Диагностика и неотложная помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок - дезорганизация гемодинамики, вследствие нарушения сократительной функции левого желудочка сердца, с предельным снижением минутного объема кровообращения.

Клиника: адинамия, заторможенность больного, бледность или серо-пепельный оттенок кожных покровов, холодный, липкий пот, акроцианоз, "мраморный рисунок" кожи, холодные конечности, спавшиеся вены; пульс нитевидный, частый; снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. (при предшествовавшей артериальной гипертензии, проявления кардиогенного шока могут наблюдаться при АД 90-100 мм рт.ст.), пульсового АД - менее 20 мм рт.ст.; снижение диуреза до 20 мл/мин и меньше; аускультативно - глухость тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление добавочного III тона или протодиастолического ритма галопа; на ЭКГ – признаки обширного (40% и более) повреждения миокарда.

В клинике различают следующие варианты кардиогенного шока: истинный кардиогенный шок, ареактивный, рефлекторный и аритмогенный.

Встречается: в остром периоде инфаркта миокарда с зубцом Q (чаще при передней локализации: передний распространенный, переднебоковой); при некоронарогенных диффузных некрозах миокарда.

Дифференциальный диагноз проводится с:

- выраженными нарушениями электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, газового состава артериальной крови;

- синдромом брадикардии-гипотонии;

- медикаментозной гипотензией;

- коллапсом;

- инфекционно-токсическим шоком;

- обезвоживанием;

- анафилактическим шоком.

Лечение:

Догоспитальный этап:

1. Купирование болевого синдрома: наркотические анальгетики: Промедол 2% - 1 мл, или Морфин 1% - 1 мл в/в медленно дробно.

2. Оксигенотерапия

3. Катетеризация центральной вены, начало в/в капельной инфузии прессорных аминов и, по возможности, тромболитической терапии (если диагностирован инфаркт миокарда); схемы введения препаратов см. ниже.

4. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД 100-400 мл Реополиглюкина в/в за 10 мин под контролем АД, частоты сердечных сокращений, дыхания, аускультативной картины в легких, ЦВД.

5. Гепарин 60 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД в/в струйно.

6. Госпитализация в БИТ кардиологического или инфарктного отделения.

Госпитальный этап:

Уложить больного с приподнятыми под углом 200 нижними конечностями.

1. Катетеризация легочной артерии, определение давления заклинивания в ее стволе. Если давление ниже 15 мм рт. ст., то состояние расценивается как гиповолемическое (наблюдается на фоне приема диуретиков, рвоты, диареи, профузного потоотделения) и требует введения Реополиглюкина.

2. Катетеризация периферической вены (если это не было сделано на догоспитальном этапе); постоянная в/в инфузия через катетер гепарина (1000 ЕД/час).

3. Мониторинг ЭКГ, АД, контроль диуреза.

4. Адекватное обезболивание (см. выше).

5. Введение прессорных аминов:

• -Дофамин 100-200 мг на 200 мл 0,9% хлорида натрия раствора, скорость введения 20-40 капель в минуту (3-5 мг/кг/мин), при отсутствии эффекта скорость введения может быть увеличена до 20-50 мг/кг/мин;

• -Добутамин (Добутрекс) 250 мг, разведенных в растворителе, на 200 мл 0,9% раствора NaCl; 3-10 мг/кг/мин (скорость можно увеличить до 20-40 мг/кг/мин);

• -если при монотерапии эффективность недостаточна, пробуют вводить оба препарата одновременно или к одному из них присоединяют инфузию норадреналина (2-8 мкг/мин).

6. Контрпульсация (внутриаортальная или наружная).

7. Ранняя коронарная баллонная ангиопластика (при противопоказаниях к тромболитической терапии наиболее показана больным с диффузной гипо- и акинезией левого желудочка).

8. Самым тяжелым больным или тем из них, состояние которых не улучшилось в течение 24-48 часов от начала контрпульсации и проведения коронарной баллонной ангиопластики, показана операция коронарного шунтирования.

Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся артериальной гипотензией, признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, дисфункцией ишемизированных органов. Основой патогенеза кардиогенного шока является снижение сердечного выброса, которое не обеспечивает адекватный кровоток в жизненно важных органах.

Критерии кардиогенного шока в настоящее время отечественные и зарубежные авторы к основным диагностическим критериям кардиогенного шока относят следующие.

1. Критическое снижение системного артериального давления.

Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (при предшествующем высоком систолическом артериальном давлении до 90 мм рт. ст.); пульсовое давление - до 20 мм. рт. ст. и ниже. Следует учитывать трудности определения пульсового давления из-за сложности аускультативной оценки диастолического давления. Важно подчеркнуть выраженность и длительность гипотонии. При предшествовавшем стойком повышении артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, а также при стенозах почечных, церебральных коронарных сосудов снижение артериального давления может сопровождаться клиникой шока (нарушение кровотока и дисфункция ишемизированных органов) и при больших значениях систолического артериального давления.

2. Олигурия (в тяжелых случаях анурия) – диурез снижается до 50 мл/ч и ниже. Наряду с фильтрационной нарушается и азотвыделительная функция почек (вплоть до азотемической комы).

3. Периферические симптомы шока: понижение температуры тела и бледность кожного покрова, потливость, синюшность, спавшиеся вены, нарушения функции центральной нервной системы (заторможенность, спутанность сознания, потеря сознания, психозы).

4. Метаболический ацидоз, вызванный гипоксией, связанной с недостаточностью кровообращения.

Различают три основных клинических варианта кардиогенного шока:

• Рефлекторный шок. Развивается как реакция на боль в виде снижения сосудистого тонуса и/или выраженной брадикардии, возникающей вследствие рефлекторного повышения тонуса вагуса. Характеризуется быстрым ответом на терапию, в первую очередь, обезболивающую; наблюдается при относительно небольших размерах инфаркта миокарда.

• Истинный кардиогенный шок. Обусловлен неспособностью левого желудочка сердца поддерживать необходимый уровень артериального давления в связи с тяжелым поражением миокарда; развивается при объеме поражения, превышающем 40-50% массы миокарда (чаще при переднебоковых и повторных инфарктах, у лиц старше 60 лет, на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета), характеризуется развернутой картиной шока, устойчивой к терапии, нередко сочетающейся с застойной левожелудочковой недостаточностью; в зависимости от выбранных критериев диагностики уровень летальности колеблется в пределах 80-100%.

• Аритмогенный шок. Развивается как результат падения минутного объема кровообращения вследствие аритмий. Выделяют тахиаритмический и брадиаритмический шоки. После купирования нарушения ритма и/или проводимости достаточно быстро восстанавливается адекватная гемодинамика.

Основная цель лечения кардиогенного шока – поддержание сердечного выброса на уровне, обеспечивающем адекватное артериальное давление, почечный кровоток и кровоток других жизненно важных органов.

Общие лечебные мероприятия – они же для оказания помощи при истинном кардиогенном шоке:

1. Положение пациента горизонтальное с приподнятым ножным концом кровати.

2. Мониторинг артериального давления и ЭКГ.

3. Центральный венозный доступ.

4. Контроль центрального венозного давления.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Контроль диуреза.

7. Оксигенотерапия – ингаляция 100% увлажненным кислородом через носовые канюли или масочным методом со скоростью 6-8 литров в минуту (целевая сатурация артериальной крови – 94-96%).

8. Базовое лечение инфаркта миокарда (купирование болевого синдрома, восстановление коронарного кровотока и др.), лечение сопутствующих заболеваний.

9. Инотропная поддержка. Инотропные средства (добутамин, допамин, норадреналин). Допамин 4% 5 мл (200 мг) в ампуле. Представляет собой симпатомиметический амин, который в организме является предшественником норадреналина. Растворяют 200 мг препарата в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl, при этом 1 мл полученной смеси содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля - 25 мкг допамина. 1 мл раствора содержит 20 капель. Начальная доза составляет 1-5 мкг/кг/минуту с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта или максимальной дозы.

• При скорости инфузии 2,5-5 мкг/кг/минуту допамин оказывает положительное действие на β1-адренорецепторы, стимулируя сократительную способность миокарда и дофаминовые рецепторы в почках, что увеличивает почечный кровоток.

• При скорости инфузии 6-10 мкг/кг/минуту проявляется стимулирующее действие препарата на β2 адренорецепторы, что приводит к расширению периферических артерий (снижению постнагрузки) и дальнейшему нарастанию сердечного выброса. При данной дозировке происходит заметное увеличение сердечного выброса (без какого-либо увеличения артериального давления и частоты сердечных сокращений) и нормализация почечного кровотока.

• При скорости инфузии свыше 10 мкг/кг/минуту начинает проявляться вазопрессорное действие препарата.

• При скорости введения свыше 20 мкг/кг/минуту превалируют альфа-стимулирующие эффекты, нарастает частота сердечных сокращений и постнагрузка, а сердечный выброс снижается. Подбор необходимого количества препарата осуществляется индивидуально. Инфузию производят непрерывно в течение от нескольких часов до 3-4 суток. Среднесуточная доза обычно 400 мг (у пациента массой 70 кг).

10. Коррекция метаболического ацидоза. Осуществляется введением 150-200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей кислотно-основного равновесия из расчета 1 ммоль (2 мл) на кг массы тела. Необходимо помнить, что избыточное введение гидрокарбоната натрия может привести к метаболическому алкалозу с последующим ухудшением транспорта кислорода и нарушением ритма вплоть до асистолии.

11. Использование глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) в комплексной фармакотерапии кардиогенного шока является спорным. Благоприятное действие кортикостероидов обусловлено уменьшением влияния катехоламинов на гладкую мускулатуру сосудов, периферической вазодилатацией, снижением общего сосудистого сопротивления, улучшением состояния микроциркуляции, стабилизацией лизосомальных капиллярных мембран. Однако есть данные, что глюкокортикостероиды могут способствовать разрыву миокарда. Преднизолон назначается внутривенно струйно в дозе 90-150 мг. Немедикаментозное лечение кардиогенного шока Механическая поддержка кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, искусственное кровообращение и искусственные желудочки).

При аритмогенном кардиогенном шоке лечебные мероприятия начинают с электроимпульсной терапии (кардиоверсии – при тахиаритмическом шоке и кардиостимуляции – при брадиаритмическом шоке).