Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Новая папка / 777 / Документация / ВСН 012-88 часть 2.doc
Скачиваний:
14
Добавлен:
22.02.2023
Размер:
346.11 Кб
Скачать

На скрытые работы при прокладке кабеля

от " " __________ 19___ г.

Составлен представителями: монтажной организации ______________

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

эксплуатирующей организации ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

_________________, заказчика _______________________________________

инициалы) (должность, организация, фамилия,

_________________ в том, что укладка кабеля, предназначенного для

инициалы)

_______________________________________________________, выполнена в соответствии с проектом по чертежам №№ ________________, разработанным __________________________________________________________________

(наименование проектной организации)

" " _____________ 19___ г., все соединения к _____________________

(трубопроводу,

______________________ выполнены способом ____________________________

анодному заземлению)

и заизолированы ___________________________________________________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

" " _____________ 19___ г.

Характеристика кабеля

№ п/п

Марка

Сечение, мм2

Длина, м

Глубина, укладки, м

Примечание

1

2

3

4

5

6

Заключение по результатам проверки: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема прокладки кабеля и чертежи узлов подключения.

Представитель ____________________ ___________ ____________

монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ____________________ ___________ ____________

эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ____________________ ___________ ____________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Министерство _____________________

Форма № 2.36

Объединение, трест _______________

Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________

Миннефтегазстрой

Управление _____________________

Строительство ___________________

Участок __________________________

_________________________________

Объект __________________________

АКТ №