Как рассчитывается физиологическая кровопотеря в родах?

ОТВЕТ: Кровопотеря до 0,5% от массы тела считается физиологически допустимой в родах, но не более 300мл. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1% и более квалифицируется как массивная.

Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела или при появлении симптомом геморрагического шока.

4-3

Роженица 19 лет в течении 16 часов с регулярной родовой деятельностью; околоплодные воды отошли 22 часа назад. Беременность 1-я. Протекала без осложнений. Вес 74,5 кг, рост 164 см.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин., ритмичный, Т-36,7. АД 120/80 мм рт.ст. Отеков нет.

Живот продольно-овоидной формы, ОЖ – 100 см, ВДМ – 37 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Сердцебиение плода 136 уд./мин., слева ниже пупка, ясное ритмичное. Размеры таза 24-27-33-21 см.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие акушерского зева полное; головка плода врезывается. Обращает на себя внимание наличие высокой регидной промежности. Во время потуг в центре промежности кожа бледнеет.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 2 период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, угроза разрыва регидной промежности.

2. Определите предполагаемую массу плода?

ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ=100*37=3700 (+-100г)

3. Оцените характер излития околоплодных вод?

ОТВЕТ: Воды излились преждевременно, т.к. излитие вод произошло до начала родовой деятельности.

4. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Родоразрешение при помощи акушерских щипцов.

5. Виды материнского травматизма?

ОТВЕТ: Виды травматизма: разрыв матки, разрыв промежности, разрывы шейки матки, разрывы влагалища, гематомы влагалища и наружных половых органов, мочеполовые и кишечно-половые свищи, послеродовый выворот матки, расхождение и разрыв лонного сочленения.

На картинке изображен 1 прием Леопольда.

Цель приёма — определение высоты стояния дна матки и той части плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы направлены друг к другу, но не соприкасаются. После того, как установлена высота стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне. При продольном положении это может быть либо тазовый конец, который имеет более крупные размеры по сравнению с головкой и менее четкие контуры, либо головка, она более круглая и плотная, а также баллотируется. При поперечных и косых положениях дно матки оказывается пустым, а крупная часть плода (голова или тазовый конец) определяется либо сбоку на уровне пупка (при поперечных положениях), либо в одной из подвздошных областей (при косом положении).

Оценка состояния новорожденного.

Оценка состояния новорожденного оценивается по шкале Апгара на 1 и 5 минуте от рождения. Оценка складывается из суммы баллов и нормой считается оценка новорожденного при рождении по шкале Апгар 8-10 баллов.

Сама система Апгара:

1. Если частота сердцебиения у малыша 100 ударов в минуту и более, то ему выставляется 2 балла. При частоте сердцебиения менее 100 ударов в минуту новорожденный оценивается по этому критерию в 1 балл.

2. В норме при рождении новорожденный ребенок должен закричать сразу и громко и критерий дыхания оценивается в 2 балла. В случае, если крик малыша слабый, а дыхание неровное оценка проводится в 1 балл.

3. Третьим критерием является оценка мышечного тонуса новорожденного. Чем ритмичнее и четче движения малыша, тем выше оценка по этому параметру. Активные движения оцениваются в 2 балла. Если конечности лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие, ставится 1 балл.

4. Цвет кожных покровов в норме у новорожденного от бледно- до ярко-розового, что оценивается в 2 балла. Если у малыша имеется синюшность или бледность кожных покровов, то ставится оценка в 1 балл.

5. И последним пятым критерием является оценка рефлексов. Если малыш кричит, гримасничает, всячески двигается, чихает, то определенно заслуживает 2 балла. Если рефлексы вялые, то ставится оценка 1 балл.

Билет 5

5-1

4-е сутки после первых срочных родов. Длительность родов: I период – 14 часов, II период – 1 час, III период – 15 минут. Безводный промежуток – 18 часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родилась живая доношенная девочка массой 3300 гр, длиной – 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

При осмотре: жалобы на общую слабость; температура 38,0, пульс 100 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Молочные железы равномерно нагрубшие, отделяемое – молоко. Соски чистые.

Живот мягкий, безболезненный. Матка на 12 см выше лона, в состоянии сниженного тонуса, чувствительная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные, с запахом.

Физиологические отправления в норме.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Поздний послеродовый период после 1-ых срочных родов, слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, эндометрит.

2. Оцените состояния новорожденного.

ОТВЕТ: Рост и вес в норме, по шкале Апгара тоже норма (плод перенес легкую форму гипоксии)

3. Назовите факторы риска.

ОТВЕТ: Длительный безводный промежуток; длительная продолжительность родов; также предрасполагающими факторами являются большое число влагалищных исследований; травмы родовых путей; акушерские операции; осложнение беременности.

4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза. ОТВЕТ: Клинический анализ крови; определение уровня острофазных белков (с- реактивный белок); гемостазиограмма; бактериоскопическое исследование; бактериологические посевы на флору, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; УЗИ матки; морфологическое исследование биоптатов эндометрия.

5. Последовательность лечебных мероприятий.

ОТВЕТ: 1 этап: Консервативная терапия: Антибактериальная терапия (цефалоспорины, метронидазол). Этиотропная антибактериальная терапия, с учетом выявленной флоры (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам). Профилактика кандидоза (флуконазол) – по показаниям.

Профилактика нарушений биоценоза кишечника (пробиотики) – по показаниям. Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, не менее 1,5 л). Утеротоническая терапия (по показаниям). Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия, при температуре тела более 38 С. Профилактика тромбоэмболических осложнений

2. этап: Гистероскопия, при подозрении на остатки плацентарной ткани по УЗИ и отсутствии эффекта от утеротонической терапии. Может быть выполнена вакуумаспирация содержимого полости матки, санация полости матки хлоргексидином, метронидазолом.

3. этап: Продолжение комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии до исчезновения симптомов острой воспалительной реакции. Смена АБ

5-2

Первородящая 22 года. Поступила с доношенной беременностью в родильное отделение со схватками через 4-5мин. по 30-35 сек. Схватки начались 4 часа назад, воды излились при поступлении.

Рост 145 см. Размеры таза: 20-23-26-16 см. ОЖ-96 см., ВДМ – 39 см. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение 140 уд./мин., ясное, ритмичное.

Подтекают светлые воды.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие акушерского зева 3 см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Головка над входом в малый таз. Мыс достигнут. Диагональная коньюгата 9 см.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 1 период первых срочных родов, головное предлежание плода, ранее излитие околоплодных вод, 3 степень сужения таза, выпадение петель пуповины.

2. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ=96*39=3744гр (+-100гр)

3. Вид таза.

ОТВЕТ: У пациентки равномерно суженный таз по всем показателям.

4. Предполагаемая тактика ведения родов?

ОТВЕТ: Произошло выпадение петель пуповины и имеется узкий таз 3 степени сужения - срочное родоразрешение в виде кесарево сечения.

5. В чём состоит нарушение амбулаторного наблюдения?

ОТВЕТ: У пациентки узкий таз и роды через естественные родовые пути невозможны, необходимо было госпитализировать на 38 неделе беременности для срочного родоразрешения- Кесарева сечения.

5-3

Повторнородящая 36 лет, поступила с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 12 часов назад. Данная беременность 5-я, протекала без осложнений. 1-я беременность закончилась родами б/о. Последующие 3 беременности – мед.абортами. Последний – 6 месяцев до наступления настоящей беременности; осложнился длительными кровянистыми выделениями, по поводу чего через 20 дней было произведено повторное выскабливание. При поступлении – общее состояние удовлетворительное. Схватки через 7-8 мин., по 15-20 сек. Воды отошли за 1 час до поступления. ОЖ – 98 см, ВДМ – 36 см, размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в м/таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин., ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие акушерского зева 3 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, мыс не достижим.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 1 период вторых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первичная слабость родовой деятельности. Первая позиция, передний вид.

2. Охарактеризуйте родовую деятельность.

ОТВЕТ: У пациентки слабость родовой деятельности, нормой считается через 4-5 мин., по 30-40 сек.

3. Назовите факторы риска у данной пациентки; перечислите возможные осложнения.

ОТВЕТ: ОАГА, Длительные роды, длительный безводный промежуток, возникновение воспалительного процесса, гипоксия плода, послеродовое кровотечение.

4. Какое осложнение возникло у пациентки после крайнего аборта и в чём ошибка тактики лечения?

ОТВЕТ: Остатки плодного яйца, эндометрит.

5. Какая кровопотеря считается патологической?

ОТВЕТ: Патологической считается кровопотеря больше 0,5-1% от массы тела, либо больше 300 мл.

На рисунке изображен 4 прием Леопольда.

Цель приема — определить предлежащую часть и ее местоположение по отношению к плоскостям таза. Кисти рук располагают над горизонтальными ветвями лобковых костей, постепенно продвигая их между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз. Если пальцы рук соприкасаются — головка располагается над входом в малый таз, если пальцы параллельны друг другу — головка малым сегментом находится во входе в малый таз, если пальцы расходятся

— головка находится большим сегментом во входе в малый таз

Измерение наружных размеров таза.

Проводится при помощи тазомера. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы 1 и 2 пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют поперечные размеры таза: distantia spinarum, distantia crtstarun, distantla trochanterica и прямой размер - соnjugata externa.

• Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер обычно 25-26 см.

• Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см.

• Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен 31-32 см.

В норме разница между поперечными размерами равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

• Сonjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя углу крестцового ромба.

Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см.

Если что, можно рассказать про индекс Соловьева.

Билет 6

6-1

В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 8-й неделе беременности. Послеоперационный период протекал с повышенной температурой до 39,5; выписана после проведённого лечения через 3 недели.

В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400 гр; через 15 минут после выделения последа началось кровотечение, быстро достигшее 500 мл. Матка дряблая, плохо сокращается при массаже.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после первых срочных родов, отягощенный акушерско-геникологический анамнез (из-за перенесенного эндометрита после аборта), гипотоническое кровотечение.

2. Этиология возникшего осложнения?

ОТВЕТ: Разрыв матки(если роды стремительные, непонятно по условии задачи сколько она рожала), разрыв мягкий родовых путей. Гипотония матки.

3. Какой комплекс клинико-лабораторных исследований необходимо провести? ОТВЕТ: Массаж матки, введение утеротонических препаратов, ручное обследование стенок матки, наложение клем на параметрий, операционные методы по остановке кровотечения. Анализ гемоглобина, гемостазиограмма, УЗИ

4. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? ОТВЕТ: Определяется объемом кровопотери, если превышает физиологическую норму и нету признаков отделения плаценты, то происходит ручное выделение плаценты и последа. Наружный способ – если есть признаки отделения плаценты. Ручной – если нет признаков (Креде-Лазаревич – выдавливание последа по дну матки/ Потягивание за пуповину)

5. Алгоритм остановки кровотечения?

ОТВЕТ: Массаж матки, введение утеротонических препаратов, ручное обследование стенок матки, наложение клем на парометрий, операционные методы по остановке кровотечения.

6-2

Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3200 г.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Размеры таза: 25-28-30-20. ОЖ – 102 см, ВДМ – 43 см. Схватки по 35-40 секунд, через 3-4 мин. в течении 8 часов. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 уд./мин., слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Начались схватки потужного характера по 45 сек. через 2 мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Через 2 часа потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода в плоскости выхода м/таза, стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок под лоном.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 2 период вторых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, 1 позиция, острая гипоксия плода, крупный плод.

2. Оцените таз роженицы.

ОТВЕТ: Нормальный таз

3. Какова предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ=102*43=4386 (крупный плод)

4. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг.

ОТВЕТ: При поступлении состояние плода в норме. После излития вод- норма.

Через 2 часа отмечается гипоксия плода.

5. Акушерская тактика и её обоснование.

ОТВЕТ: В связи с острой гипоксией плода следует прибегнуть к наложению выходных акушерских щипцов, тк головка в плоскости выхода

6-3

В женскую консультацию обратилась женщина 20 лет.

Анамнез: замужем 3 месяца. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была 2 месяца назад.

Жалобы на рвоту, задержку менструации. За 2 недели потеряла в весе 4 кг. Последние сутки рвота была 16 раз.

Объективно: температура 37,5; пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, сухие.

1. Диагноз?

ОТВЕТ: Беременность 8 недель, ранний токсикоз тяжелой формы, гиповолемия (из-за гипотонии, тахикардии, субфебрилитет.

2. Оцените состояние беременной?

ОТВЕТ: Тяжелое состояние беременной.

3. Тактика врача женской консультации?

ОТВЕТ: Госпитализация

4. Какие исследования необходимо сделать? Какой основной анализ будет являться определяющим в выборе тактики ведения беременности?

• ОТВЕТ: УЗИ печени, УЗИ малого таза. Б/Х анализ крови, анализ мочи на кетоновые тела. БХ-билирубин до 60 мкмоль/л, ЭКГ У беременных с признаками токсикоза производится исследование клинического анализа крови, биохимических показателей (общего белка и фракций, фибриногена, ферментов печени, электролитов, КОС), общего анализа мочи. Показано измерение суточного диуреза, контроль пульса, ЭКГ и АД, подсчет частоты рвоты.

•  

При умеренном токсикозе беременных в стационаре проводится инфузионная терапия – парентеральное введение солевых растворов, глюкозы, белковых препаратов, гепатопротекторов, витаминов. С целью купирования рвоты по показаниям назначаются нейролептические препараты (хлорпромазин, дроперидол). Хороший эффект наблюдается от проведения физиотерапевтических процедур (электросна, эндоназального электрофореза, гальванизации, фитотерапии, ароматерапии), иглоукалывания.

