ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021 (2)

1-е кормление – правая железа, левая железа,

2-е кормление – левая железа, правая железа,

3-е кормление – правая железа, левая железа и т.д., не сцеживая молоко из той железы,

которой женщина кормила последней!

▪обеспечить ребенку кормление грудью ночью;

▪важно отказаться от бутылочки, соски (даже пустышки), если они уже были применены;

▪без медицинских показаний не допаивать ребенка;

▪надо увеличить контакт "кожа к коже", поэтому уход за ребенком в это время должна осуществлять сама кормящая мать;

▪правильное прикладывание ребенка к груди – важный фактор увеличения лактации;

▪с целью стимуляции лактации применяется триада:

-применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании

степлыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой или термонакладок промышленного производства;

-использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1-2 раза в сутки с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез;

▪важно соблюдение женщиной режима дня (особенно необходим достаточный сон – 8-10 часов в сутки), рациональное разнообразное питание, оптимальный водный режим (не менее 1 литра жидкости в сутки

сучетом первых блюд, соков, кисломолочных продуктов, чая, компотов, воды и др.);

▪рекомендуется назначение кормящей женщине комплекса витаминов с микроэлементами;

▪используют гомеопатические средства млекоин (уртика уренс 200,

агнус кастус 200, и пульсатилла 200), Агнус плюс.

▪Физиотерапия – молокоотсос «Лактопульс», ручной молокоотсос Philips AVENT; показаны: ультразвук, магнитотерапия, иглорефлексотерапия;

▪музыкотерапия (в Японии широко применяется с хорошим эффектом

в лечении гипогалактии – до 70-100% восстановление лактации);

61

При лечении гипогалактии решается вопрос о введении докорма искусственными молочными смесями.

Выбор докорма

В соответствии с протоколом Международной Академии медицины груд-

ного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017) для выбора докорма реко-

мендован следующий подход:

1.Предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении.

2.При недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии).

3.При отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления или донорского молока для докорма ребенка используются адаптированные смеси на основе гидролизата белка (гипоаллергенная смесь), которые являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7-10 дней жиз-

ни ребенка.

Примечание: В настоящее время широкое распространение получила практика передачи/продажи донорского грудного молока вне медицинских учреждений. Передача донорского молока опасна вследствие высокого риска передачи различных инфекций (ВИЧ, цитомегаловируса, вирусов гепатитов). Неправильно собранное и хранимое грудное молоко может быть контаминировано патогенными микроорганизмами. Передача грудного молока должна восприниматься как донорство других физиологических жидкостей или тканей, которое должно осуществляться под строгим медицинским контролем.

Необходимо проведение медицинского скрининга донора (женщинадонор должна быть «негативна» в отношении ВИЧ, гепатиту В, HTLV-1; не должна курить, применять наркотические препараты, алкоголь, а также лекарства, не совместимые с грудным вскармливанием).

Правила проведения домашней пастеризации (емкость с молоком поставить в кастрюлю с водой, довести воду до кипения, после чего сразу достать емкость с молоком, поставить контейнер с молоком в холодную воду для охлаждения).

При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока в домашних условиях также можно пользоваться правилами, утвержденными в Российской Федерации: молоко разливают в стерильные бутылочки по 30−50 мл, закрывают ватно-марлевыми пробками и пастеризуют в водяной бане в течение

62

5−7 мин от начала закипания воды; уровень воды в водяной бане не должен быть ниже уровня молока в бутылочках.

Докорм вводится в каждое кормление (грудь матери + докорм), с ложечки: постепенно – в 1-е сутки 10 мл смеси, при отсутствии реакции (сыпь, рвота, диарея) на молочную смесь количество докорма увеличивается – 2 сутки

– 20 мл, 3 сутки – 30 мл, далее объем смеси увеличивается на 30 мл в каждое кормление ежедневно. Остальной недостающий объем восполняется жидкостью (кипяченая вода, глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон и др.).

Контроль врача обязателен!

Техника смешанного вскармливания:

▪режим питания при смешанном вскармливании остается свободным;

▪необходимо только контролировать количество молока у матери (с помощью контрольного взвешивания) и недостающий объем компенсировать молочными смесями;

▪докорм следует давать только после предварительного прикладывания ребенка к обеим молочным железам, даже при минимальном количестве молока у матери;

▪прикорм вводится в те же сроки, что и при грудном вскармливании.

Способы введения докорма

На сегодняшний день нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо из применяемых способов докорма ребенка, так же как и наличия рисков при их использовании. Докорм ребенку может быть введен различными способами: с помощью дополнительной системы кормления из груди (система SNS), бутылочки с соской, а также кормления из ложки.

При небольшом объеме докорма его целесообразно давать с ложечки, так как более легкое поступление смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма можно пользоваться бутылочкой с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями.

ГЛАВА 4. ПРИКОРМ

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития ребенка.

63

Обоснование необходимости введения прикорма

Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока или молочной смеси другими продуктами питания обусловлена следующими факторами:

-необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью на определенном этапе развития (с 4-6 месяцев), становится недостаточным (белок, железо, цинк, медь, кальций, витамины);

-целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных групп углеводов, растительных масел, пищевых волокон, комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.), необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;

-необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника детей, формированию адекватных вкусовых привычек.

Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению

прикормов и достаточная растянутость во времени этого введения для обеспечения оптимальной метаболической адаптации, и сама рецептура прикормов для сроков отлучения от груди.

Обоснование сроков введения прикорма

Сроки введения прикорма определяются, с одной стороны, возрастающими потребностями ребенка, которые уже не могут быть удовлетворены только женским молоком (или молочными смесями), а с другой стороны – готовностью принять и усвоить новую пищу. Готовность ребенка определяется степенью развития и созревания физиологических систем, таких как:

•Пищеварительная система, зубочелюстной и жевательный аппарат;

•Выделительная и концентрационная функция почек;

•Иммунная система и защитные механизмы пищеварительной системы;

•Нервная система – навыки, обеспечивающие прием более густой пищи.

Становление процессов пищеварения, позволяющее усвоить новое пи-

тание, происходит не ранее 4 месяцев жизни, когда повышается активность ферментов полостного пищеварения, происходит усиление секреции соляной кислоты, а также функциональное созревание печени и поджелудочной железы. Само введение блюд прикорма ускоряет созревание ферментных систем ЖКТ.

64

Нарастание емкости желудка во втором полугодии позволяет увеличить объем разовых порций и промежутки между кормлениями, сократив число кормлений до пяти.

Мочевыделительная система. При введении прикорма нагрузка на почки увеличивается в два раза и более. Способность выдерживать такую нагрузку появляется только после 3-4 месяцев жизни, то есть вводить прикорм ранее 4 месяцев жизни нецелесообразно. Но и в период введения прикорма следует избегать перегрузки рациона белком и минеральными веществами, прежде всего поваренной солью. Чтобы обеспечить выведение избыточного количества растворимых метаболитов, ребенок начинает нуждаться в дополнительном введении жидкости.

Большое значение имеют сроки развития иммунной системы и системы защиты пищеварительного тракта у ребенка. Барьерная функция кишечника значительно усиливается в первые 3-6 месяцев жизни благодаря сле-

дующим процессам:

•становлению нормального биоценоза кишечника с преобладанием бифидобактерий;

•созреванию иммунной системы ЖКТ и повышению уровня собственного секреторного Ig А (к 3-4 месяцам);

•снижению проницаемости слизистой оболочки кишечника за счет созревания гликопротеидного компонента слизи и уменьшения текучести мембран энтероцитов (к 3 месяцам);

•становлению механизмов антигенного блокирования (к 4-6 месяцам), что снижает риск пищевой аллергии.

Нервная система и навыки психомоторного развития. В большинстве случаев навыки развития, необходимые для введения прикорма, появляются к возрасту 4-6 месяцев. Это следующие навыки:

•угасание рефлекса «выталкивания» языком (твердые предметы, попавшие в рот, ребенок выталкивает языком);

•перемещение рвотного рефлекса от середины к задней трети языка;

•использование языка для продвижения пищи во рту, готовность к жевательным движениям;

•возможность проглатывания комочка полугустой пищи;

•эмоциональное восприятие ребенком пищи и процедуры кормления и эмоциональная реакция на чувство голода и насыщения;

65

•активные целенаправленные движения головой, руками, показывающие отношение ребенка к приему пищи. Приобретение навыков владения рукой (дети берут предметы рукой и тянут в рот);

•формирование способности ребенка сидеть - вначале с поддержкой (5-6 месяцев), а затем самостоятельно (6-7 месяцев) (уменьшается риск аспи-

рации пищи).

Таким образом, готовность ребенка к введению густого прикорма определяется следующими признаками (И.М. Воронцов):

•возраст ребенка 5-6 мес., угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи,

•развитие жевательных движения, состоявшееся или текущее прорезывание зубов,

•уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщению,

•зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно назначение первых продуктов прикорма - 4 месяца. До 4 месяцев ребенок физиологи-

чески не готов к введению прикорма, к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. Раннее введение прикорма сопряжено с появлением кишечной дисфункции и других патологических отклонений (табл.2).

В соответствии с первым вариантом «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2009) введение прикорма детям, как на грудном, так и на искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4-6 мес. Современные исследования подтверждают необходимость назначать прикорм в данном временном интервале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности (комитет по питанию ESPGHAN в рекомендациях от 2017 г. подтвердил, что независимо от характера вскармливания прикорм должен быть введен в интервале от 17 недель до 26 недель). Фактические же сроки введения прикорма для каждого ребенка определяются индивидуально. При этом следует учитывать не столько календарный возраст, сколько степень биологической зрелости ребенка, его готовность к восприятию и усвоению более сложной пищи. Кроме того, следует учитывать, на каком вскармливании находится ребенок. При искусственном вскармливании прикорм можно вводить раньше (но не ранее 4 месяцев).

Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев. Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г., детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста, так как имеются доказательства несколько более высоких темпов психомоторного развития детей и снижения частоты кишечных и респираторных заболеваний у детей, особенно в социаль-

67

но неблагополучных группах населения. К преимуществам для матерей относятся более выраженное снижение массы тела и более длительное сохранение контрацептивного действия грудного вскармливания.

Сроки введения прикорма

Индивидуальный график для каждого ребенка

( особенности развития пищеварительной системы, органов выделения, уровень обмена веществ, степень развития ЦНС, готовность к восприятию

новой пищи)

Критическое окно для формирования пищевой толерантности

риск < 4 месяца -------------- 6 месяцев > риск

Рис. 3

Исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев, по-видимому, является оптимальным вариантом для грудного ребенка, но при условии

адекватного, гармоничного физического и психоневрологического развития ребенка, оптимального здоровье матери, хорошей лактации и обеспеченности матери основными макро- и микронутриентами.

Однако следует помнить, что при исключительно грудном вскармливании до 6 месяцев откладываются сроки введения различных видов прикорма и меняется общепринятая схема. Запаздывание с введением прикорма (позже 6- 7 месяцев) также чревато определенными рисками патологических отклонений (табл.). По мнению отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижения 6 мес. не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов и, особенно, железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст – 5 мес. При нарушениях нутритивного статуса (недостаточности питания или избыточной массе тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара матьребенок определяет для себя самостоятельно.

68

По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5-2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2-3 раз/сут.

Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций.

Организация рационального питания на первом году жизни Введение прикорма - ответственный момент в жизни ребенка. От

правильной его организации во многом зависят темпы физического и психомоторного развития, состояние здоровья и сопротивляемость инфекционным заболеваниям, отсутствие дефицитных состояний.

Этот период во многих отношениях является критическим для ребенка. Во-первых, с точки зрения нагрузки на ферментные системы пище-

варительного тракта и метаболизм организма ребенка в целом. Введение блюд и продуктов прикорма стимулирует желудочную и кишечную секрецию, повышает активность пищеварительных ферментов, но это происходит не сразу, это длительный адаптационный процесс. Так как на этом этапе оптимального переваривания нового вида пищи может не происходить, возникает опасность развития кишечной дисфункции. Поэтому главными правилами введе-

ния прикорма являются постепенность введения любого нового вида пищи,

начиная с малых количеств без одновременных изменений в составе других компонентов рациона, и постепенность усложнения питания.

Критическим этот период является также с точки зрения развития на-

выков потребления густой и плотной пищи, жевания, а также вкусовых ощущений, аппетита, пищевых пристрастий ребенка, навыков здорового питания. Именно в это время закладываются основы правильного питания в будущем.

Этот период также является критическим с точки зрения повышенной чувствительности к действию различных контаминантов пищи в условиях незрелости защитных систем у детей раннего возраста. Поэтому блюда и продукты прикорма должны отвечать жестким требованиям гигиенической безопасности. В этот период значительно возрастает риск кишечных инфекций.

Таким образом, организация рационального питания на первом году жизни предусматривает:

•обеспечение полноценного и длительного вскармливания только (или

преимущественно) грудным молоком не менее чем до 4, а лучше до 6

месяцев, с последующим введением продуктов прикорма;

•постепенное прекращение грудного вскармливания на втором году жизни естественным путем (лучше не позже 1,5 года);

69

•своевременное введение прикорма, обеспечение ребенка разнообраз-

ными продуктами и блюдами с соблюдением рекомендуемых сроков и правил их введения;

•обучение ребенка и формирование навыков приема густой и плотной пищи, навыков опрятности и поведения за столом, навыков пользования столовой посудой, ложкой, чашкой;

•формирование вкусовых привычек и в целом навыков здорового пита-

ния;

•обеспечение безопасности продуктов прикорма.

Формирование навыков потребления густой и плотной пищи Процесс введения прикорма - это процесс обучения, приобщения ре-

бенка к новой консистенции и структуре пищи. Консистенция продуктов и блюд может быть жидкая, полужидкая, вязкая, густая и твердая. По мере роста ребенка консистенция пищи меняется от жидкой до густой и твердой. Также меняется и структура пищи от полужидкой, гомогенизированной до пюреобразной, протертой, а затем до мелко-, средне- и крупноизмельченной. Возможность потребления густой и плотной пищи связана с определенным уровнем психомоторного развития ребенка, созреванием нейромышечной координации движений языка, губ и челюстей, созреванием зубочелюстной системы и прорезыванием зубов, что позволяет формировать навыки кусания, жевания, продвижения комка пищи, его проглатывание и др.

Научные исследования показали, что у детей существуют критические стадии развития, во время которых им необходимо получать стимуляцию пищей соответствующей консистенции и структуры.

Второе полугодие жизни – это, прежде всего, период формирования навыков жевания и кусания, с достаточно быстрыми изменениями в промежутке между 6-м и 10-м месяцами. Если своевременно не происходит обучения этим навыкам, то при попытке ввести густую или плотную пищу в более позднем возрасте возникает рвота, отказ от пережевывания пищи на длительный срок, приверженность к жидкой или пюреобразной пище и привередливость в еде. Кроме того, своевременное формирование навыка жевания - это один из компонентов правильного развития аппарата речи.

Обучение потреблению более густой и плотной пищи включает ряд пос-

ледовательных этапов (по зарубежной терминологии - ступеней или ста-

дий). Структура и консистенция пищи меняются в зависимости от степени зрелости и возраста ребенка.

70