3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Рекомендации по профилактике инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Cреди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации.

3.1.1.1. Основные положения по профилактике инсульта и системных

тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) [27, 51–54, 75].

ЕОК — IA (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Шкала CHA2DS2-VASc представлена в таблице П1 приложения Г2.

Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии

рекомендовано оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения [27, 39, 54–58, 75].

ЕОК — IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько

на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов.

клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта,

предпочтительный режим дозирования). Таблица, перечисляющая модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений, представлена в таблице П3

приложения Г2.

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2- VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 [22, 40–42, 59–61, 76-77].

ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)

Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc =1, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента [52, 62–66].

ЕОК — IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Основное преимущество пероральных антикоагулянтов, по данным рандомизированных клинических исследований, показано, в первую очередь, у

пациентов с высоким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и CHA2DS2-VASc ≥3 у женщин). Истинная частота инсульта и системных эмболий у пациентов мужского пола, имеющих 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc, значительно варьирует и составляет от 0,5 до 2,8% в год, что, наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений, необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов.

Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано женщинам с CHA2DS2-VASc =2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента [52, 62–66].

ЕОК — IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Основное преимущество пероральных антикоагулянтов, по данным рандомизированных клинических исследований, продемонстрировано в первую очередь у пациентов с высоким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и CHA2DS2-VASc ≥3 у женщин). Истинная частота инсульта и системных эмболий пациентов женского пола, имеющих 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, значительно варьируется и составляет от 0,5 до 2,8% в год, что наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов.

23

В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать [67–73, 78-79].

ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)

Комментарии: Во время подбора индивидуальной дозы варфарина** необходимо контролировать значение МНО каждые 3–4 дня до получения двух последовательных близких значений МНО в пределах целевого диапазона. Это позволяет говорить о достижении терапевтического диапазона антикоагуляции.

В дальнейшем контроль МНО необходимо осуществлять 1 раз в 4–6 недель.

В случае развития чрезмерной гипокоагуляции, изменения дозы варфарина** или назначения сопутствующей терапии, способной повлиять на уровень МНО, его значение необходимо определить через 4–5 дней для подтверждения пребывания МНО в терапевтическом диапазоне. Алгоритм подбора терапевтической дозы варфарина** приведен в таблице П4 приложения Г2 [74].

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0–3,0 у всех

(в том числе у пожилых) пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥65%. Принятые ранее значения МНО

1,6–2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0.

К более низким значениям МНО в пределах целевого диапазона (2,0–2,5) следует

стремиться при приеме варфарина** в комбинации с ацетилсалициловой

кислотой*** или клопидогрелом**) или при возобновлении терапии после кровотечения.

Комментарии: Алгоритмы смены оральных антикоагулянтов представлены в таблице П1 приложения Б [75].

Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана**, или дабигатрана этексилата**,

или ривароксабана** (при отсутствии противопоказаний к их назначению) [40–42, 80–83].

ЕОК — IA (УУР–А, УДД 1)

Комментарии: Препараты, называемые ранее «новые пероральные антикоагулянты» (дабигатрана этексилат**, ривароксабан** и апиксабан**) —

известны на протяжении более 5 лет, поэтому присутствие в названии прилагательного «новые» стало не вполне актуальным, хотя этот термин прижился и понятен врачам. Более оправданным названием данной группы

24

препаратов представляется аббревиатура ПОАК (прямые пероральные антикоагулянты), отражающая непосредственный механизм действия данных лекарственных средств, а именно прямое ингибирование Ха фактора для апиксабана** и ривароксабана** и прямое ингибирование тромбина для дабигатрана этексилата**.

Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан** по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат ** по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан** 20 мг 1

раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний) [40-42, 82, 84].

ЕОК — нет (УУР А, УДД 1)

Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными

показаниями:

1)дабигатрана этексилат ** 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет,

сопутствующего приема верапамила**, повышенного риска геморрагических

осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений,

сопутствующем приеме амиодарона** или хинидина;

2)ривоксабан** 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин;

3)апиксабан** 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина

15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих

признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови

≥133 мкмоль/л.

Комментарий: Принятие решения о необходимости антикоагулянтной терапии и выборе антикоагулянта у больных с ХБП и клиренсом креатинина <15 мл/мин, или находящихся на программном гемодиализе, должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов с учетом всех особенностей пациента. В последнее время появились результаты небольших исследований,

свидетельствующих о сопоставимой с варфарином безопасности использования апиксабана у пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин или находящихся на программном гемодиализе.

Если на фоне терапии варфарином** значения МНО часто находятся за пределами целевого диапазона (время в терапевтическом диапазоне ≤70%),

рекомендовано назначение ПОАК (если нет противопоказаний) [40–42, 61, 73, 79, 8586].

ЕОК — IIaA (УУР А, УДД 1)

25