ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021 (2)

Вначале (для детей 4-6 месяцев) блюда прикорма должны быть гомоген-

ными и иметь полужидкую консистенцию (I ступень), чтобы не вызвать за-

труднений при глотании.

На следующем этапе (для детей 7-9 месяцев — II ступень) их делают более густыми (пюреобразная консистенция), и начинается питание мелкими мягкими кусочками не более 2-3 мм (протертая пища).

Затем (9-12 месяцев - III ступень) пища становится более плотной,

размеры кусочков будут постепенно увеличиваться до 3-5 мм, пища только измельчается, но не протирается.

Формирование вкусовых навыков

С продуктами и блюдами прикорма в организм ребенка поступает опре-

деленное количество природных сахаров и солей натрия. В настоящее время

считается, что для детей первого года жизни этого достаточно.

Дополнительно соль и сахар в блюда прикорма лучше не вносить!

Это будет способствовать формированию правильных вкусовых привычек в дальнейшей жизни - использование полезных продуктов без избыточного содержания сахара и соли.

Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте.

Рекомендации по технике кормления и режиму питания детей при введении прикорма

Родители должны своевременно и правильно реагировать на появление сигналов голода и насыщения, предложить вкусную, разнообразную и здоровую пищу и создать условия для ее приема. Кормить ребенка надо, когда он голоден, стараясь придерживаться фиксированных часов кормления. Важно не нарушать у ребенка чувство голода и голодное возбуждение к началу кормления, поэтому желательно за 1-1,5 часа до кормления ребенка не давать соки.

Сигналами голода могут быть плач, активные движения конечностями, открывание рта. Голодный ребенок тянется в сторону подаваемой ложки с едой, открывает рот при приближении ложки, нагибается к ложке. Желание продолжить кормление выражается улыбкой, гулением или лепетом, фиксацией взора на кормящем человеке. Следует продолжать кормление, если ребенок тянется к ложке или открывает рот при ее приближении.

Сигналами насыщения могут быть замедление скорости приема пищи, отталкивание рукой ложки или руки кормящего, засыпание. Если ребенок отворачивает голову, закрывает рот при поднесении ложки, закрывает лицо руками,

71

капризничает, плачет, кормление следует прекратить. Не следует заставлять ребенка съесть еще одну, «последнюю» ложку.

Установлено, что обычно требуется 8-10 попыток введения нового

блюда для знакомства с ним, а закрепление нового вкуса и консистенции происходит после 10-15 «встреч». Чем ближе новое блюдо к вкусу молока, тем быстрее его примет ребенок. Родители должны понимать, что первоначальный отказ от незнакомого блюда - обычное явление (боязнь новизны - неофобия). Новое блюдо надо терпеливо предлагать повторно вопреки настойчивому отказу, но не кормить насильно, и часто после первых отказов в дальнейшем ребенок принимает новую еду. Облегчает введение новой пищи прием, когда мама и/или другие члены семьи принимают эту пищу в присутствии ребенка и показывают позитивное отношение к ней. Иногда приходится маскировать новое блюдо знакомым любимым блюдом.

Безопасность продуктов прикорма

В условиях неблагоприятной экологической обстановки нельзя исключить, что исходное сырье для приготовления блюд прикорма в домашних условиях не окажется загрязненным токсическими элементами, пестицидами, нитратами, радионуклидами и другими контаминантами. В ходе приготовления блюд прикорма при низком уровне культуры родителей или ухаживающих за ребенком лиц существует повышенный риск загрязнения, в том числе и микробного, что может привести к развитию пищевых отравлений и кишечных инфекций. Гарантированную безопасность дают продукты прикорма промышленного изготовления. Они выпускаются на специализированных предприятиях с применением особых технологий, по рецептуре, учитывающей особенности обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста, поэтому обеспечивают высокое качество и безопасность продуктов.

Использование при изготовлении продуктов прикорма промышленного выпуска синтетических красителей, ароматизаторов, стабилизаторов, кон-

сервантов, пищевых добавок (за исключением лимонной и аскорбиновой кислот) категорически запрещено как в России, так и за рубежом. Возможность же длительного хранения (до 24 месяцев и более) достигается не за счет включения консервантов, а путем использования специальной технологии, обеспечивающей высокую степень стерилизации продуктов и специальных упаковочных материалов. Из ароматизаторов, не относящихся к натуральным, разрешены только ванилин и экстракт ванили; в качестве загустителей разрешены пектин, карагенан (это природные растительные пищевые волокна), некоторые виды модифицированных крахмалов. Все вносимые добавки должны быть отражены в этикеточной надписи.

72

При приготовлении блюд прикорма следует использовать специальную питьевую воду для детского питания с гарантированным качеством.

Нормативной и правовой базой гигиенического контроля продуктов питания в России (в том числе для детей первого года жизни) являются документы СанПиН 2.3.2. 1078-01 «Продовольственное сырье и пищевые продукты. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» от 2002 г. и СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания» от 2005 г. Российские стандарты питания и требования к его безопасности в значительной мере совпадают с международными рекомендациями (Codex Alimentarius), директивами ESPGAN (Европейское общество педиатрии, гастроэнтерологии и питания).

Преимущества продуктов прикорма промышленного выпуска и недостатки «домашнего» прикорма

В качестве продуктов и блюд прикорма могут быть использованы как блюда, приготовленные в домашних условиях, так и продукты промышленного производства. Часть «домашних» блюд прикорма по своим органолептическим свойствам и сохранности ряда микронутриентов превосходят продукты промышленного выпуска. Однако многие матери при их приготовлении используют цельное коровье молоко, что не является оптимальным вариантом для грудных детей, при разваривании круп, овощей теряются полезные компоненты и витамины, чаще домашние блюда имеют одноили малокомпонетный состав. В последние годы появились научные исследования, показавшие, что домашние блюда содержат избыточное количество белка, жира, сахара и соли, а также имеют дефицит таких микронутриентов как железо, цинк, витамины А, Е и группы В. Продукты прикорма промышленного выпуска имеют целый ряд преимуществ по сравнению с «домашним» прикормом. Поэтому отечественные нутрициологи, так же как и эксперты по питанию ВОЗ, в настоящее время реко-

мендуют использование продуктов прикорма промышленного изготовления, если у матери есть средства и возможности их приобретения.

Преимущества продуктов прикорма промышленного выпуска

•Высокое качество и безопасность экологически чистого исходного сырья.

•Гарантированная химическая и микробиологическая безопасность.

•Гарантированный химический состав, в том числе витаминный, незави-

симо от сезона, обогащение биологически активными нутриентами (витаминами, микроэлементами, ДЦПНЖК, пре- и пробиотиками и др.), что придает им функциональные свойства.

73

•Большее разнообразие сырьевых компонентов, в том числе мало-

доступных в домашних условиях (например, тропические фрукты, трудноразваривающиеся крупы - кукурузная, ржаная, просо, ячмень и др., и смеси из нескольких круп).

•Возможность использования сырьевых компонентов в течение всего года

вне зависимости от сезона.

•Оптимальная и гарантированная степень обработки и измельчения сырья, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей.

•Герметичная упаковка и длительный срок хранения невскрытых про-

дуктов даже при комнатной температуре.

•Быстрота и легкость приготовления (продукты не требуют варки, а

только разогреваются или разводятся водой нужной температуры).

По мере роста и созревания детей и формирования надежных систем защиты от инфекций и других вредных факторов продукты и блюда промышленного выпуска должны постепенно замещаться блюдами домашнего приготовления с соблюдением всех необходимых санитарно-гигиенических требований. Для детей раннего возраста желательно использовать продукты детского питания промышленного производства.

Правила введения продуктов и блюд прикорма

Организация питания детей требует обязательного выполнения правил введения прикорма. Несоблюдение этих правил может привести к развитию пищевой непереносимости, а также к формированию отрицательных рефлексов на новые виды пищи на длительный срок.

Начинать вводить новые блюда и продукты прикорма следует только здоровому ребенку. Новые блюда не вводят при острых заболеваниях, при изменении условий жизни (поездки, переезды), перед и после проведения профилактических прививок (в течение 3-5дней). Желательно, чтобы прикорм вводился лицом, постоянно ухаживающим за ребенком.

Каждое новое блюдо или продукт прикорма следует вводить с небольшого количества, постепенно (за 5–7 дней) увеличивают до объема, реко-

мендованного в данном возрасте, при этом внимательно наблюдают за переносимостью.

Введение нового вида прикорма возможно только после привыкания к предыдущему (на введение и привыкание в среднем требуется две недели). Не-

допустимо одновременное введение более одного нового блюда прикорма.

При введении прикорма соблюдают принцип «от простого к сложному».

Вначале всегда следует вводить блюда прикорма из одного вида продуктов

74

(однокомпонентные), после привыкания постепенно вводят другие виды данной группы по одному на протяжении 3-5 дней подряд, затем смеси из двухтрех и более видов данной группы (поликомпонентные), к которым ребенок уже привык, а затем дополняют новыми видами.

Консистенция блюд прикорма меняется постепенно в зависимости от возраста ребенка, проходя последовательные этапы - сначала гомогенная (4-6

месяцев), затем пюреобразная и мелкокусочковая (7-9 месяцев), к концу года (10-12 месяцев) - более плотная и крупнокусочковая.

Новые продукты прикорма лучше вводить в первой половине дня,

чтобы проследить за реакцией ребенка. При этом следует наблюдать за пове-

дением ребенка, его самочувствием, характером стула, состоянием кожи и др. При появлении симптомов непереносимости продукт (или его компонент) исключают из питания минимум на месяц.

При введении прикорма основным видом питания ребенка остается грудное молоко (или его заменители), потребление которого постепенно умень-

шается. Блюда прикорма даются перед кормлением грудью матери (или дет-

ской молочной смесью), когда ребенок голоден. После кормления блюдами прикорма можно приложить ребенка к груди для поддержки и сохранения лактации. В дальнейшем должно произойти полное замещение молочного кормления блюдами прикорма.

Следует придерживаться рекомендаций по срокам введения новых ви-

дов прикорма и объемам блюд и продуктов, но при этом учитывать инди-

видуальные особенности ребенка. Необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций и правил приготовления, указанных на этикетках продуктов промышленного выпуска.

Блюда прикорма даются в теплом виде, ребенка приучают есть из ложки (с 4-6 месяцев), а с 7-9 месяцев - пить из чашки. Желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столиком со стульчиком.

При введении прикорма следует проявлять по отношению к ребенку

ласковое внимание, терпение и настойчивость. При отказе ребенка от ново-

го продукта при первом введении его следует предлагать ежедневно в течение 8-10 дней - для знакомства и продолжать введение до 10-15 дней для закрепления навыка потребления.

Рекомендуется учитывать индивидуальные вкусовые предпочтения ре-

бенка и обеспечивать возможность самостоятельного выбора ребенком,

какие продукты и сколько ему съесть.

Необходимо создавать спокойную и комфортную обстановку во время еды, обеспечить детей удобной, безопасной и красивой посудой.

75

При кормлении ребенка необходимо соблюдать меры предосторожности, предотвращая загрязнение пищи и посуды, а также риск подавиться мелкими кусочками пищи. Детей никогда нельзя оставлять одних во время еды.

С введением прикорма ребенка приучают принимать пищу из ложки. На начальных этапах желательно использовать специальную силиконовую ложечку с длинной ручкой, чтобы случайно не повредить нежные слизистые оболочки ротовой полости ребенка.

Мама должна сесть прямо напротив ребенка и держать ложку с пищей на расстоянии 30 см от лица ребенка. Кормление надо начинать после того, как ребенок обратит внимание на ложку и откроет рот. Кормить ребенка нужно с такой скоростью, с какой он готов есть, его не следует торопить.

Нельзя кормить детей насильно, так как это вызывает отрицательное отношение не только к пище, но и ко всему процессу кормления.

С целью формирования навыка не оставлять еду в тарелке следует разумно подбирать блюда и объем порции.

У ребенка следует формировать навыки опрятности и правильного поведения за столом, навыки пользования столовой посудой, чашкой, ложкой. Не следует ругать ребенка за беспорядок на столе, но при этом следует поощрять опрятность при приеме пищи.

Во время кормления с ребенком можно беседовать, но не развлекать и не отвлекать от еды. Закрепление навыков питания требует терпения,

настойчивости, ласкового и активного поощрения со стороны родителей.

К году дети уже могут самостоятельно есть хлеб, печенье, кусать и пережевывать мягкие фрукты и пить из чашки. Другие навыки самостоятельной еды появляются у ребенка на втором году жизни. С введением прикорма изме-

няется режим питания детей.

Энергетическая плотность продуктов прикорма выше, чем молока,

поэтому пища дольше задерживается в желудке. Так, женское молоко эвакуируется через 2-2,5 часа, молочные смеси - через 2,5-3 часа, овощные пюре - через 3,5-4 часа, каши - через 4-4,5 часа. Поэтому с введением прикорма число кормлений в среднем сокращается до 5, необходимость в ночных кормлениях отпадает, промежутки между кормлениями равномерны и составляют приблизительно 4 часа. Часы кормлений фиксируются более строго, чем при режиме грудного вскармливания, чтобы сформировать пищевой рефлекс, хотя составление режима питания каждого ребенка требует индивидуального подхода. Желательно, чтобы отклонения от установленного времени приема еды не превышали 15-30 минут, так как нарушается ритмичная работа желудочнокишечного тракта и секреция пищеварительных соков. Суточный объем пи-

тания составляет 1000 мл, к концу года - 1100 мл. Разовый объем порций

более или менее одинаковый в течение дня и соответствует физиологической

76

вместимости желудка, то есть около 200 мл, а к концу первого года может увеличиваться до 200-250 мл. Такую порцию предлагают ребенку, но он сам определяет, какое количество еды хочет съесть.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА Современные подходы к организации прикорма

Все блюда и продукты прикорма можно разделить на 2 группы. К первой относятся блюда, которые по пищевому составу и энергетической ценно-

сти могут заменить полный разовый объем грудного молока (энергетически значимый прикорм). К ним относятся: овощные пюре, молочные каши, прес-

ные и кислые последующие детские молочные смеси, кефир и йогурт. Ко второй группе относятся не менее важные по пищевой ценности продукты,

но они на первом году жизни даются в небольшом количестве, служат до-

полнением к блюдам первой группы, и их рекомендуемые объемы не следует превышать, чтобы не вызвать перегрузки незрелых систем усвоения и метаболизации этих продуктов. К ним относятся: мясное и рыбное пюре, желток ку-

риного яйца, творог, фруктовое пюре и фруктовый сок, хлеб, печенье, сли-

вочное и растительное масло.

Первые продукты прикорма должны быть обогащены пре-, пробиотиками, так как в грудном молоке постепенно снижается содержание секреторного IgA и других защитных факторов, изменяется микробиоценоз кишечника. К таким продуктам относятся, в основном, каши, обогащенные пре- и пробиотиками, микроэлементами, в том числе железом, цинком, или овощные пюре.

Поэтому в качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша. Его выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом, срыгиваниями в качестве первого прикорма целесообразно вводить каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, при избыточной массе тела и запорах - овощное пюре. Необходим индивидуальный подход! При этом первым прикормом для детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании (до 6 месяцев) должна назначаться каша – блюдо, имеющее наивысшую энергоёмкость.

Овощной прикорм рекомендуется начинать монокомпонентных пюре, а зерновой - с безмолочных каш из одного вида крупы, разводя их грудным молоком или детской молочной/лечебной смесью, которую получает ребенок. К овощному пюре добавляется растительное масло, к каше - сливочное. В 6 мес. ребенок может получать несколько видов овощей и каш.

В возрасте 6 мес. важно назначить ребенку мясное пюре – источник легкоусвояемого гемового железа. Этот вид прикорма сочетается с овощным пюре. С введением мясного пюре кормление в 14.00 приобретает вид обеда (мясо +

77

овощи - суп-пюре). С 8-9 месяцев мясо дают в виде фрикаделек, а к 10 ме-

сяцам - в виде паровых котлет или суфле.

Затем вводится в рацион фруктовое пюре. Однако его ребенку можно назначить и в первом полугодии жизни, в случаях более раннего введения прикорма (с 4-4,5 мес.) при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта.

С 7 мес. в питание добавляется желток куриного яйца, добавляя его в кашу или овощное пюре, а с 8 мес. – пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза в неделю вместо мясного блюда.

Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Кроме того, использование соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса. Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем.

Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) назначаются ребенку не ранее достижения 8 месячного возраста в объеме не более 200 мл, заменяя ими третье кормление грудью матери (в 18.00). С 8 мес. возраста в рацион вводится детский творог в количестве не более 50 г в стуки, сочетая его с кисломолочными напитками. По показаниям творог может быть введен после 6-месячного возраста. Цельное коровье молоко не может использоваться в качестве основного питания, что согласуется с рекомендациями

ESPHGAN, 2017 г.

Продукты прикорма в отличие от грудного молока и адаптированых смесей содержат в среднем лишь 30% воды. Поэтому детям, получающим прикорм, следует предлагать воду (специализированную детскую или кипяченую) небольшими порциями между кормлениями в объеме 150 - 200 мл в сутки.

С 6-7 месяцев можно вводить в рацион печенье детское, а затем с 8 ме-

сяцев - сухарик белого хлеба, пшеничный хлеб.

Схема введения прикорма при естественном и искусственном вскармливании ребенка едина.

Индивидуальный подход к введению прикорма!

Техника введения прикорма в зависимости от сроков его введения.

При введении прикорма с 4 месяцев интервал между введением продуктов и блюд прикорма - 14 дней.

При введении прикорма с 5 месяцев интервал между введением продуктов и блюд прикорма - 10 дней.

При введении прикорма с 6 месяцев интервал между введением продуктов и блюд прикорма - 7 дней, особенно на грудном вскармливании. На искусственном вскармливании интервал можно удлинить до 10 дней.

78

Таблица 3 Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни

(Национальная программа по вскармливанию детей первого года жизни,

2019 г.).

Примечание * - без добавления растительного сырья (овощей и круп), ** - не в качестве первого прикорма; *** - по показаниям с 6 мес.; **** - добавляется к овощному пюре, ***** - добавляется к каше.

В таблице приводится примерный объем блюда или продукта прикорма, но ребенок сам определяет, какое количество пищи ему нужно. Как видно из таблицы, максимальный объем каши и овощного пюре составляет 200 г и 150 г соответственно. Следует помнить: если каша или овощное пюре сочетаются в одном из кормлений с другими видами прикорма, их объем должен быть пересмотрен. Например, в 10.00 дается молочная каша 150 г и фруктовое пюре 50 г; так, чтобы объем разового кормления не превышал в целом 200 г.

Необходимо учитывать, что в течение всего периода введения прикорма материнское молоко должно оставаться главным видом молока,

79

потребляемого грудным ребенком, более того, свободное вскармливание грудью должно быть продолжено и для сохранения грудного вскармливания.

Для сохранения лактации в период введения прикорма необходимо прикладывать ребенка к груди после каждого кормления.

Таким образом, к 8-10 месяцам уже 3 из 5 грудных кормлений могут быть заменены блюдами и продуктами прикорма, а в оставшиеся утреннее (6.00) и вечернее (22.00) кормления сохраняется грудное молоко (или последующие молочные смеси при искусственном вскармливании). Хотя количество молока во втором полугодии жизни прогрессивно уменьшается, оно продолжает обеспечивать существенную долю энергетических и пищевых потребностей ребенка.

Не рекомендуется отлучать ребенка от груди в жаркое время года, во время болезни, особенно при заболеваниях органов пищеварения, при других неблагоприятных воздействиях.

Полное завершение грудного вскармливания происходит естествен-

ным путем или по желанию матери в сроки от 12 до 18 месяцев жизни ребенка. Оставшиеся кормления грудью матери после 10-12 месяцев года жизни заменяют специализированными детскими молочными смесями.

При достижении ребенком возраста одного года и старше не рекомендуется сразу использовать в питании цельное коровье молоко. Доказано, что при использовании цельного коровьего молока в рационе детей раннего возраста риск развития железодефицитной анемии и других дефицитных состояний увеличивается. Поэтому рекомендуется использовать модифицированные молочные смеси для питания 2-3 года жизни или модифицированное коровье молоко и кисломолочные продукты.

Таким образом, в последние годы наблюдается:

-тенденция к более поздним срокам введения прикорма,

-переход от формально-возрастного выбора сроков к индивидуальным показаниям и срокам;

-замена традиционных прикормов домашнего приготовления на каши, овощи и мясное пюре фабричного производства. Преимущество их – в обогащении эссенциальными (незаменимыми) веществами, что важно для сбалансированности рациона ребенка;

-тенденция к замене цельного коровьего молока или кефира на новую группу молочных продуктов детского питания – молочные смеси для детей второго полугодия.

80