выраженного токсикоза беременных проводится в палатах интенсивной терапии под контролем лабораторных и гемодинамических показателей. Терапия включает в себя инфузию растворов в объеме до 3 л, введение нейролептиков, гепатопротекторов, противорвотных средств, постановку питательных клизм. Тяжелая степень токсикоза беременных представляет опасность для женщины и плода. При несвоевременности или неэффективности лечения может наступить кома и гибель больной. Поэтому при злокачественной форме раннего токсикоза показано прерывание беременности.

5. Назначьте лечение.

ОТВЕТ: Инфузионная терапия, седативная терапия (некоторым экзам не нравится эта терапия), противорвотные препараты - церукал, витаминотерапия. В зависимости от состояния плода решаем что делать – продолжаем беременность или абортируемся.

Второй период родов, прорезывание головки

Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.

В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.

При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками. Этот момент родов

называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки.

Оценка состояния новорожденного. Для чего нужна шкала Апгар?

Шкала применяется в качестве первичной оценки состояния новорожденного ребенка. Состояние новорожденного оценивают врачи неонатологи на 1-й и 5-й , а при необходимости и 10-й минуте жизни после рождения. Оценка складывается из суммы баллов и нормой считается оценка новорожденного при рождении по шкале Апгар 7-10 баллов. Эти баллы складываются из оценки по 5 важнейшим показателям: сердцебиение, дыхание, тонус мышц, цвет кожи и рефлексы .

1. Если частота сердцебиения у малыша 100 ударов в минуту и более, то ему выставляется 2 балла. При частоте сердцебиения менее 100 ударов в минуту новорожденный оценивается по этому критерию в 1 балл.

2. В норме при рождении новорожденный ребенок должен закричать сразу и громко и критерий дыхания оценивается в 2 балла. В случае, если крик малыша слабый, а дыхание неровное оценка проводится в 1 балл.

3. Третьим критерием является оценка мышечного тонуса новорожденного. Чем ритмичнее и четче движения малыша, тем выше оценка по этому параметру. Активные движения оцениваются в 2 балла. Если конечности лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие, ставится 1 балл.

4. Цвет кожных покровов в норме у новорожденного от бледно- до ярко-розового, что оценивается в 2 балла. Если у малыша имеется синюшность или бледность кожных покровов, то ставится оценка в 1 балл.

5. И последним пятым критерием является оценка рефлексов. Если малыш кричит, гримасничает, всячески двигается, чихает, то определенно заслуживает 2 балла. Если рефлексы вялые, то ставится оценка 1 балл.

Оценка по бальной системе по шкале Апгар новорожденному ребенку врач неонатолог проводит в родильном зале сразу после рождении на неонатальном столике с подогревом. В электронную систему неонатального столика автоматически заложен таймер, который работает в трех режимах: часы, таймер и Апгар. Результаты обследования по шкале Апгар в обязательном порядке вносятся в историю развития новорожденного, в выписной эпикриз и выписку из родильного дома.

Билет 7

7-1

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.

Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды осложнившиеся плотным прикреплением плаценты, по поводу чего производилось ручное отделение плаценты и выделение последа.

Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекращавшиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность; схватки через 3-5 мин., по 30-40 сек.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево.

Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань, плодный пузырь не определяется. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 600,0 и продолжается.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период вторых срочных родов .Продольное положение Головное предлежание. 1 позиция. Полное предлежание плаценты. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

Кровотечение

2. Причина и этиология возникшей акушерской патологии?

ОТВЕТ: Отягощенный акушерский анамнез(2 мед. Аборта и роды,осложнившиеся плотным прикреплением плаценты) В основе патогенетического механизма аномалии плацентации лежит поздняя имплантация, а этиологическими факторами являются деструктивные изменения эндометрия в следствие воспалительных состояний и инструментальных вмешательств.

3. Классификация аномалий расположения плаценты?

ОТВЕТ: Низкое прикрепление плаценты, предлежание плаценты полное, предлежание плаценты неполное.

4. В чем опасность для матери и плода?

ОТВЕТ: Матери: продолжающиеся кровотечение. Геморрагический шок. Плода: гипоксия, интранатальная гибель плода.

5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение

7-2

Первородящая 27 лет, поступила в клинику 23 мая. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов назад, воды отошли 4 часа назад. Температура при поступлении 37,0.

Рост 140 см, вес 62 кг, размеры таза: 20-23-26-16. Индекс Соловьева 13,5. Окружность живота 98 см, ВДМ – 40 см. Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 35- 40 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд./мин. Подтекают светлые воды.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие акушерского зева 4-5 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в м/таз.

Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата – 9 см.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 1 период срочных родов,головное предлежание, 1 позиция. Общеравномерносуженный таз 2-3 степени. Крупный плод.

2. Определите срок беременности.

ОТВЕТ:

3. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ:

4. Возможные осложнения?

ОТВЕТ:

5. Акушерская тактика?

ОТВЕТ:

7-3

В родильный дом поступила первобеременная 29 лет с жалобами на резкие головные боли и мелькание «мушек» перед глазами. Беременность 39 недель.

С 34 недель беременности появились небольшие отеки на ногах, белок в моче 0,7 гр/л; получала лечение в условиях женской консультации.

Крайнее посещение ж/к 4 недели назад; за последнюю неделю отеки увеличились; АД 130/90 мм рт.ст.

При осмотре: лицо одутловатое, отеки ног, рук, передней брюшной стенки. Температура 37,1, пульс 80 ударов в минуту, напряженный. АД 140/90 мм рт.ст. Таз: 26-29-32-20.

Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода слева на уровне пупка, 138 ударов в минуту, несколько приглушено, ритмичное.

Родовой деятельности нет. Воды не изливались.

Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.

1. Диагноз.

ОТВЕТ:

Преэклампсия крайней степени тяжести.

2. Оцените состояния пациентки?

ОТВЕТ:

3. Перечислите факторы индивидуального риска?

ОТВЕТ:

4. В чём допущены ошибки врача женской консультации?

ОТВЕТ:

5. Перечислите показатели классификация клиники преэклампсии (с использованием шкалы Г.М. Савельевой).

ОТВЕТ:

На картинке изображен 3 прием Леопольда

Цель- определить подлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной рукой охватывают подлежащую часть, после чего производят движения вправо и влево. Это позволяет определить подлежащую часть , отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом

баллотирования отсутствует.

Определение предполагаемой массы плода.

1. По формуле Жордания: ПМП=ОЖ*ВДМ, где ПМП – предполагаемая масса плода, ОЖ

• окружность живота, см, ВДМ — высота дна матки над лоном, см.

