ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021 (2)

мере соответствует уровню белка в женском молоке (9-12 г/1л). Согласно данным последних научных исследований, избыточное потребление белка детьми раннего возраста ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в более старшем возрасте, в связи, с чем и наблюдается тенденция к его снижению в детских молочных смесях.

Снижение общего содержания белка в молочных смесях сопровождается качественным изменением состава белкового компонента смесей с увеличением количества сывороточных белков с высокой биологической ценностью (в частности, лактальбумина). Соотношение сывороточных белков и казеина в смесях для детей первого полугодия жизни приближается к таковому в женском молоке и составляет в среднем 60:40 или 50:50, в отдельных смесях 70:30. Молочные смеси, обогащенные сывороточными белками, более физиологичны, чем «казеиновые смеси», т.к. сывороточные белки образуют в желудке при створаживании более нежный и рыхлый сгусток, что обеспечивает большую атакуемость сгустка пищеварительными ферментами, и, вследствие этого, более высокую скорость освобождения желудка от смеси. Кроме того, сывороточные формулы способствуют формированию нормальной микрофлоры и содержат незаменимые аминокислоты. Наиболее предпочтительным является обогащение смесей α-лактальбумином – основным белком сывороточной фракции грудного молока, α-лактальбумин поставляет в организм ребенка триптофан, метионин и цистеин, улучшает всасывание кальция и цинка, стимулирует рост бифидофлоры.

Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином - серосодержащей аминокислотой, присутствующей в грудном молоке.

Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды. Нуклеотиды являются структурными компонентами ДНК и РНК, выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза, являясь универсальным источником энергии, способствуют созреванию иммунной системы и формированию иммунного ответа, усиливают фагоцитоз, активируют лимфоциты, повышают активность клеток-киллеров, улучшают неспецифический иммунитет. Нуклеотиды влияют на созревание клеток кишечного эпителия и ворсинок, печени, поджелудочной железы, способствуют формированию благоприятной кишечной микрофлоры.

Адаптация жирового компонента смесей направлена на приближение их жирнокислотного состава к составу женского молока, поскольку коровье молоко содержит значительно меньше незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Важным при этом является обеспечение достаточного уровня линолевой кислоты (не менее 10-15% от общего содержания жирных кислот), оптимального соотношения между омега-6 (арахидоновая, линолевая) и омега-3 ПНЖК (линоленовая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая), кото-

41

рое составляет в женском молоке 10:1-7:1, и оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты оказывают положительное влияние на процессы развития мозга и зрительного анализатора. Для адаптации жирового компонента искусственных молочных смесей в их состав вводится смесь растительных масел (подсолнечное, кокосовое, кукурузное, соевое и др.), богатые линолевой и линоленовой жирными кислотами. Тенденцией последних лет является включение в состав смесей молочного жира как источника важных насыщенных жирных кислот, а также холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов и др. важных для формирования и функционирования мембран всех клеток, становления и развития центральной нервной

ииммунной систем. Источником минорных липидов являются также добавленные в отдельные продукты мембраны жировых глобул молока.

Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин - витаминоподобное соединение, способствующее ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне.

Вкачестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25% от общего содержания углеводов), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды (соотношение 9:1), обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Перспективным направлением является включение биологически синтезированных олигосахаридов, гомологичных человеческим (2 FL и LNnT). Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком. Другие углеводы (глюкоза, фруктоза, сахароза) не рекомендуются как компоненты смесей, т.к. увеличивают осмотическую нагрузку, приучают детей к сладкому вкусу, вызывают значительную нагрузку на инсулярный аппарат.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях общего количества солей кальция, фосфора, калия, натрия, которое значительно выше в коровьем, чем в женском молоке, а, с другой стороны – в введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых в коровьем молоке ниже, чем в женском. В смеси должен быть включен весь необходимый набор минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование

ифункционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора в

42

смесях находится в диапазоне 1,5:1–2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5–10 мг в 100 мл), а также важно оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Наряду с микроэлементами в смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов, причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока по сравнению с женским, их содержание, так же, как и содержание минеральных веществ, должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах. Соответственно уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15–20%. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40–50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен - каротин.

Внастоящее время достаточно широко представлены смеси, в состав которых введены пробиотические микроорганизмы, в качестве которых используются изученные и безопасные штаммы лактобацилл и бифидобактерий и их сочетание. В составе современных детских молочных смесей используют

Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB12), Bifidobacterium longum, Laсtobacillus rhamnosus (LGG), Laсtobacillus reuteri (DSM 17938), Laсtobacillus fermentum hereditum (CECT 5716). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на протяжении всего срока годности, а их эффективность и способность достигать толстой кишки в живом виде доказана в ходе клинических исследований.

Вряд детских молочных смесей введен каротиноид лютеин, обнаруженный в женском молоке, описана его роль в защите сетчатки от повреждающего действия голубого света и свободных радикалов, образующихся под его воздействием.

Требования безопасности к адаптированным молочным смесям, к составу

ипоказателям пищевой ценности регламентированы Техническими регламентами Таможенного союза (ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и ТР ТС 033/2013 «О безопасности молока и молочной продукции», а также международными стандартами (Codex Alimentarius/ Codex STAN IF&FOF FAO/WHO/2007 г; Директива ЕС 2016/127, рекомендации ESPGHAN).

43

Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмолярность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/л.

Таким образом, современные технологии дают возможность приблизить химический состав искусственных молочных смесей к составу женского молока, НО никакие современные технологии не позволяют и не позволят воспроизвести биологические свойства грудного молока, особенно при вскармливании ребенка грудью собственной матери .

ХАРАКТЕРИСТИКА МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» выделяют понятие адаптированные молочные смеси.

Под адаптированной молочной смесью понимаются продукты детского питания для детей раннего возраста, произведенные в жидкой или порошкообразной форме из молока сельскохозяйственных животных (коровьего или козьего), изолята белков сои (за исключением белков, полученных из сырья, содержащего генно-инженерно-модифицированные организмы), максимально приближенные по химическому составу и свойствам к женскому молоку и отвечающие физиологическим потребностям детей первого года жизни.

В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу.

Существует несколько видов адаптированных молочных смесей:

•«начальные» или «стартовые» смеси (формулы) – для детей первых месяцев жизни (0-6 месяцев), обозначаемые цифрой 1;

•«последующие» смеси (формулы) – для детей второго полугодия жизни (6-12 месяцев), обозначаемые цифрой 2;

• смеси от «0 до 12 месяцев» - могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.

В настоящее время создан широкий спектр молочных смесей для питания детей старше 1 года, обозначаемые цифрой 3. Некоторые фирмы детского питания выпускают и формулу 3 для детей от 12 до 18 месяцев и формулу 4 – для детей от 18 до 24 месяцев.

44

Характеристика современных адаптированных молочных смесей

Детские молочные смеси

По степени адаптации

1.Премиальные смеси, содержащие максимально широкий спектр микронутриентов (ДПНЖК, таурин, карнитин, нуклеотиды, лютеин и др.).

2.Классические смеси, содержащие отдельные микронутриенты.

3.Адаптированные «казеиновые» смеси.

4.Частично адаптированные смеси (смесь Малыш с овсяной, рисовой или гречневой мукой для детей 6-12 мес.).

Состав «начальных смесей» максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первых месяцев жизни.

В последние годы наблюдается тенденция к снижению содержания белка не только в «начальных», но и в «последующих» смесях. Учитывая постепенное снижение количества белка в грудном молоке по мере взросления ребенка, представляется целесообразным его более низкий уровень в смесях

45

для детей второго полугодия жизни, по сравнению с продуктами для детей первых 6 мес. жизни. Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4-5 месяцам жизни полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

Казеиновые формулы – группа несколько менее адаптированных смесей, изготовленных на основе сухого коровьего молока без добавления деминерализованной молочной сыворотки, соответственно основной белковый компонент смесей представлен казеином. Вследствие этого такие смеси менее близки по белковому составу женскому молоку. В то же время по всем остальным компонентам – углеводному, жировому, витаминному, минеральному; эти смеси максимально приближены к составу женского молока. Следует указать на некоторые особенности казеиновых смесей, которые определяют предпочтительность использования у части детей именно этих формул, а не сывороточных. В числе этих особенностей – относительно меньшая аллергенность (поскольку казеиновые формулы содержат значительно меньшие количества лактальбумина - наиболее аллергенного белка коровьего молока); большее содержание опиоидноподобных пептидов, возникающих при расщеплении казеина, и большая насыщаемость детей при вскармливании этими смесями.

Частично адаптированные смеси относятся к числу заменителей женского молока прошлых поколений. Состав этих смесей лишь частично приближен к составу женского молока – в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал; в них вносится лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях.

Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они

46

готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды.

В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный», «НАН кисломолочный» 1 и 2, «Агуша кисломолочная» 1 и 2, «Нутрилон кисломолочный», «Галлия Лактофидус» 1 и 2, «Беллакт кисломолочный» 1 и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерий: bulgaricus, helveticus, acidopfillus, а также Str. termophylus –

продуцентов физиологичного для ребенка L-изомера молочной кислоты. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BВ 12). В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств.

Физиологические эффекты кисломолочных продуктов:

−антиинфекционное действие (нормализация микробиоценоза кишечника), стимуляция иммунного ответа (активация продукции интерлейкинов, γ- интерферона, фагоцитоза, пролиферации лимфоцитов), синтез антибактериальных веществ (низин, булгарикан и др.), бактерицидное действие молочной кислоты);

−нормализация моторики кишечника (действие молочной кислоты и рН на механорецепторы кишки);

−обеспечение усвоение лактозы при лактазной недостаточности (снижение уровня лактозы за счет ее сбраживания,

−лактазная активность (йогурты, молочная смесь Лактофидус);

−повышение усвояемости белка;

−снижение аллергенности (частичный протеолиз молочных белков с частичной деструкцией их антигенных детерминант, термическая инактивация части антигенов);

−антиканцерогенное действие (снижение активности ферментов, участвующих в образовании желчных кислот - потенциальных проканцерогенов, снижение активности кишечных микроорганизмов, участвующих в трансформации проканцерогенов в канцерогены).

Кисломолочные смеси имеют следующие недостатки:

•введение большого количества кислых радикалов вызывает напряженную работу систем по их нейтрализации, что может дестабилизировать кис- лотно-щелочной баланс (кислотность, по Тернеру, в неадаптированных кисломолочных смесях доходит до 100о, а в адаптированных - до 50-70о);

•при приеме кислых смесей может произойти усиление срыгиваний;

47

•некоторые дети отказывается от кисломолочных смесей из-за их кислого вкуса.

Использование адаптированных кисломолочных смесей в полном объеме даже у детей первых месяцев жизни исключают риск развития метаболического ацидоза, благодаря адекватному содержанию белка в смесях и их невысокой кислотности.

Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты

недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев. Кефир получают при створаживании молока кефирными грибками. Если для закваски используются кефирные грибки в сочетании с бифидобактериями, то получают бифидокефир. Для приготовления йогурта в качестве закваски употребляют лактобактерии (болгарская палочка) и термофильные стрептококки.

Неадаптированные кисломолочные смеси имеют такие же недостатки,

как и цельное молоко: неоптимальный белковый, жировой, минеральный и микроэлементный состав, высокая минерально-солевая нагрузка, дефицит витаминов, возможность диапедезных кровоизлияний в кишечнике и потери железа при длительном использовании.

Поэтому неадаптированные кисломолочные смеси (детские кефир,

бифидокефир, йогурт) согласно рекомендациям отечественных нутрициологов при необходимости можно использовать не ранее 8 месяцев жизни в количестве 200 мл в сутки в качестве прикорма. На первом году жизни следует

отдать предпочтение адаптированным кисломолочным смесям, которые в большей степени соответствуют особенностям детей 2-го полугодия жизни.

КМС бывают жидкими, готовыми к использованию, и сухими, требующими разведения водой. Жидкие формы смесей не нуждаются в разведении питьевой водой и готовы к использованию после подогрева до 37°С.

Профилактические и лечебные смеси

Каждая фирма детского питания, помимо смесей для здоровых детей, выпускает широкий спектр профилактических и лечебных смесей:

для недоношенных и маловесных детей;

гипоаллергенные смеси – с частичным гидролизом белков для профилактики аллергии к белкам коровьего молока (Нан гипоал-

лергенный 1 и 2, Симилак гипоаллергенный 1 и 2, Фрисолак гипо-

48

аллергенный 1 и 2, Нутрилон гипоаллергенный 1 и 2, Беллакт гипоаллергенный 1 и 2);

соевые смеси – при аллергии к белкам коровьего молока;

антирефлюксные смеси – при срыгиваниях;

смеси класса «Комфорт» - при функциональных нарушениях ЖКТ (колики, запоры)

низколактозные и безлактозные смеси – при лактазной недостаточности;

смеси с высоким гидролизом белков коровьего молока - при аллергии к белкам коровьего молока;

аминокислотные смеси - при тяжелой аллергии к белкам коровьего молока.

