Экз задачи с ответами

21

Задача №24

Больной А. 68 лет, в постменопаузе 12 лет. Беспокоят периодически скудные кровяные выделения из половых путей. Объективно выявлено: слизистая влагалища влажная, блестящая, выделения из шеечного канала слизисто-кровяные скудные выделения. Тело матки небольшое, плотное, придатки не определяются. Инфильтратов в малом тазу нет.

1.Назовите возможные заболевания.

2.Какие исследования помогут поставить диагноз?

3.Назовите показания к гистероскопии.

4.Возможные осложнения гистероскопии.

5.Назовите противопоказания к выполнению гистероскопии. Ответы:

1.Рак эндометрия, гормонопродуцирующая опухоль яичника, субмукозная миома(?).

2.Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, УЗИ малого таза, онкомаркеры.

3.Маточные кровотечения, контроль за лечением гиперпластических процессов, подозрение на внутриматочные синехии, порок развития матки

4.Перфорация матки, кровотечение, эмболия.

5.Тяжелые соматические заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов.

Задача №25

Больная С., 62 лет, жалуется на скудные кровяные выделения из половых путей. В постменопаузе 12 лет. Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, шейка обычной консистенции. Тело матки соответствует 8 нед. беременности, неравномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки не определяются. От ребер матки расходятся в стороны плотные инфильтраты, не доходящие до стенок.

1.Каков возможный диагноз?

2.Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

3.Какие заболевания относятся к предраку эндометрия?

4.Составьте план лечения.

5.Какие группы лимфатических узлов поражаются при данном заболевании?

Ответы:

1.Рак эндометрия 2 стадии.

2.Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, УЗИ малого таза, КТ, МРТ

3.Аденоматоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, гиперплазия эндометрия на фоне НОЭС.

4.При лечении больных во II стадии возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой терапией и гормональным лечением гестагенами или, наоборот, назначают лучевую терапию, а затем проводят операцию. Результаты лечения при двух указанных подходах одинаковы, но первый из них более предпочтителен, поскольку позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса.

23

2.Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. Сегодня врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.

3.В воронко-тазовой связке яичника.

4.Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

5.В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Задача №28

Больной Ж. 39 лет. Соматически здорова. При проф. осмотре гинекологом обнаружены в области придатков матки плотные бугристые образования с ограниченно подвижностью. При влагалищно-прямокишечном исследовании в области крестцово-маточных связок пальпируются "шипы".

1.Предполагаемый диагноз.

2.Какие исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза.

3.Какие пути метастазирования характерны при злокачественных опухолях яичников?

4.Опеределите объем оперативного лечения.

5.Определение "триады Мейгса". При каких опухолях встречается?

Ответы:

1.Опухоль яичников.

2. УЗИ малого таза, гастроскопия, колоноскопия, онкомаркеры. 3.Лимфогенный путь.

4.Пангистерэктомия, резекция большого сальника.

5.Асцит, гидроторакс, анемия (текома, фиброма яичника).

24

Задача №29

Больной Ф. 48 лет. Жалобы на слабость, плохой аппетит, увеличение живота в объеме, нарушений менструальной функции нет. При обследовании обнаружен асцит, через брюшную стенку пальпируется бугристая опухоль, верхняя граница ее на уровне пупка.

1.Каков предполагаемый диагноз?

2.Какие исследования целесообразно произвести для уточнения процесса?

3.Определите объём оперативного лечения.

4.Какие группы лимфатических узлов поражаются при раке яичника?

5.Какие пути метастазирования при злокачественных опухолях яичников?

Ответы:

1.Опухоль яичника.

2.УЗИ малого таза, гастроскопия, колоноскопия, онкомаркеры

3.Пангистерэктомия, резекция большого сальника

4.Наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы

5.Лимфогенный путь.

Задача №30

Больной И.42 года. Жалобы на постоянные боли внизу живота и пояснице. В течение ряда лет страдает воспалительным процессом придатков матки с частыми обострениями, неоднократно проводила комплексную терапию амбулаторно и в стационаре, дважды проводила лечение грязями на курортах. При осмотре обнаружено: придатки утолщены до 4 см в поперечнике, неподвижны, уплотнены, безболезненны.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план ведения.

