На проверку укладки трубопровода в створе перехода через водную преграду

от " " ___________ 19___ г.

Составлен представителями: субподрядчика-исполнителя ПТР __________________________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ____________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

СРН УПТР _______________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика _______________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________________

в том, что проведенными контрольными линейными, угловыми измерениями и промерами уложенного подводного трубопровода _____________________ нитки перехода через __________________________________________________________________________________

(наименование водной преграды)

на участие от км/ПК ___________ до км/ПК ___________ общей протяженностью __________________________ м установлено, что укладка произведена согласно проекту по чертежу № __________________________ и имеющихся согласований __________________________________________________________________________________

(указать существо согласований, дату, лицо,

__________________________________________________________________________________

организацию)

__________________________________________________________________________________

в полном соответствии с действующими нормами и правилами __________________________________________________________________________________

(указать шифр и полное название норм, правил)

и принята.

Ведомость отметок трубопровода, уложенного в створе перехода, прилагается.

Представитель субподрядчика-

исполнителя ПТР __________________ ______________ ___________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель __________________ ______________ __________

генподрядчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель __________________ ______________ ___________

СРН УПТР (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель технадзора __________________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Приложение

к форме № 2.29

ВЕДОМОСТЬ

отметок заложения трубопровода диаметром ________________ мм

по _____________ нитке перехода через _________________________

от км/ПК ____________________________________________________

(начало промеров)

до км/ПК ____________________________________________________

(конец промеров)

Отметки горизонта воды, м:

а) на начало промеров ________________

б) на конец промеров _________________

Дата промеров ________________________

№ п/п	Номера пикетов и плюсовых точек участка	Расстояние между точками промеров, м	Фактическая глубина заложения трубы в траншею (по верхней образующей трубы), м	Отметка верхней образующей трубы, м	Проектные отметки по верхней образующей трубы, м	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Представитель субподрядчика- _____________________ ______________ ___________

исполнителя ПТР (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель _____________________ ______________ __________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель СРН УПТР, ______________________ ______________ ___________

производящий промеры (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Министерство _____________________	Форма № 2.30
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СУПТР ___________________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №