Тема 10
.docxТЕМА : ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ: ЧАСТИ. ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА. ГРЫЖИ СПИННОГО МОЗГА. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. СЛАБЫЕ УЧАСТКИ ОРГАНЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА: ПОЧКИ, МОЧЕТОЧНИКИ, НАДПОЧЕЧНИКИ, НИЖНАЯ ПОЛЕВАЯ ВЕНА. БРЮШНАЯ АОРТА. ПОЯСНИЧНИГО ОТДЕЛА СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА. ПОЯСНИЧНОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ.
Поясничная область с забрюшинным пространством, полость таза и область позвоночника представляют собой достаточно трудные для изучения объекты. Они включает в себя ряд областей и соответствующий, достаточно большой набор оперативных вмешательств.
При изучении оперативных вмешательств, производимых в данных областях, возникают определенные трудности, обусловленные рядом объективных причин. К их числу следует отнести, во-первых, обширность фактического материала, который необходимо усвоить за сравнительно короткий промежуток учебного времени, во-вторых, недостаточную клиническую подготовку студентов III – IV курсов.
В этой связи возникла необходимость в создании учебного пособия, призванного выделить узловые элементы практического занятия, освободив студентов от утомляющей детализации учебного материала.
Пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии органов забрюшинного пространства и таза, а также области позвоночника. Оно составлено в соответствии с «Программой по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов» (М., 2002).
В настоящем пособии достаточно доступно и детально изложены основные моменты, касающиеся топографо-анатомических особенностей данных областей и оперативных вмешательств. Оперативные доступы и оперативные приемы описаны с учетом топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей и особенностей, присущих данным областям.
Поясничная область и забрюшинное пространство
Границами поясничной области являются: сверху – XII ребра, снизу – подвздошные гребни и крестец; латерально – задние подмышечные линии (линия Лесгафта – вертикаль, опущенная от конца XI ребра к подвздошному гребню).
Задняя срединная линия тела (по остистым отросткам) делит поясничную область на две половины. В каждой половине выделяют медиальную поясничную область (позвоночную) и латеральную.
Поясничная область соответствует задней стенке полости живота. В поясничной области выделяют три слоя мышц, расположенных в футлярах, образуемых грудопоясничной фасцией. Первый от поверхности тела мышечный слой образован двумя мышцами: широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Книзу между их краями образуется поясничный треугольник, снизу ограниченный подвздошным гребнем. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота (рис. 1, а). Треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки, а иногда – и поясничные грыжи.
В состав второго мышечного слоя входят три мышцы: мышца, выпрямляющая позвоночник (медиально), нижняя задняя зубчатая мышца (латерально вверху) и внутренняя косая мышца (внизу). Между краями этих мышц образуется поясничное пространство (ромб Лесгафта – Грюнфельда – рис. 1, b). Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него также могут выходить гнойники из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота (рис. 1, c). По ее передней поверхности под фасцией в косом направлении изнутри кнаружи и сверху вниз проходят подреберный, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а по передней поверхности большой поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.
Между задним листком внутрибрюшинной фасции, покрывающей мышцы поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено забрюшинное пространство (рис. 1, d). Сверху оно ограничено диафрагмой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатка и фасции.
На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего листка внутрибрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995]. От места стыка внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они называются соответственно: предпочечная фасция и започечная фасция (рис. 2, 3).
Рис. 1 Поясничная область. а - подкожная клетчатка и поверхностные мышцы; поясничный треугольник; b - внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца; c - поперечная мышца живота: d - клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. 1 - широчайшая мышца спины; 2 - подкожные вены; 3, 24 - наружная косая мышца живота; 4 - боковая кожная ветвь подреберного нерва: 5 - боковая кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 6 - подвздошный гребень; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поясничный треугольник; 9 - пояснично-ягодичная жировая клетчатка: 10 - дорсальная ветвь поясничной артерии; 11-верхние ветви ягодичных нервов; 12-нижняя задняя зубчатая мышца; 13-апоневроз поперечной мышцы живота; 14-сухожильный промежуток поясницы: 15-XII ребро; 16-наружная межреберная мышца: 17-межреберный сосудисто-нервный пучок; 18-широчайшая мышца спины; 19- подреберный нерв; 20 - подреберные артерия и вена; 21 - поясничные ветви подвздошно-поясничного нерва: 22 - грудопоясничная фасция: 23 - задние межреберные сосуды: 25 - межреберный нерв; 26 - поперечная мышца живота; 27-боковая абдоминальная кожная ветвь подреберного нерва; 28-общий ствол подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов; 29 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 30 - клетчатка, расположенная под грудопоясничной фасцией; 31 - подреберный сосудисто-нервный пучок; 32 -- позадипочечная фасция: 33 - забрюшинная клетчатка: 34 - поперечная фасция; 35 - квадратная мышца поясницы; 36 - поясничные артерия и вена.
Рис. 2. Топография фасций, клетчаточных пространств и брюшины области задней стенки живота; горизонтальный разрез (схема по Г.Г. Стромбергу).
1 - брюшина; 2 – медиальная нжка диафрагмы; 3 - забрюшинная клетчатка; 4 – восходящая ободочная кишка; 5 – нижняя полая вена; 6 - фасция Тольдта; 7 – поперечная фасция; 8 – поперечная мышца живота; 9 – внутренняя косая мышца живота; 10 - наружная косая мышца живота; 11 – поверхностная фасция; 12 – большая поясничная мышца и ее фасция; 13 – квадратная фасция; 14 – квадратная мышца поясницы; 15 – мышца, выпрямляющая позвоночник; 16 – широчайшая мышца спины; 17 – грудопоясничная фасция (поверхностный листок); 18 – остистый отросток; 19 - грудопоясничная фасция (глубокий листок); 20 – апоневроз поперечной мышцы живота; 21 – околопочечная клетчатка; 23 – околоободочная клетчатка; 24 - почка; 25 – предпочечная фасция; 26 - мочеточник; 27 – нисходящая ободочная кишка; 28 - аорта; 29 – левый боковой канал; 30 – левый брыжеечный синус; 31 – корень брыжейки; 32 – правый брыжеечный синус; 33 – правый боковой канал.
В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: околоободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.
Околоободочная клетчатка – первый клетчаточный слой забрюшинного пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрюшинной фасции, сзади – предпочечной фасцией. Верхняя граница клетчатки доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области слепой кишки, а слева – в области начальной части сигмовидной кишки.
Околоободочная клетчатка относительно изолированна и имеет вид узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей частей толстой кишки.
Рис. 3. Топография фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства; сагиттальный разрез (по Г. Г. Стромбергу).
1 - диафрагмальная плевра; 2 - диафрагма; 3 – диафрагмальная фасция; 4 - надпочечник; 5 - дупликатура предпочечной фасции, образующая капсулу надпочечника; 6 - почка; 7 - брюшина; 8, 10 – околопочечная клетчатка; 9 - фасция Тольдта; 11 - соединительнотканные перемычки, замыкающие почечное влагалище снизу; 12 - восходящая ободочная кишка; 13 - околоободочная клетчатка; 14 - мочеточник; 15 - околомочеточниковая клетчатка; 16 – червеобразный отросток; 17 - фасция, окружающая vasa iliaca communis; 18 – подвздошная мышца; 19 – подвздошная фасция; 20 – подвздошный гребень; 21 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 22 – забрюшинное пространство; 23 – позадипочечная фасция; 24 - фасция квадратной мышцы поясницы; 25 – квадратная мышца поясницы; 26 – поперечная мышца живота; 27 – боковая дугообразная связка диафрагмы; 28 – XII ребро; 29 – грудопоясничная фасция; 30 – XI ребро; 31 – реберная плевра.
Околопочечная клетчатка(жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком.Содержимое мешка – особый бурый жир. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели. Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клетчаточных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распространяется новокаин при паранефральной блокаде. Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрывают посредством люмботомии.
Собственно забрюшинное пространстворасположено между позадипочёчной и внутрибрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фасция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней границей собственно забрюшинного пространства. Значительный слой забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя – пограничной линии таза. Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является поясничный отдел позвоночника.
Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретроперитонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны).
Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на бедро через сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии.
При расплавлении гноем фасции поясничной мышцы (фасция в верхних частях более слабая) возможен глубокий затек на бедро в область его приводящих мышц.
Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-реберного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита.
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхней части забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника, на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков. Правая почка, как правило, расположена ниже левой (рис. 4). Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота. Вертикальный размер почки – 10–12 см, поперечный–6–8 см, толщина–3–5 см.
Рис. 4. Синтопия почек (вид спереди).
1, 13 - надпочечники; 2 - верхняя часть почки (желудочная поверхность); 3 - селезеночно-почечная связка; 4 - селезеночные сосуды; 5 - латеральный край почки (селезеночная поверхность); 6 - левый изгиб ободочной кишки; 7-восходящая ветвь левой ободочной артерии; 8 - поджелудочная железа; 9 - восходящая ветвь правой ободочной артерии; 10 - правый изгиб ободочной кишки; 11 - печеночная поверхность правой почки; 12 - двенадцатиперстная кишка.
В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, еще более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
Позади почки, за фасциальным листком, расположены поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и кнутри – поясничная мышца.
За верхней половиной, или верхним полюсом, почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (у ворот). Перечисленные части указанных органов отделены от почки предпочечной фасцией и рыхлой клетчаткой.
К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка (у наружного края), дно желудка (у верхнего полюса), хвост поджелудочной железы (у почечных ворот) и левый изгиб ободочной кишки (у наружного края нижнего полюса). Здесь же спереди от позвоночника лежат: слева – брюшная аорта, справа – нижняя полая вена.
Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I–II поясничных позвонков и идут к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят вверх верхние надпочечниковые, а вниз – мочеточниковые артерии.
У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области лоханки артерии лежат спереди. Иногда задняя ветвь проходит позади лоханки, что чрезвычайно опасно при пиелолитотомии.
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить пять относительно самостоятельных, с точки зрения кровоснабжения, зон – пять почечных сегментов, к которым проходят одноименные артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью четыре из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, верхнего переднего сегмента, нижнего переднего сегмента и нижнего сегмента.
Однако мочевыделительные и мочевыводящие пути (клубочки, канальцы и чашки) ни в коей мере не соответствуют артериальным сегментам, в связи с чем резекцию сегмента почки выполнить нельзя, кроме резекции полюсов (верхнего или нижнего).
Примерно у трети людей имеются добавочные (полюсные) артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам. При ранении или отрыве полюсная артерия может быть источником кровотечения, а ее перевязка может привести к некрозу.
Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади, то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена. Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены ана-стомозируют с венами системы воротной вены печени, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной, подвздошно-ободочной и сигмовидной венами.
Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки.
Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI–XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничной части диафрагмы (рис. 5).
Рис. 5. Надпочечник (по Р. Д. Синельникову).
1 – левая нижняя диафрагмальная артерия; 2 – средняя надпочечниковая артерия; 3 – верхние надпочечниковые артерии; 4 - надпочечник; 5 – надпочечниковая вена; 6 – нижняя надпочечниковая артерия; 7 – почечная артерия; 8 - почка; 9 - звездчатые вены; 10 – левая яичковая (яичниковая) вена; 11 – верхняя брыжеечная артерия; 12 – почечная вена; 13 – яичковая (яичниковая) артерия; 14 - правая яичковая (яичниковая) вена; 15 - нижняя полая вена; 16 - аорта; 17 – чревный ствол.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя – ветвью брюшной аорты, нижняя – первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной надпочечниковой вене. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая – в правую почечную или в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. У надпочечника имеется собственная фасция, поэтому при опущении почек надпочечник не опускается.
Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки. Длина мочеточников у мужчин составляет 30–32 см, у женщин – 27–29 см.
Различают две части мочеточника: брюшинную, расположенную забрюшинно, и тазовую, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. В мочеточнике имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2–3 мм, в связи с чем именно здесь чаще всего происходит задержка выходящих из лоханки мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5–1 см.
Мочеточники лежат непосредственно за брюшиной сзади частично на подвздошной мышце и в нижнем отделе поясничной области пересекают сосуды яичка (яичника), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне пограничной линии таза мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с бедренно-половым нервом; этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область и наружние половые органы.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечная и яичковая (яичниковая) артерии.
Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшная часть мочеточников иннервируется от почечного сплетения, тазовый – от подчревного сплетения.
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на предпозвоночной фасции, слева от средней линии позвоночника. На уровне IV – V поясничных позвонков она делится на две общие подвздошные артерии. Длина ее в среднем равна 13–14 см. Слева от аорты находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа – нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной части аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы.
Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.
Пристеночные (париетальные) ветви:
1) правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
2) поясничные артерии, парные (их четыре), отходят от задней поверхности аорты;
3) срединная крестцовая артерия – тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, снабжает кровью подвздошно-поясничную мышцу, крестец и копчик.
Висцеральные ветви:
1) чревный ствол, делится на три ветви – левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии;
2) верхняя брыжеечная артерия;
3) средняя надпочечниковая артерия;
4) почечные артерии;
5) артерии яичка (яичника), парные, отходят от боковой поверхности брюшной аорты несколько ниже почечной артерии; идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные повздошные артерии; у мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин – через связку, подвешивающую яичник, к яичникам и маточным трубам;
6) нижняя брыжеечная артерия, отдает левую ободочную артерию, сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию.
Аорта делится на общие подвздошные артерии, их длина составляет 5–7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия направляется по стенке малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро, где называется уже бедренной артерией. Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце, нижнюю надчревную артерию, верхнюю надчревную артерию и глубокую артерию, огибающую подвздошную кость.
Внутренняя подвздошная артерия опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.
Нижняя полая вена начинаетсязабрюшинно на уровне IV–V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она поднимается вверх, располагаясь спереди позвоночника.
В нижнюю полую вену впадают следующие париетальные и висцеральные вены.
Париетальные (пристеночные) вены:
1) поясничные вены, по четыре с каждой стороны;
2) нижняя диафрагмальная вена, парная. Висцеральные вены:
1) яичковая (яичниковая) вена, парная; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая – в почечную вену;
2) почечные вены;
3) надпочечниковые вены, парные; левая впадает в левую почечную вену, правая – непосредственно в нижнюю полую вену;
4) печеночные вены (4 – 6), впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени на протяжении заднего края печени.
Непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева) поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, и проникают через диафрагму в грудную полость.
Лимфатическая система забрюшинного пространства. Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль брюшной аорты, нижней полой вены и их крупных ветвей (рис. 258). Эфферентные сосуды образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы. Последние преимущественно на уровне II поясничного позвонка, объединяясь, образуют грудной проток.
Расширение нижней части грудного протока (на уровне правой ножки диафрагмы) называется цистерной грудного протока, встречается у 52% взрослых (своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку).
Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами.
Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное. Оно располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты по бокам от чревного ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты почечных артерий.
Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, имеющее одноименный узел. Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения формируют верхнее подчревное сплетение, или предкрестцовый нерв. Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого и левого нижних подчревных сплетений.
Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза имеются афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.
ТАЗ
Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки и мочеполовых органов. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры и большие вертелы бедренных костей. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.
В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Таз разделяют на большой и малый. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 6).
Рис. 6. Этажи полости таза.
I - брюшинный отдел таза; II - подбрюшинный отдел таза; III - подкожный отдел таза. 1 - брюшина; 2 - матка; 3 - мышца, поднимающая задний проход; 4 - влагалище.
Брюшинный отдел. В мужском тазе брюшина с передней стенки живота переходит на стенку мочевого пузыря, образуя ближе к лобковому симфизу поперечную пузырную складку, которая перемещается с пузырем. Эту особенность используют при пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. Дно прямокишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно-промежностным апоневрозом и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости.