ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021 (2)

зависимостью. Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться.

Прекращают кормление грудью, в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира и др. – с осторожностью), противогельминтные препараты, антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, нитроимидазолы, котримоксазол; эстрогены, включая эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретики тиазидового ряда, эргометрин (возможно угнетение лактации).

Обычно безопасны при кормлении грудью, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых препаратов, антибиотики - ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые препараты (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интроконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабетические препараты; большинство гипотензивных препаратов, дигоксин; также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем, во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

ПРАКТИКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Факторы, определяющие лактацию

Физиологические предпосылки сохранения грудного вскармливания

Вокруг альвеол - железистых клеток молочной железы, секретирующих молоко, расположены мышечные волокна, которые, сокращаясь, выдавливают молоко (Рис. 1).

Во время сосания ребенком груди сенсорные импульсы от сосков поступают в переднюю долю гипофиза, где в ответ вырабатывает гормон пролактин, стимулирующий выработку молока. Следовательно, чем больше ребенок сосет грудь, тем выше лактация (выработка молока). Ночью вырабатывается больше пролактина, поэтому кормление грудью ночью особенно полезно для поддержания выработки молока.

21

Рис. 1. Анатомия молочной железы

Пролактин расслабляет организм кормящей матери и иногда вызывает сонливость: поэтому ночью даже во время грудного вскармливания она обычно хорошо отдыхает (седативный эффект); гормоны, имеющие отношение к пролактину, сдерживают овуляцию: грудное вскармливание предохраняет от новой беременности.

Одновременно сенсорные импульсы от соска поступают к задней доле гипофиза и в ответ секретируется гормон окситоцин. Гормон окситоцин стимулирует сокращение мышечных волокон вокруг альвеол и происходит выделение молока (рефлекс выброса молока). Важно знать, что окситоцин начинает вырабатываться до начала сосания ребенком груди, когда мать только психологически настраивается на кормление грудью. Если мать не видит своего ребенка, не прикасается к нему (отсутствие совместного пребывания в палате), сомневается в том, что она сможет кормить своего ребенка грудью, отсутствует

трудности при сосании (молоко не вытекает). В связи с этим важно придать уверенность женщине, повысить ее мотивацию, дать возможность заботиться о ребенке уже в роддоме. При этом у кормящей женщины должно быть хорошее

22

настроение при кормлении ребенка грудью, и она должна ощущать поддержку близких, прежде всего, отца ребенка и, конечно, медперсонала.

Признаки и ощущения активного рефлекса окситоцина

Кормящая мать может заметить:

-сжатие и покалывание в молочных железах до начала кормления ребенка или во время его кормления;

-выделение молока из молочных желез, когда она думает о ребенке или слышит его плач;

-выделение молока из одной груди в то время, когда ребенок отрывается от груди во время кормления;

-глубокое сосание и глотание ребенка.

Как стимулировать рефлекс окситоцина

Помочь матери психологически:

-придать ей уверенность,

-устранить или ослабить любые источники боли или тревоги.

Помочь матери практически:

-поддерживать контакт с ребенком кожа-к-коже,

-сцеживая молоко, мать может держать ребенка на коленях,

-выпить что-нибудь теплое, успокаивающее (но этим напитком не должно быть кофе),

-согреть грудь (например, принять теплый душ),

-стимулировать соски (слегка покатывать их пальцами),

-массировать грудь или слегка похлопывать по ней (мягкое похлопывание кончиками пальцев по молочной железе),

-попросить помощницу помассировать матери спину (мать садится, наклоняясь вперед, помощница потирает спину по обе стороны от позвоночника одновременно сверху вниз, начиная от шеи до лопаток (сжатым кулаком) в течение 2-3-х минут.

Таким образом, основным гормоном, обеспечивающим секрецию молока

укормящих женщин, является пролактин. Уровень пролактина в крови достигает наибольшей величины на 3-4 день послеродового периода, процесс молокоотдачи устанавливается к 3-му и стабилизируется к 7-му дню послеродового периода. Уровень пролактина поддерживается при активном сосании ребенка, синтез пролактина продолжается ночью. Даже если уровень пролактина высок, но молоко не удаляется из груди, лактация снижается. Выделение или рефлекс изгнания молока определяется уровнем окситоцина. Степень активации выработки окситоцина находится в зависимости от интенсивности сосания. Доказано участие окситоцина в регуляции секреции пролактина. Повышение уровня окситоцина предшествует возрастанию уровня

23

пролактина, который стимулируется активным сосанием ребенка. Если грудь не опорожняется, секреция молока так же прекращается.

Факторы, сдерживающие выработку грудного молока

Грудное молоко содержит ингибитор, сдерживающий или прекращающий лактацию. В том случае, если в грудной железе остается много молока, ингибитор прекращает дальнейшую его секрецию железистыми клетками. Необходимо, чтобы грудное молоко либо полностью высасывалось ребенком, либо остатки молока сцеживались, тогда вместе с молоком удаляется ингибитор и лактация возрастает.

Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018)

1a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.

1b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медикосанитарного персонала.

