ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / пищевод

К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ,содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция довольно быстро

нарастает, особенно на первом году жизни, после введения прикорма, причем при искусственном вскармливании функциональное созревание поджелудочной железы опережает таковое при естественном. Количество панкреатического сока к концу первого года возрастает в 10 раз, а в последующие годы — еще в 10 раз, достигая значений, свойственных взрослому человеку.Аналогично сокоотделению происходит нарастание ферментообразования.__ Среди различных ферментов поджелудочной железы при рождении особенно

низка амилолитическая активность, что отражает эволюционно сложившийся механизм молочного питания (в женском молоке содержится дисахарид лактоза). Активность панкреатической сс-амилазы только в течение первого года жизни увеличивается в 25—50 раз, а с переходом на обычное питание, при котором 60% потребности в энергии начинает покрываться за счет углеводов (преимущественно полисахаридов), амилолитическая активность

к 4—5 годам достигает величин, свойственных взрослому человеку. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы,фосфолипазы.

Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрелая. Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, невелико, нередко служит

причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации

поджелудочной липазы. С возрастом образование желчных кислот нарастает с увеличением соотношения глицин/таурин (за счет снижения последнего).В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей гликогенной емкостью, чем у взрослых. Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность органов,которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно ферментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения (а возможно, слюнного и желудочного), абсорбированными различными

слоями гликокаликса. Хотя к рождению ребенка все ферменты мембранного пищеварения обладают высокой активностью, топография ферментативной активности на протяжении тонкой кишки у новорожденных имеет дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое за счет пиноцитоза, у детей первого года жизни выражено значительно лучше, чем в более старших возрастах. Таким образом, у ребенка периода новорожденно-

сти эволюционно сформировался особый механизм полостного пищеварения,адаптированный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование основных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта,

обеспечивающих полостное пищеварение, созревает в постнатальном периоде развития. На протяжении первого года жизни происходит особенно быстрое развитие дистантного пищеварения, значение которого с каждым годом возрастает.У детей первых дней и недель жизни наряду с общими, свойственными человеку, механизмами собственного пищеварения большое значение, в некоторой степени компенсирующее недостаточность полостного пищеварения,приобрел аутолитический компонент, при котором гидролиз полимеров частично осуществляется за счет ферментов, содержащихся в женском молоке. Поэтому при вскармливании ребенка первых дней и недель жизни процесс пищеварения, в сущности, является смешанным, т. е. собственно аутолитическим. Поскольку в полости рта молоко находится очень кратковременно, оно не подвергается сколько-нибудь существенным изменениям.Молоко также относительно быстро эвакуируется из желудка. Поэтому гидролиз молочного сахара происходит в основном в области щеточной каймы кишечного эпителия. Там же происходит всасывание образующихся моносахаридов(галактозы и глюкозы).Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лактоза,гидролизу в тонкой кишке соответствующими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в тонкой кишке большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса. Преимущественное содержание в молоке дисахаридов является, по сути, эволюционно развитым приспособлением,

обеспечивающим поддержание оптимальной осмолярности химуса у детей первого года жизни. После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение активности амилазы слюнных желез и поджелудочной железы.

Переваривание углеводов у детей старше 1 года, получающих обычное питание,принципиально не отличается от такового у взрослого человека.

Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и детей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого белка

в неизмененном состоянии в кровь. Особенно легко переходят лактоглобулины.Казеиноген же подвергается вначале створаживанию в желудке под влиянием химозина (сычужного фермента). Под влиянием ферментов желудочного и панкреатического сока белки расщепляются до полипептидов, которые собственно кишечными протеазами энтероцитов подвергаются дальнейшему гидролизу до составляющих их аминокислот. Образовавшиеся

аминокислоты активируются и всасываются, причем имеются некоторые различия во всасывании отдельных аминокислот в зависимости от pH (кислые,нейтральные, щелочные). Образовавшиеся полипептиды абсорбируются

путем пиноцитоза, причем его роль в процессе утилизации белка, особенно у детей первых месяцев, значительна.

После введения прикорма значение полостного гидролиза белка значительно возрастает. У детей старше одного года переваривание белка не отличается от такового у взрослых. Желудочная липаза способна расщеплять жиры, образованные жирными кислотами с короткой углеродной цепью (С12), которых много в женском молоке. Жиры с более длинной углеродной цепью расщепляются под влиянием панкреатической липазы в присутствии желчных кислот.Относительная незрелость внешнесекреторной функции печени существенно влияет на коэффициент абсорбции жира. Абсорбция жира в тонкой кишке осуществляется преимущественно в проксимальных и средних отделах.При этом происходит усвоение как жирных кислот и глицерола, так и ди- моноглицеридов. Жирные кислоты с длинной углеродной цепью в слизистой оболочке тонкой кишки вновь эстерифицируются и поступают в лимфу в виде хиломикронов. Жирные кислоты с короткой цепью углеродных атомов не ресинтезируются и поступают в большей степени в кровь, чем в лимфу.В тонкой кишке происходит также абсорбция витаминов. Витамин А всасывается в основном в верхней и средней трети тонкой кишки. Витамин D также абсорбируется в тощей кишке. В проксимальных отделах усваиваются витамины С, группы В (В], В2, биотин, пиридоксин, пантотеновая кислота).В то же время витамин В12 может усваиваться в подвздошной кишке

Проксимальные отделы тонкой кишки являются основными местами усвоения составных частей пищи. Подвздошная кишка служит резервной зоной для резорбции. Только витамин В12 и желчные кислоты утилизируются в подвздошной кишке. В то же время следует подчеркнуть, что преобладание

проксимальных отделов в абсорбции питательных веществ становится окончательным уже в постнатальном периоде развития. В первые же дни, недели и месяцы жизни ребенка все отделы тонкой кишки обладают высокой гидролитической и абсорбционной активностью. Это, вероятно, — эволюционно сложившийся

тип формирования пищеварения у человека.