Пороки сердца, таблица

Признаки

Митральный стеноз

Митральная недостаточность

Аортальный стеноз

Аортальная недостаточность

Стеноз трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана

Осмотр

“Митральный” румянец, сердечный горб (если порок с детства), у больных прекардиальная диффузная пульсация.

Приподнимающий разлитой ВТ слева от СКЛ.

Приподнимающий ВТ, выраженная волна наполнения предсердий.

Энергичная пульсация слева от СКЛ и ниже V МРП. Видимая пульсация сонных артерий.

Волны пульсации яремных вен при сохранении синусового ритма

Пульсация яремных вен (положительный венный пульс).

Пальпация

“Хлопающие” ощущения при пальпации ВТ. Медиодиастолическое или пресистолическое дрожание на верхушке. Малый пульс.

ВТ разлитой, усиленный, систолическое дрожание в области ВТ (на верхушке).)

Усиленный, ВТ слева и несколько ниже срединно-ключичной линии. Систолическое дрожание над областью аорты, грудины или каротид.

ВТ усиленный, разлитой и распространяется влево и вниз. Выраженная каротидная пульсация. Быстрый подъем и спадание амплитуды пульса.

Медиодиастолическое дрожание в области между левым нижним краем грудины и ВТ. Пресистолическая пульсация печени (при сохранении синусового ритма).

Пульсация правого желудочка. Иногда – систолическое дрожание у левого нижнего края грудины. Систолическая пульсация печени.

Тоны сердца, ритм и АД

Громкий, хлопающий М1. Щелчок открытия митрального клапана следует за S2 по левому краю грудины или на верхушке. Часто – фибрилляция предсердий. Ад нормальное.

М1 нормальный или тонет в шуме. Выражен третий тон сердца. Характерна фибрилляция предсердий. АД нормальное.

А2 нормальный, приглушенный или отсутствует. Парадоксальное расщепление S2, если слышен А2. Выражен S4. АД нормальное (или диастолическое повышено).

S1 нормальный или уменьшен, А2 громкий. Высокое пульсовое давление с низким уровнем диастолического (менее 60 мм рт.ст.).

S1 часто громкий (усилен).

Часто фибрилляция (мерцание) предсердий.

Шумы: локализация (место наилучшего выслушивания) и проведение

Шум выслушивается вблизи или непосредственно на верхушке. При наличии тяжелой легочной гипертензии (и недостаточности клапана легочной артерии возможен диастолический шум Грехема-Стилла в нижней части грудины.

Шум наиболее громкий на верхушке; иррадиирует в левую подмышечную область и под левую лопатку. При последующей дисфункции папиллярных мышц может проводиться на основание сердца.

Оптимально выслушивается шум порока во втором МРП справа, парастернально или на верхушке; проводится на сонные артерии, иногда – в верхнюю часть межлопаточной области.

Максимальная интенсивность – с третьего по четвертый МРП слева от грудины. Слышен над область. Аорты и верхушкой.

Максимальная интенсивность – с третьего по пятый МРП слева по левому краю грудины до верхушки.

Как при стенозе трехстворчатого клапана.

Временные характеристики шумов

Шум начинается с тона (щелчка) открытия митрального клапана (“медиодиастолический”) с пресистолическим усилением (если сохранен синусовый ритм). Шум Грехема-Стилла начинается сразу после Р2 (ранний диастолический).

Пансистолический, начинается от М1 и заканчивается перед А2. Может выслушиваться в конце систолы при дисфункции папиллярных мышц.

Медиосистолический: начинается после М1, заканчивается перед А2, достигая максимума интенсивности в середине систолы.

Начинается сразу после А2 и заканчивается перед первым тоном.

Как при митральном стенозе.

Как при митральном стенозе.

Характер шума

Низкотональный, грубый и громкий пресистолический шум, нарастает и сливается с громким М1 – “крещендо”. Дующий, высокотональный шум Грехема- Стилла.

Дующий, высокотональный шум регургитации, иногда грубый или музыкальный

Грубый, жесткий.

Дующий, часто слабый/тихий.

Как при митральном стенозе.

Дующий, грубый или музыкальный.

Условия наилучшего выслушивания

После физической нагрузки. При пролапсе акустическая картина более яркая в положении стоя.

В покое, наклонившись вперед, при задержке дыхания на высоте выдоха.

В покое наклонившись вперед, при задержке дыхания на высоте выдоха.

При наклоне вперед и задержке дыхания на выдохе.

Шум становится громче во время и на высоте вдоха в положении лежа.

Шум становится громче на вдохе.

X-ray

Неизмененная левая граница сердца. Увеличение левое предсердие резко сдавливающее пищевод. Подъем главного ствола левого бронха. Увеличение правого желудочка и расширение легочной артерии при наличии легочной гипертензии.

Увеличение левого желудочка и левого предсердия.

Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Выбухание дуги восходящей аорты. Часто – кальцификация клапана.

Увеличение размеров левого желудочка варьирует от умеренных до выраженных. Выбухание дуги аорты.

Изолированное увеличение правого желудочка.

Увеличение правых отделов сердца.

ЭКГ

Широкий зубец Р в стандартных отведениях; широкая негативная фаза зубца Р в отведении V1. При наличии легочной гипертензии – острый высокий Р, отклонение ЭОС вправо и гипертрофия правого желудочка.

Отклонение ЭОС влево или признаки гипертрофии левого желудочка. Широкий высокоамплитудный или зазубренный зубец Р в стандартных отведениях; широкая негативная фаза зубца Р в V1.

Гипертрофия левого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка.

Высокий, острый зубец P; ЭОС не отклонена.

Отклонение ЭОС вправо.

ЭхоКГ M-mode

Утолщенный, неподвижный митральный клапан с движением передней и задней створок вместе. Низкий уклон раннего диастолического заполнения левых предсердия и желудочка.

Утолщение митрального клапана при ревматическом генезе патологии; пролапс митрального лапана; возможна визуализация колебаний створок и вегетаций.

Минимальная экскурсия створок аортального клапана, гипертрофия левого желудочка.

Диастолическая вибрация передней створки митрального клапана и перегородки; увеличение сократимости левых отделов.

Створки трикуспидального клапана утолщены, снижена раннего диастолического заполнения уклона/крутизны (волны) трикуспидального клапана. Обычно изменен митральный клапан.

Увеличенный правый желудочек, пролабирующие створки, обычно изменен и митральный клапан

Доплер ЭхоКГ

Увеличение градиента давления по обе стороны митрального клапана; непрямые признаки легочной гипертензии.

Обнаруживается поток регургитации в левое предсердие; непрямые признаки легочной гипертензии.

Повышенная скорость трансклапанного потока.

Обнаруживается регургитация различной степени выраженности.

Увеличение градиента давления по обе стороны трикуспидального клапана.

Определяются поток регургитации в правое предсердие и полые вены, систолическое давление в правом желудочке.

Примечание: ВТ – верхушечный толчок, СКЛ – среднеключичная линия, Р2 – второй тон над легочной артерией, А2 – второй тон над аортой, М1 – первый тон над митральным клапаном, МРП – межреберный промежуток.