1с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.

2.Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности

инавыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.

3.Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.

4.Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже»

иподдерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.

5.Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.

6.Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7.Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 часа в сутки.

8.Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.

9.Информирование матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.

24

10. После выписки родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОХРАНЕНИЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Принципы поддержки грудного вскармливания

I.Первое прикладывание к груди.

Важным является раннее начало грудного вскармливания в течение

первого часа после рождения ребенка. Здорового обнаженного новорожденного ребенка необходимо выкладывать на живот или грудь матери в первые 10 минут после неосложненных родов на срок от 40 мин. до 2-х часов (контакт «кожа к коже», ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у него должна быть надета шапочка). В течение 5 минут у новорожденного наблюдается период релаксации (расслабления), 40-50 минут ребенок активно ищет грудь.

Нельзя помогать новорожденному найти грудь при первом прикладывании. Он должен найти ее самостоятельно. При захвате соска с ареолой достаточно даже легкого надавливания (без заметного физического усилия), чтобы молоко потекло в рот ребенка.

При оптимальных условиях содержания ребенка после рождения (определенная температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у него достаточен до установления лактации. Догрудное кормление только будет мешать установлению лактации. У некоторых женщин уже в последние месяцы беременности выделяется молозиво. Даже если грудь после рождения кажется "пустой", в ней есть несколько капель молозива. У большинства матерей при известной помощи и поддержке, правильной технике сцеживания за один-два дня вырабатывается достаточно молока. Для того чтобы молоко появилось, ребенок должен сосать грудь, даже если она кажется "пустой". Первое прикладывание к груди новорожденного позволяет ребенку быстрее адаптироваться к новым условиям внеутробного существования и способствует становления лактации. Ранний контакт ребенка с матерью "кожа к коже" создает единое энергетическое поле, способствует усилению чувства

25

материнства, становлению взаимоотношений между ребенком и матерью, а также положительно сказывается на развитии психики и эмоциональной сферы ребенка.

установлению эмоциональных связей, матери больше верят в кормление грудью, кормление грудью продолжается дольше.

III. Совместное пребывание матери и ребенка в палате помогает осуществлять и кормление грудью без ограничений в частоте и продолжительности кормлений: «кормление по требованию». При свободном вскармливании (кормление по требованию) быстрее устанавливается лактация, объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам, ребенок быстрее набирает массу, меньше таких проблем с грудной железой, как застой молока. В первый и второй день ребенок может сосать всего несколько раз, но затем требует грудь очень часто, поэтому мать и ребенок должны находиться в одном помещении.

Физиологический и клинический смысл:

Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В период пребывания в родильном доме крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой».

IV. Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления.

Физиологический и клинический смысл

В первые дни - недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже,

чем через 1,5-2 часа днем и через 3-4 часа ночью. В ночное время в грудном молоке выше концентрация пролактина, способствующего синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина, основного гормона, регулирующего сон. В дальнейшем мать и ребенок выбирают комфортный для них режим, при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5-3,5 часа, а ночной интервал увеличивается.

V. Очень важны для становления лактации в первые дни после рождения регулярные сцеживания молока после кормления для профилактики застоя молока. Отток молока облегчают поглаживающие круговые движения из подмышечной впадины по грудной железе, а затем проводится сцеживание.

26

VI. Одним из шагов к успешному грудному вскармливанию является следующее:

-не давать новорожденным детям никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;

-опасно детям, находящимся на грудном вскармливании, давать имитирующие материнскую грудь устройства (соски).

Необоснованный докорм в виде смесей или раствора глюкозы нарушает

грудное вскармливание.

Предлактационное кормление (первое кормление новорожденного не из материнской груди, а из соски-рожка) представляет чрезвычайно большую опасность для нормального запуска механизмов лактации. Оно опасно и для матери, и для ребенка.

Для ребенка оно опасно по следующим причинам:

-ребенок не получает молозиво – самую раннюю и целебную пищу;

-если ребенка начали кормить не из груди, а из бутылочки, то у него может возникнуть путаница сосков и он не сможет охотно и успешно сосать грудь матери.

Для матери предлактационное кормление опасно по следующим причинам:

-возникают трудности с прикладыванием ребенка к груди из-за «путаницы сосков» (после кормления из соски ребенок путает грудь

исоску, не может правильно захватить грудь), а также из-за того,

что при этом ребенок отказывается от сосания груди; - требуется больше времени, чтобы выработалось молоко, поскольку

ребенок сосет неактивно и, таким образом, недостаточно стимулирует лактацию; - возникает больше трудностей с грудным вскармливанием, таких как

нагрубание молочной железы или мастит, что значительно повышает вероятность прекращения грудного вскармливания.

Исследованиями ВОЗ установлено, что даже одного-двух предлактационных кормлений достаточно, чтобы грудное вскармливание не состоялось. Это обусловлено и тем, что центры жажды и голода в головном мозге грудных детей практически совпадают. При допаивании ребенка водой у него возникает ложное чувство насыщения, что угнетает сосательный рефлекс и снижает, в свою очередь, лактацию у кормящей женщины.

Использование соски как успокоительного средства (имитирующего материнскую грудь) и особенно с целью допаивания и докармливания значительно сокращает продолжительность грудного вскармливания, несмотря

27

на наличие молока у матери (дезориентация сосательного рефлекса, обусловленная еще и тем, что соску сосать легче, чем грудь матери).

VII. Одно из главных правил для успешной лактации – правильная техника кормления грудью.

1. Правильное положение матери и ребенка при кормлении:

-во время кормления поза матери должна быть очень удобной для того, чтобы не создать у женщины мышечного напряжения ни в одной мышечной группе и не привести ее к мышечному утомлению. С этой целью могут использоваться любые простые приспособления: скамейка под ноги, подушки и подлокотники.

-Второе крайне важное условие – при использовании любой позы кормящая женщина должна хорошо видеть лицо ребенка, также как и он должен видеть лицо матери, особенности ее мимики и выражение глаз (контакт «глаза в глаза»).

-Первые дни после родов можно кормить ребенка в положении матери лежа на боку. При положении матери на боку ребенок должен лежать на кровати параллельно телу матери, рядом с ним и даже слегка к нему прижатым. Главное, поместить голову ребенка так, чтобы рот находился на одном уровне и очень близко к соску матери.

-Кормление сидя требует использования одной-двух подушек для того, чтобы мать могла устроиться поудобнее. Головка ребенка должна лежать в локтевом сгибе руки матери со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Этой же рукой мать держит малыша под спинку. Кроме того, используют кормления в позе сидя, из "подмышки".

Правильное положение у ребенка у груди:

▪ голова и туловище ребенка находятся на одной линии; ▪ лицо ребенка обращено к груди матери, нос против соска;

▪ тело ребенка прижато к материнскому, подбородок касается груди. Необходимо помочь ребенку удержать грудь во рту:

▪ мать поднимает грудь рукой; ▪ большой палец кисти сверху, а остальные снизу (в основном

поддерживает грудь указательный палец; ▪ пальцы не должны находиться близко к соску;

▪ помочь ребенку захватить не только сосок, но и ареолу (можно прикоснуться соском к верхней губе для стимуляции захватывания) (рис.2);

▪ сосок находится во рту ребенка почти на уровне мягкого неба, то есть ареола и сосок заполняют всю полость рта (движения языка массируют ареолу);

28

▪ сосание должно быть медленным, глубоким, с паузами; слышно, как ребенок глотает молоко;

Рис. 2

▪не нужно прерывать кормление через какой-то промежуток времени или отнимать у ребенка грудь; если он насытился, то сам прекращает сосать и отпускает грудь;

▪если нужно срочно отнять ребенка от груди, следует осторожно ввести палец в рот ребенка, чтобы прервать сосание;

▪для кожного контакта матери и ребенка, который необходим и после первого кормления, так как это усиливает лактацию, лучше кормить его обнаженным, в распашонке с открытыми руками и подгузнике, прикрыв пеленкой или одеялом.

Впериод кормления грудью возникает эмоциональная близость: мать спокойна, уверена; мать смотрит на ребенка, гладит его, и очень важны контакт "кожа к коже" и контакт "глаза в глаза".

Таким образом, условием успешного кормления является правильное положение ребенка у груди, что значительно облегчает кормление, обеспечивает поступление молока и помогает предотвратить воспаление и растрескивание сосков, а также нагрубание молочных желез.

Неправильное прикладывание к груди приводит к тому, что ребенок сосет неэффективно. Ребенок, который кормится из бутылочки, сосет пустышку, может иметь трудности при сосании, так как неправильно захватывает грудь. При сосании из бутылочки язык ребенка приподнимается, чтобы приостановить сильный поток молока из бутылки. При сосании из груди рот ребенка широко раскрыт, нижняя губа вывернута наружу, подбородок

29

касается груди. Если совмещать кормление грудью и кормление из соски, то правильный сосательный рефлекс нарушается, ребенок "неправильно" захватывает грудь (как соску), не может получить достаточное количество молока и может отказаться от дальнейших попыток сосать грудь, требуя соску.

Физиологический и клинический смысл

Вначале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. В роддоме правильному прикладыванию к груди женщину должен обучить медицинский персонал.

При необходимости остановить кормление ребенка матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытьё груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1-2 раз в день.

При возникновении трещин для лечения должны использоваться только специально предназначенные для этого средства, обладающие подтвержденной безопасностью для ребенка даже при попадании в рот (бальзам для сосков

Mustela Months).

Впервые 1-2 месяца жизни необходимо рекомендовать прикладывать ребенка к обеим железам, так как это стимулирует лактацию при недостаточной лактации. Если лактация достаточная, то лучше прикладывать в каждое кормление к одной молочной железе, так как при отсутствии полного опорожнения груди ребенок будет получать только раннее (или «переднее») молоко.

Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока содержат больше углеводов («переднее» молоко), а последние богаты жиром («заднее» молоко). Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация жира выше.

Различия в составе молока касаются и гормонов – в частности, грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях мо-

30