Журнал поэтапной приемки подводного перехода под укладку

№

Плеть

Изоляционные работы

Футеровочные работы

Балластировочные работы

Примечания

п/п

№, протяженность

Тип изоляционного материала.

Дата проведения работ

Проконтролировано

Повреждений изоляции на участке не

Дата проведения

Работы выполнены и приняты.

Тип утяжелителей

Шаг балласта. Общая

Работы выполнены и приняты.

Наличие согласований на замену

плети, м

Конструкция покрытия

Метод контроля

Результат контроля

обнаружено. Подписи: производитель работ и представитель заказчика, дата

работ

Подписи: производитель работ и представитель заказчика, дата

масса

Подписи: производитель работ и представитель заказчика, дата

(указать замену, документ, его №, дату). Подтверждаю: подпись представителя заказчика

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Министерство _____________________	Форма № 2.28
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СУПТР ___________________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

Разрешение № на укладку трубопровода через водную преграду протаскиванием на км/пк _______________________

от " " ___________ 19___ г.

Разрешается произвести протаскивание __________________ нитки перехода через __________________________________________________________________________________

(наименование водной преграды)

от км/ПК _________________ до км/ПК _________________ общей протяженностью ______________ м, зафутерованного и забалластированного согласно проекту по чертежу № __________.

Повреждений изоляции не обнаружено. Сварочно-монтажные, изоляционные, земляные работы по разработке траншеи выполнены в полном объеме и в соответствии с проектом, действующими нормами и правилами, проконтролированы, о чем сделаны соответствующие записи в журналах работ и поэтапной приемки, и приняты.

Ведомость промеров на момент подписания разрешения прилагается. Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме.

Представитель ______________________ ______________ ___________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель СРН УПТР ______________________ ______________ ___________

(должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Приложение I к формам

№ 2.28 и № 3.7

ВЕДОМОСТЬ

проектных и фактических отметок дна траншеи

по оси_______________________________________

нитки перехода через _________________________

трубопроводы _______________________________

от км/ПК ____________________________________

(начало промеров)

до км/ПК ____________________________________

(конец промеров)

Отметки горизонта воды, м:

а) на начало промеров ___________________________

б) на конец промеров ____________________________

Дата промеров ________________________________________

№ п/п	ПК	Расстояние до предыдущей промерной точки, м	Глубина воды до проектных черных отметок по оси нитки перехода, м	Проектные отметки дна траншеи по чертежу №_______, м	Фактические отметки дна траншеи, м	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Представитель ______________________ ______________ ___________

субподрядчика- (должность, организация, (подпись) (дата)

исполнитель ПТР фамилия, инициалы)

Представитель ______________________ ______________ ___________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель СРН УПТР ______________________ _____________ ____________

(должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Министерство _____________________	Форма № 2.29
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СУПТР ___________________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №