ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021 (2)

гистидина, а также серосодержащей аминокислоты цистеина (в сравнении с коровьим молоком), способной связывать тяжелые металлы и являющейся одним из мощных антиоксидантов.

Козье молоко содержит больше безбелкового азота. Небелковые азотистые соединения – это протеозопептоны и низкомолекулярные азотсодержащие вещества – пептиды, представляющие фрагменты белков молока, продукты метаболизма клеток молочной железы, свободные аминокислоты и свыше 60 других веществ, физиологическая роль которых еще недостаточно изучена. Содержание свободных аминокислот в козьем молоке в 3 раза выше, чем в коровьем.

Большой интерес представляют исследования, изучающие содержание нуклеотидов в козьем молоке. Показано, что смеси на основе козьего молока имеют на 40-50% более высокий уровень нуклеотидов по сравнению со смесями на основе коровьего молока (рис.1). Также было определено, что основной нуклеотид козьего молока – уридин-5’-монофосфат, играющий важную роль в биосинтезе белка и являющийся частью коэнзимов, которые вовлекаются в процессы метаболизма.

Жирность козьего молока составляет в среднем 4,2%, степень его усвоения высока и приближается к 100%. Ключевой особенностью жирового состава козьего молока является сравнительно малый размер жировых глобул, которые примерно в 10 раз меньше таковых коровьего молока (в среднем 2 мкм против 21-31 мкм) и лучше защищены от слипания (отсутствует агглютинин). Вследствие этого жир козьего молока представляет собой тонкую жировую эмульсию, не образующую пленки и агрегаты, как это имеет место в случае коровьего молока. Небольшие размеры жировых глобул создают в целом большую поверхность, доступную для воздействия панкреатической липазы, что в конечном итоге обеспечивает более высокую усваяемость жира козьего молока по сравнению с коровьим.

Вторая немаловажная особенность жира козьего молока - его жирнокислотный состав, отличающийся в значительной степени от коровьего молока: в нем значительно выше содержание (34%) коротко- и среднецепочечных жирных кислот (С6:0-С14:0) - капроновой, каприловой, каприновой, лауриновой и миристиновой. Указанные триглицериды, как известно, всасываются в кишечнике непосредственно в венозную сеть, минуя лимфатическую, не требуют участия панкреатической липазы и желчных кислот, что в значительной степени облегчает усвоение жира козьего молока по сравнению с коровьим. Кроме того, коротко- и среднецепочечные триглицериды, являясь энергетическим субстратом для энтероцитов, улучшают транспорт нутриентов через клеточную мембрану и способствуют восстановлению поврежденных клеток слизистой оболочки кишечника.

51

Структура жиров козьего молока характеризуется более высоким, чем в коровьем молоке, содержанием эссенциальных жирных кислот, прежде всего линолевой и арахидоновой. Соотношение ω-6 и ω-3 жирных кислот в козьем молоке такое же, как и в коровьем – 3 : 1. Жиры козьего молока хорошо усваиваются маловесными новорожденными и детьми с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы.

Углеводный компонент козьего молока, как и коровьего, представлен лактозой и небольшим количеством олигосахаридов. Содержание олигосахаридов в козьем молоке в 10 раз больше, чем в коровьем. Вместе с тем, содержание лактозы в козьем молоке низкое (на 13% меньше, чем в коровьем молоке, и на 41% меньше, чем в женском молоке).

Козье молоко, как и молоко других животных и человека, содержит жиро- и водорастворимые витамины, концентрация которых колеблется в зависимости от сезона и экологической обстановки. Содержание в козьем молоке витаминов Е и С, которые относятся к группе основных антиоксидантов, так же, как и в коровьем, существенно ниже, чем в женском. Однако по сравнению с коровьим в козьем молоке концентрация витамина С несколько выше. Козье молоко по сравнению с коровьим содержит в 2-3 раза больше витамина A и в 1,5-3 раза больше витаминов D и PP, но в нем в 5 раз меньше фолиевой кислоты и в 4 раза - витамина В12, необходимых для нормального кроветворения. Дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12 в козьем молоке объясняются имеющиеся в литературе данные о развитии у детей раннего возраста, получавших козье молоко, мегалобластной анемии. Что касается витаминов В1, В2, В6, то их содержание в козьем и коровьем молоке близки, но отличаются от уровней в женском молоке.

Козье и коровье молоко имеют свои видовые различия и в микронутриентном составе, отличаясь по содержанию ряда минеральных веществ и витаминов. Оба вида молока характеризуются высокой степенью минерализации. Биологическую ценность нативного козьего молока, как и коровьего, ограничивают высокие уровни в них натрия и хлоридов (в 3-4 раза выше, чем в женском молоке). Это обусловливает риск развития у детей раннего возраста гипернатриемии при вскармливании цельным козьим молоком.

Козье молоко в 1,5 раза богаче калием, чем коровье. Содержание железа в козьем молоке невысоко, однако в 1,5 раза больше, чем в коровьем, и в 2,5 раза выше, чем в женском молоке. Железо козьего молока усваивается намного лучше (30%), чем железо коровьего молока (10%), но не достигает уровня усвоения железа женского молока (50%). В козьем молоке высокое содержание кальция и фосфора. При этом соотношение в них кальций/фосфор существенно ниже, чем в женском молоке, и составляет 1,6:1,3, что неблагоприятно

52

сказывается на усвоении кальция. В козьем молоке выше содержание меди (в 1,7 раза), марганца (в 2,8 раза) и молибдена (в 1,4 раза) по сравнению с коровьим молоком.

Важно понимать, что, несмотря на положительные свойства козьего молока и некоторое его сходство с женским, цельное козье молоко не может быть использовано в качестве основного питания детей первого года жизни. Необходимо учитывать, что потребление детьми первого года жизни любого вида молока (козьего, коровьего, овечьего и пр.) из-за высокого содержания белка и высокой степени минерализации приводит к нарушению функции почек, печени, секреторной деятельности пищеварительного тракта, раздражению слизистой оболочки кишечника с последующим развитием микродиапедезных кровоизлияний, увеличивает кишечную проницаемость для пищевых белков. Недостаточное содержание в козьем молоке эссенциальных пищевых факторов (витаминов и микроэлементов, в частности витамина В12, фолиевой кислоты и железа, а также полиненасыщенных жирных кислот) может приводить к анемии, сопровождаться нарушениями формирования центральной нервной и становления иммунной системы. Перед применением в питании детей первого года жизни состав козьего молока должен быть адаптирован к грудному молоку по белковому, жировому, углеводному, витаминно-минеральному профилю и энергетической ценности. В питании детей грудного возраста возможно использование только адаптированных смесей на основе козьего молока: «MD мил Козочка» (Нидерланды), «МАМАКО» (Испания), «Нэнни» (Новая Зеландия), «Kabrita GOLD» (Голландия).

Смеси «Нэнни» на основе цельного козьего молока (Новая Зеландия) являются казеиндоминирующими формулами по классификации, принятой для смесей на основе коровьего молока. В отличие от Новой Зеландии, европейские производители продуктов на основе козьего молока используют те же принципы адаптации, какие были разработаны применительно к коровьему молоку, добавляя при производстве детских формул молочную сыворотку козьего молока. Как казеиндоминирующие формулы, так и формулы с добавлением сывороточного белка являются полностью адаптированными продуктами для детей с рождения. На высоком доказательном уровне была подтверждена биологическая и пищевая ценность таких продуктов.

В современной литературе достаточно давно обсуждается возможность замены коровьего молока на козье в питании детей с aллергией к белкам коровьего молока. С точки зрения сторонников этого метода диетотерапии, для него имеются теоретические обоснования, поскольку, как указывалось выше, в козьем молоке практически отсутствует наиболее аллергенный компонент молока - αs1-казеин. В этом случае также возникают условия для формирования

53

в желудочно-кишечном тракте мягкого творожного сгустка, что позволяет эффективно переваривать β-лактоглобулин, обладающий высокой сенсибилизирующей активностью.

Однако, если рассматривать спектр белков козьего молока, то он достаточно хорошо изучен и в целом аналогичен таковому коровьего молока. Установлено, что содержание αs1-казеина в козьем молоке варьирует в зависимости от сезона года, породы и характера питания животного. Для того, чтобы вызвать сенсибилизацию и индуцировать клиническую манифестацию пищевой аллергии, вполне достаточно минимальных количеств αs1-казеина. Более того, вероятность полного расщепления β-лактоглобулина козьего молока в желудке ребенка представляется достаточно иллюзорной и вовсе не означает снижения аллергенного потенциала данного белка. Таким образом, при употреблении нативного козьего молока ребенок будет контактировать со всеми белками, гомологичными белкам коровьего молока. Современным общепринятым подходом к диетотерапии детей раннего возраста с аллергией к белкам коровьего молока является назначение смесей на основе высокогидролизованных молочных белков. При выраженных проявлениях заболевания первым средством выбора являются аминокислотные смеси. Для указанных продуктов имеется большая доказательная база клинической эффективности и гипоаллергенных свойств.

Использование с этой целью немодифицированных белков козьего молока недопустимо. Выбор смеси на основе козьего молока у ребенка первого года жизни, страдающего аллергией к белкам коровьего молока, как альтернативы высокогидролизованной формуле не обоснован и потенциально опасен из-за высокого риска развития перекрестных аллергических реакций.

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

▪степень адаптированности смеси – чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 6 мес. не следует назначать «последующие формулы», цельное коровье молоко, цельный кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси;

▪индивидуальную переносимость смеси.

Техника искусственного вскармливания:

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать как "метаболический" стресс. В связи с этим перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно, в первые месяцы жизни, не должен быть слишком быстрым, т.к. в силу физиологической незрелости организма ребенка его адаптация к искусственным смесям протекает очень напряженно.

54

▪При внезапном исчезновении грудного молока у матери адаптированные молочные смеси, в том числе и лечебные, вводятся в

питание ребенка постепенно:

•в первые сутки по 10-15 мл в каждое кормление,

•во 2-е сутки – по 20 мл,

•в 3-и сутки – по 30 мл,

•далее объем смеси увеличивается на 30 мл в каждое кормление ежедневно (60 мл, 90 мл, 120 мл и т.д.). Остальной недостающий объем восполняется жидкостью (кипяченая вода, глюкосолан, цитроглюко-

солан, регидрон и др.).

▪Одним из важнейших критериев правильного выбора адаптиро-

ванной смеси является хорошая ее переносимость: отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже, наблюдается адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его нормаль-

ной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.

▪Детям первых месяцев рекомендуется 7-6 разовое кормление через 3 часа или 3,5 часа с 6-6,5 часовым ночным перерывом (соответственно). После введения первого прикорма (с 5 месяцев) ребенок может быть переведен на 5-разовое кормление.

Однако, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может меняться. Например, если ребенок не съедает предлагаемый объем в течение одного кормления, он требует более частого кормления меньшими порциями. Таким образом, принцип «свободного вскармливания», т.е. максимальный учет желаний ребенка, должен быть использован и при искусственном вскармливании.

▪При искусственном вскармливании важно определить необходимый объем питания ребенка. Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только калорийным методом – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Однако при этом объем питания

у ребенка в возрасте 3-х мес. не должен превышать 850 мл в сутки, 4-х месяцев - 900 мл в сутки, а после 5 мес. – 1000 мл в сутки.

▪Введение продуктов и блюд прикорма при искусственном вскармливании практически не отличается от схемы введения прикорма при естественном вскармливании. Однако при необходимости отдельные виды прикорма могут быть введены в более ранние сроки.

55

▪Вместо коровьего молока так же, как и при естественном вскармливании, предпочтительнее использовать «последующие» смеси.

▪Ошибкой является перевод ребенка при отсутствии явных показаний на новую смесь.

▪Замена одной смеси на другую должна производиться при аллергических реакциях, прекращении нарастания массы тела в течение 1,5-2 недель, выраженной дисфункции кишечника, отказе ребенка от получаемой смеси.

▪Замены одной адаптированной молочной смеси на другую тоже осу-

ществляют постепенно. Новая смесь готовится отдельно и затем

смешивается в одной бутылочке с предыдущей.

▪Важно соблюдать необходимую концентрацию молочных смесей при их приготовлении (согласно инструкции). Смеси иногда разводят недостаточным количеством воды по ошибке или из-за того, что мать ошибочно полагает, что ее ребенок будет лучше накормлен. Почкам требуется дополнительная вода для выведения продуктов обмена, а концентрированная смесь может вызвать обезвоживание детского организма.

▪Смесь ребенку необходимо давать стерильной и подогретой до 35-40о. Отверстия в соске должны быть небольшими: смесь должна вытекать из опрокинутой бутылочки каплями. Бутылочку при кормлении надо держать так, чтобы горлышко ее было полностью заполнено молоком на всем протяжении кормления, так как ребенок в противном случае заглатывает воздух, а это ведет к срыгиванию.

▪При этом ребенок должен находиться в полулежачем положении, нельзя допускать, чтобы ребенок ел самостоятельно. Не следует ожидать, что ребенок высосет смесь полностью, любое оставшееся количество смеси следует вылить.

▪Синдром молочной бутылки: представляет кариозное поражение четырех верхних передних зубов; дети, которым дают перед сном бутылочку вместо соски-пустышки, особенно подвержены этой опасности – зубы покрываются сбраживающейся жидкостью и могут разрушаться.

▪Перекармливание ребенка сопровождается чрезмерной прибавкой в массе (паратрофия – ожирение), что в свою очередь вызывает увеличение числа жировых клеток; если перекармливание ребенка продолжается на протяжении всего периода детства, то число жировых клеток увеличивается вплоть до подросткового возраста и остается

постоянным на протяжении всей жизни.

56

ГЛАВА 3. СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Смешанное вскармливание – кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.

Показанием к переводу ребенка на смешанное вскармливание является гипогалактия у матери.

Гипогалактия Гипогалактия – сниженная секреторная деятельность молочных желез в

период лактации.

1) Гипогалактия истинная (или первичная) или ранняя (до 10 дня после родов) встречается редко, не более чем у 3-5% женщин. Причины: глубокие нейрогормональные изменения, а также патология грудных желез с поражением железистой ткани.

2) Гипогалактия вторичная или поздняя (с 10 дня после родов). Одной из главных причин вторичной гипогалактии является отсутствие своевременная профессиональной помощи кормящей женщине.

Причины:

отсутствие у женщины мотивации к кормлению своего ребенка грудью (доминанты лактации, психологического настроя), основанной на четком представлении о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, недостаток уверенности в успешном грудном вскармливании, стресс, переутомление (чрезмерная физическая нагрузка и особенно недостаточный сон), неприятие ребенка;

причины, связанные с кормлением грудью: задержка начала кормления грудью (первое прикладывание к груди), редкие кормления грудью, кормление «по часам», отсутствие кормления ночью, неправильное прикладывание к груди, применение пустышки, бутылочки, выпаивание ребенка без медицинских показаний вместо прикладывания к груди, вялое сосание, выраженная аэрофагия (заглатывание воздуха при сосании), раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями;

тяжелые хронические заболевания матери, болезнь ребенка и т.д.

Вероятными признаками недостаточности лактации являются:

•беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

•необходимость в частых прикладываниях к груди;

•длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

•ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормления молока нет;

57

•беспокойный сон, частый плач, «голодный крик»;

•скудный редкий стул.

достоверные признаки недостаточности питания:

-низкая прибавка массы тела,

-клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость,

сухость слизистых, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови).

Часто подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением объективно оценить достаточность лактации, основным критерием кото-

рой является прибавка массы тела ребенка.

«Контрольные» взвешивания, проводимые до и после кормления, широко используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить количество полученного ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности лактации.