3.Какие микроорганизмы вызывают воспалительные процессы в придатках матки?

4.Дайте определение тубоовариального абсцесса.

5.В чем заключается профилактика воспалительных заболеваний матки и придатков матки?

Ответы:

1.Хронический сальпингоофорит.

2.Общеклиническое обследование, УЗИ-диагностика, ПЦР-диагностика, лапароскопия для исключения наружного эндометриоза.

3.Аэробно-анаэробные ассоциации, хламидии, микоплазма, уреоплазма. Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции.

4.Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

5.Барьерная контрацепция, рациональная и длительная антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний органов малого таза, общеукрепляющая терапия, десенсибилизирующая.

25

Задача №31

Больной 3. 35 лет. Менструации нерегулярные, с задержками, обильные. При гистероскопии и выскабливании слизистой матки обнаружена железистая гиперплазия эндометрия, подтвержденная морфологически.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Каков план лечения?

3.Какие процессы могут происходить в яичнике?

4.Какую гормональную терапию вы назначите?

5.Какова нормальная продолжительность менструального цикла? Ответы:

1.Гиперпластический процесс эндометрия. Менометроррагия.

2.Гормональная терапия в течение 6 месяцев, последующее контрольное УЗИ органов малого таза, цитологическое исследование аспирата из полости матки, при необходимости повторная гистероскопия, РДВ слизистой матки.

3.Гиперплазия эндометрия формируется в условия гиперэстрогении и дефицита прогестерона, что характерно для ановуляции, характерной для синдрома поликистозных яичников, нейрообменноэндокринного синдрома, гормональноактивных опухолей яичников.

4.Гормональная терапия - прием однофазных оральных контрацептивов (ноновлон, ановлар, норинил, овулен), или чистых гестагенов ( норколут, дюфастон по 10 мг с 5 по 25 день менструального цикла, или антиэстрогены (даназол 400 мг/сут, неместран (гестринон) 2,5 мг 2р/нед в течение 6 месяцев)

5.От 21 до 35 дней.

Задача №32

Больной Ф. 46 лет. За последние два года трижды производили выскабливание слизистой матки по поводу ациклических кровотечений, гистероскопий не было, гистологически определяется железисто - кистозная гиперплазия эндометрия. Медикаментозное лечение не проводилось. Последнее выскабливание было семь месяцев назад. На момент осмотра обнаружены небольшие кровяные выделения.

Вопросы:

1.Каков диагноз?

2.План лечения?

3.Какие процессы могут происходить в яичнике?

4.Какую гормональную терапию вы назначите?

5.Какие заболевания относят к предраку эндометрия?

Ответы:

1.Рецидивирующая гиперплазия эндометрия.

2.УЗИ органов малого таза с целью измерения толщины эндометрия (в норме до 10 мм). Гистероскопия, РДВ слизистой матки. Последующая гормональная терапия.

3.Гиперплазия эндометрия формируется в условия гиперэстрогении и дефицита прогестерона, что характерно для ановуляции, характерной для синдрома поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринного синдрома, гормональноактивных опухолей яичников.

26

4.Гормональная терапия - прием чистых гестагенов (норколут по 10 мг с 5 по 25 день менструального цикла, или 17-ОПК 250 мг 2 р/ нед 6 мес в\м).

5.К предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте, железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейро-обменно- эндокринного синдрома (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в репродуктивном и пременопаузальном периоде, железистую гиперплазию эндометрия, особенно рецидивирующую в постменопаузе).

Задача №33

У больной Ю., 20 лет, с ожирением, слабым развитием молочных желез, менструаций не было (что очень грустно) = (((.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Предполагаемый диагноз?

3.Возможные причины данного заболевания?

4.Дайте определение менархе.

5.Дайте определение первичной аменореи. Ответы:

1.УЗИ органов малого таза, рентгенологическое исследование турецкого седла, исследование гормонов крови, медико-генетическое консультирование.

2.Первичная аменорея. Задержка полового развития. Ожирение.

3.Дисгенезия гонад - врожденная патология, когда отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичников. Органические нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы - краниофарингиома, синдром Каллмана и др.

4.Возраст наступления первой менструации (в норме 12-14 лет).

5.Первичная аменорея - отсутствие менструаций в возрасте старше 16 лет.

Задача №34

Больной Н. 32 года. В анамнезе - бесплодие, двусторонний сальпингоофорит с частыми обострениями. При поступлении отмечаются высокая температура, озноб, боли в нижнем отделе живота. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезненный, с выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга. Язык суховат. Пульс 120 уд. В 1 мин. При влагалищном исследовании смещение шейки резко болезненно, придатки и матку определить не удается из-за болезненности. Кровяные выделения из половых путей.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Предполагаемый диагноз.

3.Составьте план лечения.

4.Есть ли данные за специфическое воспаление?

5.Какова продолжительность консервативной терапии? Ответы:

1.Общеклиническое обследование, УЗИ органов малого таза, бактериоскопическое, бактериологическое исследование мазка.

2.Острый двухсторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

27

3.Комплексная антибактериальная и противовоспалительная, инфузионная, сиптоматическая терапия.

4.Нет.

5.6-12 часов.

Задача №35

Больной У. 27 лет. Заболела остро на третий день менструации. Высокая температура, озноб, боли внизу живота. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Пульс 120 уд. В 1 мин. Язык влажный. Живот напряжен в нижнем отделе, болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Выделения из шеечного канала слизисто-гнойные, смещение шейки болезненное. Тело матки и придатки четко не контурируются из-за резкой болезненности, своды глубокие, число лейкоцитов 10.000.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Поставьте диагноз.

3.Составьте план лечения.

4.Есть ли данные за специфическое воспаление?

5.Надо ли производить лапароскопию? Ответы:

1.Общеклиническое обследование, УЗИ органов малого таза, бактериоскопическое, бактериологическое исследование мазка.

2.Острый двухсторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

3.Комплексная антибактериальная и противовоспалительная, инфузионная, сиптоматическая терапия.

4.Да.

5.Да.

Задача №36

Больной Н. 30 лет. Заболела остро: была высокая температура, резкие боли внизу живота, но через два дня (принимала норсульфазол) температура снизилась, стала нормальной. Продолжают беспокоить боли. При осмотре живот мягкий, в нижних отделах болезненный. В области придатков с обеих сторон тугоэластические образования, болезненные, пальпируемые и через задний свод.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Поставьте диагноз.

3.Составьте план лечения.

4.Подберите антибактериальную терапию.

5.Назовите показания к операции. Ответы:

1.Общеклиническое обследование, УЗИ ОМТ

2.Обострение хронического аднексита с образованием тубоовариальной опухоли.

3.Комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия, при неэффективности-оперативное лечение.

4.В связи с полимикробной этиологией воспаления следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных

28

возбудителей. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половыхорганов используют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетил-мицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирамицин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин).

Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспалительном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают его 24-48 ч после наступления клинического улучшения, а потом назначают внутрь. При осложненных формах заболевания можно использовать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меропенем с наиболее широким спектром антимикробной активности. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7-14 сут.

С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфекции рекомендуется включать в комплекс терапии антимикотические препараты (флуконазол, кетоконазол, итраконазол). С

5. Неэффективность комплексной противовоспалительной терапии.

Задача №37

Больной Ш. 30 лет. Отмечается нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Бесплодие (в браке 6 лет). При осмотре обнаружено: больная пониженного питания, бледна, матка небольшая. Выделения слизистые.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Каков диагноз?

3.План лечения?

4.Какие гормональные пробы нужно провести?

5.Связано ли нарушение менструальной функции с пониженным питанием? Ответы:

1.Обследование по тестам функциональной диагностики.

2.Гипоменструальный синдром. Бесплодие первичное.

3.Нормализация массы тела, гормональная терапия.

4.Пробы: с дексаметазоном, прогестероном, метоклопрамидом. 5.Да.

Задача №38

Больной С. 32 года. Жалуется на "мажущие" кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и пояснице. Отмечена задержка менструации на 2 нед. В браке 5 лет, бесплодие. При осмотре обнаружено: живот болезненный в нижних отделах, смещение шейки болезненно, зев закрыт. Тело матки не увеличено, правые придатки

29

отечны, болезненны, левые без особенностей. Своды свободны. Число лейкоцитов 8 тыс., гемоглобин 110 ед.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Предполагаемый диагноз.

3.Какие дополнительные методы обследования помогут в установлении диагноза? 4.Доступ и объем операции.

5.Риск повторной внематочной беременности. Ответы:

1.Общеклиническое обследование, бимануальное исследование

2.Эктопическая беременность.

3.УЗИ органов малого таза, кровь на ХГЧ. 4.Лапароскопия, тубэктомия.

5.В 2-3 раза повышается.

Задача №39

Больной Н 21 год. Последние менструации были 3 нед. назад. Бледна, пульс 120 уд. В 1 мин., АД 90/40, живот в нижних отделах болезненный с нерезко выраженным симптомом Куленкампфа, Слизистая шейки и влагалища обычная, смещение шейки болезненно. Тело матки и правые придатки без особенностей, слева определяется болезненное образование без четких контуров. Гемоглобин 90 ед., число лейкоцитов 8 тыс., температура 37,5 С.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Каков предполагаемый диагноз?

3.Составьте план ведения.

4.Перечислите последовательность лечебных мероприятий.

5.Доступы и объемы операции.

Ответы:

1.Гемоглобин, лейкоциты, группа крови, УЗИ ОМТ

2.Трубная беременность, нарушенная по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение.

3.Экстренная хирургическая помощь. Инфузионная терапия.

4.Обследование в необходимом объеме для максимальной диагностики состояния пациентки, оперативное лечение,.

5.Лапаротомия, тубэктомия.

Задача №40

Больной У. 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений. Отмечена задержка менструаций. Заболела остро: от болей внизу живота потеряла ненадолго сознание. Бледна, вялая, пульс 120 уд. В 1 мин., АД 80/40. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Куленкампфа. Смещение шейки резко болезненно, из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Отмечаются пастозность и резкая болезненность заднего свода. Выделений нет.

Вопросы:

30

1.Назначьте план обследования.

2.Каков Ваш диагноз?

3.Составьте план ведения.

4.Перечислите последовательность лечебных мероприятий.

5.Доступы и объемы операции. Ответы:

1.Гемоглобин, лейкоциты, группа крови.

2.Трубная беременность, нарушенная по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок.

3.Экстренная хирургическая помощь. Инфузионная терапия.

4.Оперативное лечение, реанимационные мероприятия.

5.Лапаротомия, тубэктомия.

Задача №41

Больной К. 30 лет. Последняя менструация была 6 нед. назад. Беспокоят боли внизу живота и в пояснице, температура 37,0 С. При осмотре живот мягкий, слабо болезненный в нижних отделах, смещение шейки чувствительно, матка больше нормы, мягковата, правые придатки утолщены, левые отечны, пастозны, болезненны. Своды свободны. Из половых путей выделяются скудные кровяные выделения. В моче обнаружен ХГ.

Вопросы:

1.Каков предполагаемый диагноз?

2.Какие дополнительные методы обследования помогут в установлении диагноза? 3.Возможные оперативные доступы.

4.Возможные объемы операции.

5.Перечислите условия для цитостастатического лечения у данной пациентки. Ответы:

1.Эктопическая беременность.

2.УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

3.Лапароскопия, лапаротомия.

4.Туботомия, тубэктомия.

5.Аменорея до 6 недель, прогрессирующая трубная беременность, отсутствие инвазии в мезосальпинкс.

Задача №42

Больной Э. 23 года. Произведено выскабливание слизистой матки по поводу кровяных выделений из половых путей, появившихся после задержки менструации на 3 нед. В соскобе выявляется децидуальная реакция и ворсины хориона.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Предполагаемый диагноз.

3.План лечения.

4.Дифференциальный диагноз.

5.Прогноз детородной функции. Ответы: