Лекция / пиелонефррит у детей 2020
.pdf
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БАКТЕРИУРИИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
Значимая бактериурия –
•бактериурия свыше 100 тыс. микробных тел в 1мл мочи, полученной при естественном мочеиспускании из «средней» струи или катетером
•Любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря
•Для детей 1 года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании – 50 тыс.микробных тел в 1 мл мочи E. coli, 10 тыс. микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae
Бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия –
значимая бактериурия без клинических симптомов 21 воспалительного процесса
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
В период максимальной активности
Диагностические процедуры |
Кратность |
|
|
Проба Зимницкого, проба Реберга |
1 раз мес. |
|
|
Контроль диуреза |
Ежедневно |
|
|
Ритм и объём спонтанных |
Ежедневно |
мочеиспусканий |
|
|
|
Измерение АД |
Ежедневно |
|
|
УЗИ органов мочевой системы |
1 раз |
|
|
Микционная цистография |
Не проводят |
|
|
Экскреторная урография |
Не проводят |
|
|
22
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
(дополнительные методы исследования)
Диагностические процедуры |
Показания, кратность |
|
|
|
|
Микционная цистография в стадию |
Детям до 2-х лет после |
|
ремиссии для выявления ПМР |
фебрильного эпизода ИМВП и |
|
|
изменениях при УЗИ; |
|
|
рецидивирующее течение |
|
|
ИМВП |
|
|
|
|
Статическая нефросцинтиграфия с ДМСК |
Через 6 месяцев после острого |
|
для выявления очагов нефросклероза |
эпизода, кратность 1 раз в 1-1,5 |
|
|
года |
|
|
|
|
Динамическая нефросцинтиграфия с |
У детей, контролирующих процесс |
|
микционной пробой с Технемагом для |
мочеиспускания |
|
выявления ПМР низкой степени |
|
|
|
|
|
Экскреторная урография |
Для выявления обструкции, |
|
|
аномалий развития, после |
|
|
исключения ПМР! |
|
|
|
|
Магнитно-резонансная урография |
Для выявления обструкции, |
|
|
аномалий развития, после |
23 |
|
исключения ПМР! |
|
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
•Цистит
•Уретрит
•Вульвовагинит
•Баланопостит
•Гломерулонефрит
•Интерстициальный нефрит
•Туберкулез почек и мочевыводящих путей
•«Острый живот» (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация язвы ДК)
•Острая пневмония
•Острые респираторные и кишечные инфекции
24
Дифдиагноз острого цистита и пиелонефрита
Симптом |
Цистит |
Пиелонефрит |
|
|
|
Повышение t более 38º |
Не характерно |
Характерно |
|
|
|
Интоксикация |
Редко (у детей раннего |
Характерно |
|
возраста) |
|
|
|
|
Дизурия |
Характерно |
Не характерно |
|
|
|
Боли в животе/пояснице |
Не характерно |
Характерно |
|
|
|
Лейкоцитоз |
Не характерно |
Характерно |
|
|
|
СОЭ |
Не изменена |
Увеличена |
|
|
|
Протеинурия |
Нет |
Небольшая |
|
|
|
Гематурия |
40-50% |
20-30% |
|
|
|
Лекоцитурия |
Характерно |
Характерно |
|
|
|
Концентрационная |
Сохранена |
Снижена |
функция почек |
|
|
|
|
|
Увеличение размеров |
Нет |
Может быть |
почек (УЗИ) |
|
|
|
|
|
Утолщение стенки |
Может быть |
Нет |
мочевого пузыря |
|
25 |
(УЗИ) |
|
|
|
|
|
Лечение пиелонефрита
26
ПИЕЛОНЕФРИТ, активная фаза
Эрадикация
бактерий
Купирование
симптомов
Коррекция
нарушений
уродинамики
Предупреждение
рецидивов
Антиоксидантная
и
Иммуномодулирующая
терапия 27
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В АКТИВНОЙ ФАЗЕ
•Режим – постельный, полупостельный + принудительные мочеиспускания (каждые 2-3 часа) и «двойное мочеиспускание» перед сном + ежедневные гигиенические мероприятия
•Диетотерапия – полноценная физиологическая диета, с исключением острых, экстрактивных блюд (5 стол) + повышенный водный режим (обильное питьё)
•Этиотропная терапия – антибиотикотерапия;
нормализация уродинамики; коррекция метаболических нарушений
28
ЭМПИРИЧЕСКАЯ (СТАРТОВАЯ) АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Пиелонефрит, активная |
"Защищенные" пенициллины (аугментин, |
фаза |
амоксиклав) – 90-120 мг/кг/сут, в 3 приема, в/в |
(парентеральное введение |
Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, |
препаратов - внутривенно, |
цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, |
внутримышечно в течение 3- |
цефепим) – 50-75 мг/кг/сут, в 2-3 приема. в/в, в/м |
7 дней с переходом на |
Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, |
"ступенчатую" терапию*) |
цефамандол, цефаклор) – 50-100 мг/кг,сут, в 3-4 |
|
приема, в/в, в/м |
|
Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, |
|
амикацин) – в условиях стационара |
Пиелонефрит, фаза |
"Защищенные " пенициллины(аугментин, |
стихания активности |
амоксиклав) – 40 мг/кг/сут, в 3 приема |
(преимущественно |
Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим |
пероральный путь введения) |
аксетил (зиннат) – 25-50 мг/кг/сут, в 2 приема |
|
цефаклор) – 20-40 мг/кг/сут, в 3 приема |
|
Цефалоспорины 3 поколения (цефиксим, 30 |
|
цефтибутен) – 8-9 мг/кг/сут, в 1-2 приема |
|
|
ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
•Тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
•Тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями
•Полирезистентность микроорганизмов к антибиотикам
•Подозрение на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)
Длительность терапии и способ введения препарата определяются тяжестью состояния, возрастом больного и скоростью
наступления терапевтического эффекта
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
•Нормализация температуры тела через 24-48 часов
•Исчезновение бактериурии через 24-48 часов
•Нормализация лабораторных показателей к 5-7-10 дню
31