У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4-х месяцев, целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.

Кроме того, признаком гипогалактии часто считают исчезновение у матери ощущения достаточного наполнения молочной железы, что является физиологичным, поскольку со временем она становится менее чувствительной к растяжению.

Гипогалактия может носить транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции – наиболее частые факторы прекращения грудного вскармливания. В основе лактационных кризисов лежат особенности гормональной регуляции лактации, выражающиеся в неравномерной выработке молока, что в совокупности со скачкообразным (неравномерным) ростом ребенка может приводить к временному несоответствию «спроса и предложения». Они обычно возникают на 3-6 неделях, 3,4,7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризисов в среднем 3-4 дня, и они не представляют опасности для ребенка.

В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудных желез. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание, теплое питьё, использование лактогонных препаратов за 1520 минут до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребенка смесями. Поэтому

58

одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.

Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания начиналось уже во время беременности и активно продолжалось в течение всего периода лактации.

Оценка прибавок в массе тела.

Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от его массы тела при рождении. Предпочтительно учитывать первоначальную убыль массы тела и время ее восстановления, эта информация не всегда доступна, в связи с ранней выпиской из родильного дома и отсутствием регулярных взвешиваний.

На первом месяце жизни важен еженедельный контроль динамики массы тела и проведение своевременной коррекции выявленных нарушений.

Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8 сутки жизни ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10-14 дней.

Согласно данным ВОЗ (2006 г.), медиана прибавки в массе тела за первый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек - 879 г.

Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 1 сигмального отклонения (SD) и также являются вариантом нормы.

Более низкие прибавки в массе, менее 600 г должны вызывать опасения.

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела.

1.По окончании раннего неонатального периода (первые 7 дней жизни) подход к коррекции питания зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8-10% от массы тела и/или продолжающееся ее снижение, требует назначения докорма. При этом обязательна поддержка грудного вскармливания и рекомендации по стимуляции лактации.

2.При позднем восстановлении массы тела (к 10-14 дню) ключевой является 3 неделя, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, что свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая прибавка массы тела является показанием к введению докорма.

3.Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела, прибавки менее 150 г в неделю на протяжении 2-4 недель жизни, и отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма.

Показания к докорму в возрасте 1 мес. (масса тела измерена впервые в возрасте 1 мес.):

1.Если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г

-назначается докорм.

59

2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале

400-600 г, требуют индивидуального подхода:

−при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов обезвоживания и беспокойства, необходимо дать матери советы по стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за следу-

ющую пятую неделю жизни. Если она составила не менее 180-200 г,

докорм не назначается, но наблюдение за ребенком продолжается;

−если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы, следует рекомендовать проведение ежедневных взвешиваний 1 раз в сутки в течение 2-3-х дней с целью определения необходимости введе-

ния докорма. При этом за норму следует считать прибавку 25-36 гр. в

сутки.

Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз в неделю (без одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная нормальная недельная прибавка массы тела:

−в первые 3 месяца жизни составляет 180-200 г/неделю;

−в возрасте 3-6 мес. 120130 г/неделю.

Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть, если прибавки в массе тела меньше указанных ориентиров.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

При своевременном устранении причин возникновения гипогалактии и рациональном лечении можно восстановить лактацию. Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема вырабатываемого молока, так и на облегчение его выведения, должны включать в себя:

▪воздействие на психологический настрой матери - при выяснении и устранении причин гипогалактии важны элементы психотерапии, необходимы терпение и настойчивость и, прежде всего, со стороны кормящей женщины, вера ее в то, что она сможет кормить своего ребенка грудью (должен быть девиз – «хочу и могу»),

▪ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;

▪одновременно необходимо применить методы физиологической стимуляции: частые прикладывания к груди; необходимо дать возможность ребенку сосать грудь как можно чаще, по меньшей мере, 10 раз и больше (до 20 раз - по рекомендациям ВОЗ) в сутки, при этом прикладывать необходимо к обеим молочным железам (чередуя) в одно

кормление:

60