Козье молоко и смеси на его основе.

В последние десятилетия были проведены научные исследования, указывающие на возможность использования смесей на основе козьего молока в питании детей раннего возраста в качестве альтернативы таковым на основе коровьего молока.

Козье молоко, подобно женскому молоку, имеет апокриновый тип секреции, характеризующийся частичным разрушением клетки и проникновением в молочные протоки клеточного содержимого с биологически активными веществами. Для коровьего молока характерен мерокриновый тип секреции с сохраняющимися клетками молочных протоков. За счет этих особенностей в козьем молоке содержится больше биологически активных веществ (лактоферрин и другие биоактивные пептиды, нуклеотиды, аминокислоты, таурин, факторы роста, лизоцим и др.), которые нормализуют функциональное состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Содержание общего белка в козьем молоке в 3 раза выше, чем в женском, и на 10-15% выше, чем в коровьем молоке (табл. 1). Белки молока делят на две основные группы: казеины и сывороточные белки. Химический состав молока коз в целом близок к составу коровьего молока. Однако, несмотря на сходство абсолютного количества белка и жира в обоих видах молока, их качественный состав значительно различается.

Козье молоко, как и коровье, относится к группе «казеиновых» видов молока, при этом соотношение казеина и сывороточных белков в обоих видах молока схоже и составляет 75:25 и 80:20, соответственно. Казеины относятся к сложным белкам и находятся в молоке в виде мицелл. Эти мицеллы формируются при участии ионов кальция, фосфора. Казеиновые мицеллы имеют округлую форму, их величина зависит от содержания ионов кальция. С

49

уменьшением содержания в молоке этого элемента сложные молекулы распадаются на более простые казеиновые комплексы.

Основная казеиновая фракция козьего молока – β-казеин (70% от общего количества казеина), а коровьего – αs1-казеин (54% от общего количества казеина). Известно, что доля α-s1-казеина определяет параметры коагуляции белкового компонента. В экспериментальных работах показано, что α-s1-казеин является самым трудноперевариваемым белком, и его количество положительно коррелирует с плотностью и твердостью творожистого сгустка. Поэтому переваривание белков козьего молока с низким содержанием α-s1- казеина сопровождается образованием мелкого рыхлого творожистого сгустка, легкодоступного для взаимодействия с протеолитическими ферментами.

Кроме того, бета-казеин козьего молока представлен только вариантом белка А2 бета-казеин и, в отличие от коровьего, не содержит генетического варианта белка А1 бета-казеина, характерного для коровьего молока. В процессе переваривания А1 бета-казеина под действием ферментов ЖКТ, образуются биологически активные опиоидные пептиды БКМ-7 (бета- казоморфины-7). В ряде исследований показано, что БКМ-7 вызывает воспаление в кишечнике, увеличивает продукцию муцина и замедляет моторику. Под воздействием воспаления может ухудшаться состав микробиоты кишечника и, как следствие, всасывание лактозы. Таким образом, отсутствие варианта белка А1 β-казеина в козьем молоке снижает риск воспаления ЖКТ и оказывает положительное влияние на его функционирование (уменьшает боли и нормализует консистенцию стула), тем самым снижая риск возникновения функциональных расстройств у ребенка.

Сывороточные белки с точки зрения физиологии питания более полноценные, чем казеины, так как содержат больше незаменимых аминокислот. Основные сывороточные белки – альбумины и глобулины. Альбумины содержат ценную незаменимую аминокислоту триптофан (до 7%), которой нет ни в каком другом белке. Основной сывороточный белок козьего молока (как и женского) – α-лактальбумин, коровьего – β-лактоглобулин. Содержание α-лактальбумина в козьем молоке составляет в среднем 33% от общего содержания сывороточных белков, а в коровьем молоке его 11%. Кроме того, следует отметить, что скорость гидролиза бета-лактоглобулина козьего молока значительно выше скорости гидролиза бета-лактоглобулина коровьего молока.

Белки козьего молока характеризуются высоким содержанием незаменимых аминокислот – треонина, валина, изолейцина, а также некоторых заменимых аминокислот, таких как аланин, пролин. В козьем молоке относительно ниже содержание эссенциальных аминокислот лизина и лейцина, но выше уровень незаменимой в раннем детском возрасте аминокислоты

50