ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 8 / ПВБ Весна 6

систолическая дисфункция миокарда, на верхушке сердца можно выслушать

патологически усиленный 3 тон (протодиастолический ритм галопа).

Дополнительные методы исследования

1.Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным информативным методом исследования при ИБС. Необходимо отметить, что примерно у 1/2 больных,

страдающих стенокардией напряжения, на ЭКГ, зарегистрированной в покое, вне приступа, коронарные знаки не выявляются. На ЭКГ вне приступа стенокардии можно выявить следующие неспецифические изменения:

▪признаки гипертрофии ЛЖ

▪признаки рубцовых изменений миокарда, указывающих на перенесенный в прошлом ИМ

▪различные нарушения ритма и проводимости

▪изменения зубца Т и сегмента S-T

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения зубца Т (инверсия, сглаженность,

изоэлектричный, двухфазный или высокий, равнобедренный зубец Т) изменения положения сегмента S-T (снижение по отношению к изоэлектрической линии), Эти изменения, зарегистрированные на ЭКГ во время приступа непродолжительны, и

исчезают через 5-10 мин после купирования приступа боли.

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R, что соответствует его размерам в отведениях от конечностей 2,5 - 6 мм. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

Рис.4. Форма зубца T при ишемии. Цитирование по В. Орлову, 1984г.…………..

1.Зубец T может быть нормальным;

2.Отрицательный симметричный зубец T

3.Высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);

4.Двухфазный зубец T (- +);

5.Двухфазный зубец T (+ -);

6.Сниженный зубец T;

7.Сглаженный (изоэлектрический) зубец T;

8.Слабо отрицательный зубец T.

Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии) в зависимости от

локализации очага ишемии и положения электрода.

Ишемия у эндокарда передней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия под электродом) - высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.

Ишемия у эпикарда передней стенки левого желудочка (субэпикардиальная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.

Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.

Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (электрод расположен на периферии зоны трансмуральной ишемии) - двухфазный зубец T, или сниженный сглаженный зубец T.

Ишемия у эндокарда задней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия на стенке, противоположной электроду) - сниженный сглаженный зубец T.

Схема 2. Цитирование по В.Н.Орлову, 1984г.

Ниже приводим пример ишемии миокарда с ИБС на ЭКГ (рис.5) и

зарегистрированной ишемией миокарда во время тяжелого приступа стенокардии у

больного с ИБС (рис. 6.)

Рис. 5. ЭКГ больного ИБС с приступами стенокардии. Ишемия миокарда

переднебоковой стенки левого желудочка.

Рис. 6. Справа признаки ишемии миокарда боковой стенки и обл. верхушки ЛЖ

(смещение сегмента S-T ниже изолинии с отрицательным зубцом Т)

С целью выявления скрытой коронарной недостаточности, когда не удается зарегистрировать ишемические изменения на ЭКГ, снятой в покое, применяются пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В условиях ограниченного коронарного кровообращения у больных ИБС физическая нагрузка приводит к повышенной потребности миокарда в О2 и ишемии, приводящей к появлению ишемических изменений на ЭКГ. Положительной пробой считается: горизонтальное, косонисходящее сегмента S-T

или косовосходящее снижение сегмента S-T на 1мм и более от исходного уровня или реже, подъем сегмента S-T над изолинией (рис. 7-8). В некоторых случаях, когда больные в силу разных причин выполнить физическую нагрузку не могут, проводится проба с добутамином, который обладает выраженным В-адреностимулирующим действием,

приводящим при ИБС к возникновению преходящей ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС без изменений на ЭКГ в покое

Боли в области сердца

Нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ

ЭКГ – стрипы больных ИБС, полученные при СМ ЭКГ

Рис.7. Депрессия сегмента S-T (указано стрелкой)

Рис. 8. Тредмил-тест. Эпизоды элевации сегмента ST на третьем регистрационном канале ВЭМ у

мужчины 44 лет в разное время суток. Собственное наблюдение.

2.Эхокардиография (ЭхоКГ в настоящее время широко используется у больных ИБС,

которая позволяет получить важную информацию о морфологических и

функциональных изменения в сердце. Применение ЭхоКГ дает возможность

установить:

▪нарушения локальной сократимости ЛЖ

▪жизнеспособность ишемизированного миокарда

▪постинфарктный кардиосклероз и аневризму ЛЖ

▪наличие внутрисердечного тромба

▪наличие систолической и диастолической дисфункции миокарда

▪признаки застоя в венах большого круга кровообращения

▪признаки легочной артериальной гипертензии

▪гипертрофию и дилатацию желудочков

▪изменения клапанов и дисфункцию клапанного аппарата

▪нарушение характера кровотока в крупных коронарных артериях с применением

современных методик

3.Коронароангиография (КАГ) – метод рентгенологического исследования коронарных артерий с помощью заполнения их контрастным веществом. КАГ позволяет определить локализацию, степень, протяженность атеросклеротического поражения КА, состояние коллатерального кровообращения, выявить аномалии строения КА. Результаты КАГ влияют на выбор инвазивного хирургического пособия. В настоящее время КАГ является общепринятым «золотым стандартом», с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения.

Именно данные КАГ позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и

оценить необходимость инвазивных вмешательств.

Основные показания для КАГ:

1.Стабильная стенокардия 3-4 ФК, значительно ограничивающая физическую нагрузку

2.Наличие в семейном анамнезе внезапной коронарной смерти или эпизода серьезного (жизнеопасного) нарушения желудочкового ритма

3.Сочетание стабильной стенокардии и признаков сердечной недостаточности.

КАГ пациента с ИБС (отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Рост ГМУ Рис. 9.)

Рис.9.

Особые формы стенокардии: спонтанная (вазоспастическая) и

микроваскулярная (синдром Х)

1). Спонтанная, вазоспастическая стенокардия Принцметала (1959 г). является особой формой стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов. Приступ боли возникает в покое, чаще рано утром, ночью, во время сна. Такая стенокардия более продолжительная, чем приступ стенокардии напряжения, иногда длится более 30 минут. На ЭКГ во время приступа стенокардии регистрируется преходящий подъем сегмента S - Т. Причиной стенокардии Принцметала

является первичное нарушение коронарного кровотока вследствие спазма крупной коронарной артерии, приводящего к ее динамической окклюзии на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции. Выделяют два клинических варианта стенокардии Принцметала. Первый вариант протекает на фоне фиксированного сужения атеросклеротической бляшкой артерии. В этом случае имеются приступы боли комбинированного характера: сочетание приступов стенокардии напряжения в дневное время и приступов стенокардии, возникающих спонтанно ночью. Второй вариант протекает без выраженного атеросклероза коронарных артерий и характеризуется только приступами спонтанной вазоспастической стенокардии, появляющихся ночью.

2). Синдром Х стенокардии используется для обозначения ИБС у больных с нормальными коронарными артериями (по данным коронарографии). Встречается в 10-15%

случаев. Чаще наблюдается у женщин в предменопаузальном и климактерическом периоде. У части больных с синдромом Х отмечается классическая стенокардия напряжения, у другой части атипичный болевой синдром по типу НЦД. Особенностью данной стенокардии является частое сочетание с патологией пищевода. Предполагаемая причина синдрома Х – спазм мелких коронарных артерий на фоне сужения просвета преартериол в результате гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии –

«микроваскулярная» стенокардия. Возникновение этой стенокардии связывают с эндотелиальной дисфункцией, которая способствует развитию вазоконстрикции,

повышению агрегации тромбоцитов и ухудшению реологических свойств крови.

Острый коронарный синдром (ОКС)

Термин ОКС – объединенное понятие развития острой коронарной недостаточности (КН), которое включает: нестабильную стенокардию (НС), развитие ОИМ без зубца Q , развитие ОИМ с зубцом Q на протяжении первых часов (суток) и является необходимостью определения лечебной тактики до выставления окончательного диагноза.

Основой объединения острых вариантов КН в процессе их развития является единый патофизиологический процесс – тромбоз различной степени выраженности в области повреждения атеросклеротической бляшки. ИБС в большинстве случаев протекает с периодами обострения. В этот период развивается тромбогенная фаза атеросклеротической бляшки, которая характеризуется развитием осложненной атеросклеротической бляшки, разрывом ее фиброзной оболочки и образованием на месте повреждения пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба.

2 степень – повреждение, при которой наблюдается подъем или депрессия сегмента S-T

относительно изолинии больше 1 мм. Подъем сегмента S-T над изолинией свидетельствует о субэпикардиальном повреждении, снижение - о субэндокардиальном (рис.13).

3 степень – некроз, при котором в острой стадии наблюдается патологический зубец Q

(зубец Q больше ¼ R и продолжительнее 0,03сек) и подъем сегмента S-T над изолинией

(рис. 18.).

1. ЭКГ при НС: выявляет у большинства больных отрицательную динамику ЭКГ,

сохраняющихся в течение нескольких дней. Выделяют два варианта изменений ЭКГ при НС:

1). отрицательный глубокий "коронарный", сглаженный, изоэлектричный, двухфазный или высокий остроконечный зубец Т. Эти изменения зубца Т свидетельствуют об острой ишемии субэндокардиальных отделов миокарда (рис.11).

2). депрессия сегмента S -T относительно изоэлектрической линии больше 1 мм, которая указывает на развитие острой ишемии с повреждением субэндокардиальных отделов миокарда. При этом варианте изменений ЭКГ чаще развивается мелкоочаговый ИМ без зубца Q (рис. 12-13).

Рис. 11. ЭКГ при ОКС. Глубокий, отрицательный зубец Т при остро возникшей ишемии,

особенно выраженный в грудных отведения. Собственное наблюдение.