2. По Ланковицу – (окружность живота+высота дна матки+рост беременной+масса тела беременной в кг) * 10

3. По Джонсону – (высота дна матки – 11 если до 90 кг, -12 если более 90 кг) * 155

4. По УЗИ

Билет 8

8-1

Родильница на 5-е сутки после кесарева сечения пожаловалась на повышение температуры тела до 38,0, слабость, головную боль.Беременность 1-я; в 28 недель – пиелонефрит, стационарное лечение. Кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу клинически узкого таза. До операции длительность родов составила 14 часов, безводный промежуток 18 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 4300 гр, 52 см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Задние воды зеленые с запахом. При осмотре: температура 38,0, кожные покровы гиперемированы, влажные. Язык слегка обложен беловатым налетом. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот умеренно вздут, безболезненный. Перистальтика активная. Матка на 14 см выше лона, мягковатой консистенции, чувствительная при пальпации. Лохии мутные, с неприятным запахом.

Физиологические отправления в норме.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 5 сутки позднего послеродового периода после срочных оперативных родов. Рубец на матке. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Длительный безводный прмоежуток. Эндометрит. Хронический пиелонефрит.

2. Оцените состояние родильницы.

ОТВЕТ: Средней степени тяжести.

3. Перечислите факторы риска развития осложнения в данном случае?

ОТВЕТ: Перенесенный хориоамнионита, рубец на матке, длительные роды, эндометрит, длительный водный промежуток

4. Что означает оценка по шкале Апгар?

ОТВЕТ: Система быстрой оценки состояния новорожденного через 1-5 мин после рождения. 6-7 баллов говорят о том что ребенок родился в состоянии гипксии средней стпени тяжести и требует ограниченного кол-ва реанимационных мероприятий

5. Лечебные мероприятия.

ОТВЕТ: Назначение антибактериальной терапии, инфузионная терапия, вскабливание стенок послеродовой матки. ВакуумаспирацияУдаление патологических тканей из полости матки(промывание матки). Назначение утеротоников, дезинтоксикационная терапия.

8-2

В родильный дом поступила повторнородящая 35 лет с регулярной родовой деятельностью в течении 2 часов

Из анамнеза: Б-4, А-2, Р-2. Первые роды 10 лет назад; при беременности – нефропатия на фоне пиелонефрита.

Течение настоящей беременности: повышение АД с 30 недель, протеинурия до 0,6 %0, с 34 недель. От стационарного лечения оказывалась.

При поступлении: беременность 36 недель. Схватки через 3-4 минуты по 30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120-130 ударов в минуту. В моче 2 г белка; отеки; АД 180/100 мм рт.ст. Через час роженица внезапно побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100 уд./мин. Матка приняла ассиметричную форму за счет выпячивания ее левого угла; пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в минуту, ритмичное. Наружного кровотечения нет.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период вторых преждевременных родов, головное предлежание, преэклампсия тяжелой формы. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременная отслойка центральная нормальнорасположенной плаценты. Острая внутриутробная гипоксия плода.

2. Оцените своевременность родов?

ОТВЕТ: Преждевременные (36 недель)

3. Какое осложнение возникло в родах?

ОТВЕТ: Гипоксия плода. Отслойка плаценты

4. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение

5. В чем опасность для матери и плода?

ОТВЕТ: Для матери: матка кувелера, кровопотеря и двс-синдром. Для плода: острая гипоксия, интранатальная гибель

8-3

Роды вторые срочные. В анамнезе: первые роды протекали без осложнений. Затем – 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом.1 период – 7 часов, 2 период – 30 минут, родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. 3 период – 20 минут. При осмотре последа возникло сомнение в его целостности. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/70. Дно матки на 1 палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов. Сомнение в целостности плаценты. Дефект последа. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

2. Из чего складывается оценка по шкале Апгар?

ОТВЕТ: По шкале Апгар оценивают такие критерии: цвет кожи ребенка, частоту сердцебиений малыша, наличие рефлексов и реакции на стимуляцию, состояние мышечного тонуса, дыхание и крик ребенка.

3. Предполагаемая патология?

ОТВЕТ: Сомнения в целостности плаценты (?) Дефект последа.

4. Что делать?

ОТВЕТ: Ручное обследование стенок послеродовой матки.

5. В чем опасность для матери?

ОТВЕТ: Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип.

Ручное отделение плаценты и выдение плаценты

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку, после чего левую руку помещают на дно матки. Правой рукой достигают край плаценты вытянутыми пальцами, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки. Левой рукой оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой.

Определение срока родов

1. 1 день последней менструации+9мес+7дней

2. 1 день последней менструации – 3 мес +7дней

3. 1 день ожидаемой, но не наступившей менструации – 14-16дней + 273-274 дней

4. по первому шевелению + 5 мес для первородящей; +5,5 для повторнородящей

5. по высоте стояния дна матки 16 нед – 6-7 см выше лобка 20 нед – 12 см выше лобка 24 нед – на уровне пупка 28 нед – на 24-26см выше лобка 32 нед – 32 см , середина между пупком и мечевидным отростом 36 нед – под мечевидным отростком 40 нед – между пупком и мечевидным отростком

Билет 9

9-1

Роженица 29 лет, 2-е роды. Первые роды 3 года назад – без патологии. Затем – 2 медицинских аборта. Разменры таза: 25-28-31-20. ОЖ – 92 см, ВДМ – 37 см. Роды срочные. Поступила с наличием кровянистых выделений из половых путей. Пульс 88 ударов в минуту, среднего наполнения. АД 110/70. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 удара в минуту.При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 5-6 см, сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Предлежит головка плода, над входом в м/таз. Во влагалище 70-80 мл сгустков крови.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 1-ый период вторых срочных родов активная фаза. Продольное положение. Головное предлежание первая позиция. Неполное предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Какова предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ= 3400г

3. Какая акушерская патология у данной роженицы?

ОТВЕТ: Неполное предлежание плаценты, кровотечение

4. Назовите этиологический фактор и патогенетический механизм возникновения патологии?

ОТВЕТ: Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит, значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах, рубцы на матке после кесарева сечения или миоиэктомии.

5. Последовательность действий акушера.

Возможны роды естественным путём.Кесарево сечение

9-2

Первородящая 23 лет. Роды срочные, продолжались 6 часов: 1 период – 5 часов 30 минут, 2 период – 20 минут, 3 период – 10 минут. Родился живой, доношенный мальчик массой – 4200 гр, рост – 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделился и выделился самостоятельно. При осмотре – плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось и быстро достигло 600 мл.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после первых срочных быстрых родов. Крупный плод. Разрыв шейки матки.

2. Что означает оценка по шкале Апгар?

ОТВЕТ: Система быстрой оценки состояния новорожденного через 1-5 мин после рождения. 7-8 баллов говорят о том что ребенок в состоянии перенесенной легкой гипоксии, не требующих реанимационных мероприятий

3. Патология, вызвавшая кровотечение?

ОТВЕТ: Быстрые роды, крупный плод

4. Как уточнить диагноз?

ОТВЕТ: Ручное обследование полости матки и родовых путей. Осмотр шейки матки в зеркалах

5. Как остановить кровотечение?

ОТВЕТ: Ушивание разрыва мягких тканей

Ревизия шейки матки с помощью широких зеркал, устранение причины кровотечения: временная остановка кровотечения (тампонада кровоточащего участка, наложение зажимов, использование гемостатических губок). Окончательная остановка кровотечения разрешена только после выделения последа: наложение швов, ушивание разрывов

9-3

Повторнородящая 35 лет поступила в родильный дом со схватками средней силы. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, вес ребенка 3000 г. последующие 2 беременности прерваны в ранние сроки, осложнений не было. 4-я беременность – срочные роды, вес ребенка 4500г. Настоящая беременность 5, протекала без осложнений. В ж/к наблюдалась регулярно.Общее состояние удовлетворительное. Вес 66 кг, рост 153 см, температура тела 37,2. Небольшая пастозность голеней. АД 120/70 мм рт.ст. ОЖ – 103 см, ВДМ – 36 см. Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец, подвижный над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное ритмичное слева ниже пупка. Размеры таза 25-28-32-20 см. Схватки через 4-5 мин, по 35- 40 сек. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 5-6 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины и стопка плода, вторую стопу определить не удается, ягодицы высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается.

1. Диагноз

ОТВЕТ: 1-ый период родов третьих срочных родов. Продольное положение, неполное ножное предлежание, первая позиция. Умеренная Преэклапсия легкой формы. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. выпадение петли пуповины и мелких частей плода.

2. Определите положение, предлежание, позицию плода.

ОТВЕТ: Положение продольное ,неполное ножное предлежание, первая позиция

3. Какова предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: OЖ*ВДМ=3700

4. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение

5. Перечислите показания к операции кесарева сечения в данном случае, по мере их клинического преобладания (т.е. – критичности).

ОТВЕТ: Выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Тазовое предлежание плода свыше 3600.

Способ выделения отделившегося последа по Креде– Лазаревичу. (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции.

Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь-на её дне, а большой палец -на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа

Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки (описать).

Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке.

Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи:

диагностическую и лечебную.

• Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты.

• Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки.

ТЕХНИКА: Половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

Билет 10

10-1

В родильное отделение поступила роженица 28 лет.

Б – 4, А – 2, Р – 1. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Прибавка веса за беременность – 20 кг. Видимых отеков нет. Родовая деятельность в течение 4 часов. ОЖ – 110 см, ВДМ – 33 см. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Схватки по 40-50 секунд, через 3-4 минуты.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период срочных родов, поперечное положение плода, патологическая прибавка веса.

2. Какими методами подтвердить диагноз?

ОТВЕТ: Комплекс методов наружного акушерского обследования — приемы Леопольда, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, размеров плода, аускультация живота, УЗИ матки;

3. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ПМП=ОЖxВДМ=110x33=3630

4. Какой период и фаза родов?

ОТВЕТ: 1 период родов, активная фаза

5. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Родоразрешающая операция - кесарево сечение

10-2

В родильный дом доставлена беременная 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота.

Беременность 5-я, срок 39-40 недель. Три беременности закончились срочными нормальными родами. 4-е роды закончены операцией кесарево сечение 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты в сроке беременности 37-38 недель.

Послеоперационный период осложнился эндометритом. Выписана на 21 день после операции, с живым ребенком.

Во время данной беременности беспокоили боли внизу живота. Сегодня днем после поднятия тяжести почувствовала резкие боли внизу живота, на короткое время потеряла сознание, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи.

При поступлении: пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60. Кожные покровы и слизистые бледные. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода выслушать не удалось. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Под передней брюшной стенкой хорошо прощупываются мелкие части плода. Их половых путей – скудные кровянистые выделения.

1. Диагноз?

ОТВЕТ: Беременность 39-40 недель, рубец на матке, отягощенные акушерско— гинекологический анамнез, разрыв матки(из за несостоятельности рубца на матке),антенатальная гибель плода , внутрибрюшной кровотечение, геморрагический шок

2. Причины возникшей патологии?

ОТВЕТ: Во время 4 беременности была сделана операция кесарево сечение, после неё остался рубец, который разошёлся после поднятия тяжести. И послеродовой эндометрит

3. Какого характера является повреждение – идеопатическое или механическое?

ОТВЕТ: Гистопатически—Механическое

4. Ошибка врача женской консультации?

ОТВЕТ: Не было предварительной госпитализации пациентки на 37—38 неделе (было кесарево)

5. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Лапаратомия, ампутация матки, ушивание матки, профилактика кровотечения путём перевязки маточных сосудов.Экстирпация матки. АБ-терапия. Коллоиды.

10-3

Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися водами три дня назад. Т – 38,3 С.

Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Брак – 1, беременность первая, не наступала в течении 12 лет регулярной половой жизни; не обследовалась. Спермограмма мужа – б/о.

Данные роды на 41-й недели беременности, продолжались около 28 часов, родилась живая доношенная девочка массой 3800 гр, с оценкой по шкале Апгар 6-7 б. Околоплодные воды мутные, с запахом. Через 20 минут после рождения ребёнка появились кровянистые выделения, достигшие 150-200 мл.

При осмотре: матка отклонена вправо, дно её на уровне пупка. Признаки отделения плаценты имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 96 ударов в минуту, АД 115/70.

1. Диагноз

ОТВЕТ: Третий период первых запоздалых родов на 41 неделе, первые роды в 34 года, преждевременное излитые околоплодных вод, длительный безводный промежуток, отягощённый акушерскихгинекологический анамнез, первичное бесплодие неясного генеза, гипоксия плода, хориоамнионит, задержка выделения плаценты

2. Причина кровянистых выделений?

ОТВЕТ: Задержка выделения плаценты

3. Что определяет акушерскую тактику в 3 периоде родов?

ОТВЕТ: Объем кровопотери физиологический, длительный 3-й период

4. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Выделение плаценты наружным приемом

5. Возможные осложнения послеродового периода?

ОТВЕТ: Кровотечение, эндометрит, сепсис.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Диагностика положения плода в матке (указать положение, предлежание, вид, позицию).

Членорасположение плода – отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз.

Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членораспложения. Его нарушение (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

• продольное – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают;

• поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под углом, близком к прямому;

• косое – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Позиция плода – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают правую и вторую позиции. При первой позиции – спинка плода обращена к левой стороне матки, встречается чаще, объясняется поворотом матки левой стороной кпереди; при второй позиции – к правой.

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Передний вид позиции – спинка обращена кпереди, если кзади – задний вид позиции.

Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Если над входом в таз находится головка плода – головное предлежание, бывает затылочным (типичное), переднеголовным, лобным, лицевым, если тазовый конец – тазовое предлежание, бывает чисто ягодичное, смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное. При поперечном или косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей частью называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Приемы леопольда

Первый прием наружного акушерского обследования:

• Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

• Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.

• Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

• Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров.

• По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной.

Третий прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.

• Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

• Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Четвертый прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка.

• Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

• При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.

Билет 11

11-1

Повторнородящая 28 лет поступила в родильный дом с отошедшими 6 часов назад дома околоплодными водами; при поступлении началась регулярная родовая деятельность.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД 120/65 мм рт.ст. Рост 147 см, вес 55 кг. Отеков нет. ОЖ – 110 см, ВДМ – 30 см. предлежащей части над входом нет. Матка поперечно овойдной формы, предлежащий части нет. Слева в подреберье определяется головка плода, справа тазовый конец. Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное на уровне пупка. Схватки через 4-5 мин. по 30-35 сек. Размеры таза 25-28-30-20 см.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище определяется левая ручка, достигается локоть, подмышечная впадина; близко к ручке предлежит петля пульсирующей пуповины.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 2-й период повторных родов, поперечное положение плода, первая позиция,преждевременное излитые околоплодных вод, выпадение мелких частей плода.

2. Оцените состояние плода.

ОТВЕТ: Удовлетворительное.

3. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ПМП=ОЖxВДМ=110х30=3300 г.

4. Акушерская тактика и ее обоснование?

ОТВЕТ: Кесарево сечение (не ожидая вклинения плечевого пояса) учитывая поперечное положение плода и выпадение мелких частей.

5. Перечислите показания для оперативного родоразрешения в данном случае ОТВЕТ: Выпадение мелких частей плода, выпадение пуповины, поперечное положение после излития околоплодных вод.

11-2

Женщина 24 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Рост 178 см, вес 80 кг. Беременность первая доношенная. Протекала без осложнений. Схватки появились час тому назад.

Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. отеков нет. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 140 уд./мин.

Родился живой доношенный мальчик весом 4000 г., длиной 53 см. Через 10 мин самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Кровопотеря составила 200 мл, матка сократилась хорошо.

Через 10 мин кровотечение возобновилось. Общая кровопотеря составила 700 мл.

Пульс 90 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. матка мягковатая, дно ее на уровне пупка. Кровяные выделения со сгустками продолжаются.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после первых срочных родов, головное предлежание,крупный плод, гипотоническое кровотечение.

2. Оцените состояние родильницы.

ОТВЕТ: Средней тяжести.

3. Оцените тяжесть кровопотери.

ОТВЕТ: 700 мл - легкая степень кровопотери. Тяжелая кровопотеря

4. Последовательность действий?

ОТВЕТ: Наружный массаж матки, введение утеротонических препаратов , инфузионная терапия в объёме 1 к 2, при продолжении кровотечения — ручное обследование матки.

5. Каким образом проводится профилактика возникшего осложнения? ОТВЕТ: Профилактика кровотечения учитывая крупные размеры плода. Введение метилэргометрина или другого утеротонического препарата отличного от окситоцина для вызывание спастического сокращения матки после родов.

11-3

Первородящая 28 лет, (в анамнезе Б-3, А-2) 39-40 недель поступила в родильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой деятельности и через 1 час после излития околоплодных вод. Размеры таза 26-29-31-18,5 см. Окружность живота 90 см, высота стояния дна матки - 32 см. Схватки через 3-4 мин., по 45-50 сек. Положение плода продольное, предлежит головка - прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, прослушивается слева. БЧСС - 140 в мин.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см.

Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок, который расположен у симфиза справа.

Диагональная коньюгата - 12 см. Экзостозов нет.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 1 период срочных родов, продольное положение, лицевое предлежание, вид: разгибательно-передний, 1 позиция, анатомически узкий плоский таз 1 степень сужения таза.

2. Оцените состояние плода и его предполагаемую массу?

ОТВЕТ: Состояние плода - удовлетворительное. ПМП=ОЖxВДМ=90х32=2880 г.

3. Акушерская тактика и ее обоснование?

ОТВЕТ: Кесарево сечение.

4. Причины данного вида вставления?

ОТВЕТ: Из-за узкого таза, таз простой плоский 1 степени сужения.

5. Возможно ли вести роды консервативно?

ОТВЕТ: Из-за небольших размеров плода и узкого таза, роды можно вести консервативно, но высок риск возникновения клинически узкого таза, острой гипоксии плода, интранатальной гибели.

НЕТ

Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.

Акушерские выходные щипцы.

• Показания к наложению щипцов:

1. со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы,

2. со стороны матери: слабость родовой деятельности, заболевания ССС, почек, органов зрения, тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия),

   • Противопоказания к использованию акушерских щипцов: гибель плода, слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода, лобное и передний вид лицевого предлежания, анатомически и клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, неполное раскрытие маточного зева, головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

   • Выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне.

   • Этапы наложения:

1. Введение ложек. 2. Замыкание ложек. 3. Пробная тракция. 4. Собственно тракции. 5. Снятие щипцов.

"Тройное" правило:

1. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки.

2. Щипцы следует накладывать так, чтобы:

а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки;

б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходили за теменные бугры;

в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов.

3. Тракции производятся следующим образом:

а) при головке, стоящей в полости малого таза (стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому) – вниз, на себя, вверх; при этом головка плода заканчивает поворот в щипцах. б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх.

Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами.

Билет 12

12-1

Беременная 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4-я, срок беременности 39-40 недель. Роды 2-е. Первые роды – срочные, без осложнений, затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом.

Течение беременности: в 1 и во 2 триместрах без особенностей, 3 триместр- дважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся.

При осмотре: Схватки редкие, слабые. Предлежит головка, прижата над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется мягкой консистенции ткань плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Общая кровопотеря 70-80 мл.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период вторых своевременных родов, головное предлежание,первая позиция, передний вид ,неполное предлежание плаценты , отягощённый акушерско гинекологический анамнез, кровотечение.

2. Причины кровянистых выделений?

ОТВЕТ: Неполное предлежание плаценты.

3. Этиология имеющейся патологии?

ОТВЕТ: Эндометрит, 2 аборта деструктивные изменения эндометрия из за двух абортов и эндометрита (патогенетический механизм— поздняя имплантация).

4. Оцените состояние плода.

ОТВЕТ: Удовлетворительное.

5. Составьте планлан ведения родов.

ОТВЕТ: Амниотомия на этапе подготовке операционной с целью уменьшения объема кровопотери за счёт того что опустившаяся головка прижмёт кровоточащий участок плаценты, далее кесарево сечение.

12-2

В клинику поступила повторнородящая 28. Регулярной родовой деятельностью. Околоплодные воды не изливались. ОЖ – 96 см, ВДМ – 41см. В дне матки пальпируется округлая плотная часть, спинка слева и спереди, над входом в малый таз определяется мягкая крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3-4 минуты, по 30-40 секунд. Через 2 часа после поступления излились светлые чистые околоплодные воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины. При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 7-8 см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Пульсация хорошая. Над входом в малый таз определяются стопки плода.

1. Диагноз.

ОТВЕТ:

2. Как вести роды?

ОТВЕТ:

3. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ:

4. Оцените степень риска для плода

ОТВЕТ:

5. Техника абдоминального кесарева сечения.

ОТВЕТ:

12-3

Больная 44 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на задержку менструаций на 6 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, без болезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке.

В последний год менструальный цикл не регулярный, через 28-60 дней, по 3 -10 дней. Последняя менструация 9 недель назад. Беременность пятая. Роды – 2, абортов – 2. Последний аборт 4 года тому назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.

От беременности предохраняется - презерватив.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Выделения беловатые, незначительные.

Влагалищное исследование: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена.

Придатки матки с обеих сторон не пальпируются.

1. Диагноз

ОТВЕТ:

2. Дополнительные методы исследования?

ОТВЕТ:

3. Причины возникшего состояния беременной?

ОТВЕТ:

4. Тактика ведения беременной? Зависит от данных узи

ОТВЕТ:

5. Ваши рекомендации

ОТВЕТ: Регулярно посещать врача-гинеколога. Динамический осмотр. Динамическое наблюдение(чаще чем в стандарте). Проведение генетического обследования.

Консультация генетика. Рациональное питание. Отказ от вредных привычек.

Чистое ягодичное предлежание — ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены и прижаты к животу. Встречается в 50 — 70 % случаев, чаще у рожающих в первый раз. При чисто ягодичном предлежании к входу в малый таз направлены только ягодицы плода, а ножки вытянуты вдоль туловища. Единственный вариант тазового предлежания, когда есть возможность естественного родоразрешения.

Уровни аускультации сердцебиения плода

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.

• При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка.

• При тазовых предлежаниях – выше пупка.

• При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

• При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

• При поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

• При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Билет 13

13-1

Первородящая 27 лет, поступила в роддом. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов тому назад, воды отошли 4 часа тому назад. Температура при поступлении 37,0.

Рост 140см, вес 62кг, размеры таза: 20-23-26-16. Окружность живота 98см. Высота стояния дна матки – 40см Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 35- 40 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд в минуту.

Подтекают светлые околоплодные воды.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие акушерского зева 4-5см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата 7см.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период родов 1-ых срочный родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Раннее излитие околоплодных вод. Анатомический узкий таз 3-4 ст (Общеравномерносуженный таз). Крупный плод.Абсолютно узкий таз

7. Определите срок беременности?

ОТВЕТ: Срок беременности – по высоте стояния дна матки – 40 см => 38-40 нед.

Дата родов – последняя менструация 20 августа => 20 августа – 3 мес + 7 дней = 27 мая.

8. Предполагаемая масса плода.

ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 98*40 = 3920 г => крупный плод.

9. Какие осложнения могут возникнуть в родах?

ОТВЕТ: Клинический узкий таз. Гипоксия плода. Гибель плода. Кровотечение. Риск разрыва матки.

10. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение.

13-2

Беременная 22 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Задержка менструации 1,5 месяца. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации не состоит. Боли в животе появились накануне, усиливаются, присоединились мажущие выделения. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность в 19 лет закончилась искусственным прерыванием на раннем сроке, осложнившимся эндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 уд/мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны.

Влагалищное исследование: движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Эктопическая беременность 5-6 нед, трубная слева, прервавшаяся по типу трубного аборта. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Внутрибрюшное кровотечение.

6. Дополнительное методы исследование.

ОТВЕТ: Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: УЗИ (трансвагинальной эхографии); гидролапароскопии или лапароскопии. УЗИ, как правило, позволяет исключить маточную беременность, так как плодное яйцо в матке не визуализируется. В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование.

6. Дифференциальный диагноз.

ОТВЕТ: Маточная беременность, патология брюшной полости (апоплексия левого яичника, разрыв кисты левого яичника), аднексит, апоплексия яичника, разрыв кисты.

6. Лабораторная диагностика.

ОТВЕТ: Определение ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b-субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно.

6. Тактика врача?

ОТВЕТ: При установлении диагноза внематочной беременности или большой ее вероятности осуществляют УЗИ, либо лапароскопию, либо лапаротомию.

ДОП. ВОСПРОС: Причины возникновения эктопической беременности? Прерывание беременности , эндометрит, аднексит, дисфункция яичников (тк месячные не регулярные).

13-3

Повторнобеременная первородящая 36 лет поступила в родильное отделение с жалобами на родовую деятельность, излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Срок гестации по менструации - 41 - 42 недели. В течение двух недель до поступления в стационар беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 7 и 10 недель. Размеры таза: 24-27-29-18.

Предполагаемая масса плода: 4.300. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 2 см, частично размягчена по периферии, наружный зев пропускает кончик пальца, через передний свод пальпируется головка, несколько подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 1-ых запоздалых родов на 41-42 неделе, продольное положение плода, головное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод. Анатомический узкий таз 1-2 ст (Плоский таз). Крупный плод. Гипоксия плода. Осложненный акушерско- гинекологический анамнез. Первые роды в 36 лет.

6. Оцените форму и степень сужения таза?

ОТВЕТ: Плоский таз 1-2 степени сужения.

6. В чем опасность для матери и плода?

ОТВЕТ: Для матери – возникновение клинического узкого таза, риск развития кровотечения, разрыва матки.

Для плода – гипоксия плода, интранатальная гибель плода.

6. Ваша тактика?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение.

6. Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты?

ОТВЕТ: Истинную конъюгату можно определить по диагональной конъюгате => из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см. Диагональная конъюгата представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см.

Декапитация — отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку.

Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки.

• Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

• Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке.

• Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия.

• Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

• Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи:

диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты.

Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки.

• Техника: половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

Билет 14

14-1

На очередной прием в женскую консультацию пришла первобеременная 23 лет. Беременность протекает без осложнений. Наблюдается регулярно. Жалоб не предъявляет. Отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг.

При осмотре самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недель. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки стоп и голеней. АД 140/90. В моче 1,2г. белка.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 36 недель, продольное положение, тазовое предлежание плода. Преэклампсия средней степени тяжести./тяжелая

2. Оцените состояние беременной.

ОТВЕТ: Удовлетварительное, учитывая цифры артериального давление; преэклампсия средней степени тяжести.

3. Оцените состояние плода.

ОТВЕТ: Сердцебиение удовлетворительное, состояние плода в норме.

4. Действие врача женской консультации?

ОТВЕТ: Госпитализация.

5. Классификация гестоза. (преэклампсия)

ОТВЕТ: Классификация преэклампсии – легкая форма, преэклампсия средней степени тяжести, преэклампсия тяжелая форма, преэклампсия крайне тяжелая форма.умеренная и тяжелая

14-2

Роженица поступила в родильный дом с жалобами на потуги. Воды отошли 6 часов тому назад. Роды срочные, первые. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд.

При осмотре: таз: 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежащая часть мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ 93см, ВДМ 36см.

Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на тазовом дне, линия интертрохантерика в прямом размере, выделяется меконий.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Второй период 1-ых срочных родов, тазовое предлежание. (выделение мекония при тазовом предлежании – норма)

2. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ВМД (см) x ОЖ (см) = 3348г (+-100г)

3. Способы выведения головки плода при тазовом предлежании (по Цовьянову, по Морисо-Левре-Ле-Шапель).

ОТВЕТ: При чисто ягодичном предлежении оказывается только пособие по Цовьянову. Прием выведения головки по Морисо-Левре, это элемент классического пособия при тазовом предлежании. При пособии по Цовьянову головка плода рождается самостоятельно.

При затруднении выведения головки пособие переходит на классическое и используется прием выведения головки по Морисо-Левре-Ле-Шапель.

по Цовьянову - после рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка.

Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери.

по Морисо-Левре-Лашапелю - туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.

4. Степени запрокидывания ручек при тазовом предлежании?

ОТВЕТ: по Г. Г. Гентеру:

I — ручка запрокинута кпереди от ушка II — на уровне ушка

III — кзади от ушка плода

5. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Прием выведения головки по Морисо-Левре-Ле-Шапель: туловище плода

располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.

14-3

Беременная 42 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад.

Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад.

В последние 2 недели отмечает отеки на ногах. АД 140/90.

При осмотре: беременная бледна, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 110 ударов в минуту, слабого напряжения. АД 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0.

Матка неправильной формы, при пальпации напряжена, болезненна. Положение плода из- за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 37-38 недель, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, преэклампсия средней степени тяжести, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода, кровотечение, геморрагический шок.

2. Оцените состояние беременной.

ОТВЕТ: Тяжелое состояние –Антенатальная гибель плода, кровоизлияние.

3. Оцените состояние плода.

ОТВЕТ: Положение не определяется, сердечные тоны не выслушиваются, отслойка плаценты на фоне преэклампсии – Гибель плода.

4. Причина, приведшая к настоящему состоянию?

ОТВЕТ: Преэклампсия – отеки на ногах, высокое АД (признаки гестоза) , бледность, головокружение, обморочные состояния, отслойка плаценты.

5. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Кесарево сечение в экстренном порядке.

Нижняя срединная лапаротомия. Плодоразрушающая операция.

Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

Условия:

1. полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2. подвижность плода;

3. плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4. размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.

Оценка состояния новорожденного.

Определение состояния новорожденного по шкале Апгар.

Билет 15

15-1

Первородящая 19 лет. Первый период родов длился 12- часов. Потуги в течении 2 часов через 2-3мин. по 40-45сек. Неэффективные. Симптом Вастена положительный. Таз: 27-27- 32-17. ОЖ- 98см. ВДМ- 40см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд. в мин, ритмичное, приглушенное.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу. Малый родничок слева, большой – справа.

Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигнут, диагональная коньюгата – 10 см. Подтекают зеленые оклоплодные воды.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: 2-й период своевременных родов, продольное положение головное предлежание, 1 позиция,анатомически узкий таз, плоскорахитический 2 степени сужения, клинически узкий таз, гипоксии плода, передний асинклитизм

7. Степень сужения таза?

ОТВЕТ: 1-2 степени (9-11 см), диагональная коньюгата – 10 см – 1.5 = 8.5 см

8. Оцените состояние плода?

ОТВЕТ: Гипоксия плода(клинически узкий таз).

9. План ведения родов?

ОТВЕТ: Родоразрешение путем экстренной операции кесарева сечения.

10. Возможные причины данного состояния роженицы?

ОТВЕТ: Анатомическое сужение таза и крупный плод – практически 4 кг. (ОЖ- 98см. ВДМ- 40см).

15-2

Первобеременная 23 лет. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Анамнез: менструация с 17 лет, установились через 1 год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последняя менструация 8 недель назад.

Температура 37, пульс 84 уд. мин., АД 100/60мм.рт.ст.

Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 8 недель, самопроизвольный аборт в ходу.

6. Дополнительные методы исследования?

ОТВЕТ: УЗИ

6. Тактика лечения.

ОТВЕТ: Выскабливание стенок полости матки, удаление плодного яйца.Вакуумаспирация

6. Алгоритм ведения пациентки после выписки из стационара.

ОТВЕТ: Антибиотики широкого спектра(цефалоспорины), предохранение от беременности в течении года, преконцепционное консультирование.

6. Какие условия необходимо соблюдать при влагалищном исследовании? ОТВЕТ: -исследование производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. (единственное что отметил препод, остальное можно сказать если зададут вопросы).

-женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны;

-таз женщины должен быть несколько приподнят;

-мочевой пузырь и кишечник опорожнены. -при преэклампсии подготовленная операционная

15-3

В отделении патологии беременных находится на лечении беременная, 29 лет, с диагнозом I беременность 36-37 нед. Гестоз средней степени тяжести. В последние сутки самочувствие беременной ухудшилось. К отекам, гипертензии, протеинурии присоединились следующие симптомы: головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, появилось расстройство зрения в виде мелькания мушек перед глазами.

Женщина возбуждена. ОЖ – 102см, ВДМ – 40см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода до 140 уд/мин, ясное, ритмичное слева ниже пупка. Размеры таза 23-25-28-18см.

При влагалищном исследовании: шейка длиной 2см, плотная, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Предлежит головка над входом в малый таз. Диагональная конъюгата 10см.

1. Диагноз?

ОТВЕТ: Беременность 36-37 недель, продольное положение плода, головное предлежание, анатомически узкий таз общеравномерносуженный 2 степени сужения, преэкламсия крайней степени тяжести. Голованая боль, мелькание мушек перед глазами - расстройство ЦНС.

2. Критерии оценки степени тяжести гестоза по шкале Савельевой?

ОТВЕТ: По шкале Савельевой не учтена неврологическая симптоматика, описанная в задаче, поэтому она выходит за рамку шкалы и оценивается как преэклампсия крайней степени тяжести, состояние предшествующие эклампсии.

Крайние выраженные отрицательные симптомы – головная боль, мелькание мушек перед глазами.

3. Триада Цангенмейстера?

ОТВЕТ: Это сочетание трех признаков нефропатии беременных: артериальной гипертензии, отеков и протеинурии.

4. Акушерская тактика и ее обоснование?

ОТВЕТ: Преэклампсия крайней степени тяжести – кесарево сечение.

(так же можно указать: общеравномерносуженный таз II степени, средней тяжести гестоз и плод 4002 +- 100гр (более 3.6 кг))

5. В чем заключаются современные принципы терапии гестоза?

ОТВЕТ: Повышение порога болевой чувствительности путем предоставления первичного Рауш-наркоза, потом внутривенного наркотического наркоза. Затем следуют инфузиооная терапия, магнезиальная терапия. Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием.

Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание.

Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. б).

Осмотр шейки матки зеркалами после родов.

Цель: диагностика разрыва шейки матки в родах.

Условия: родильница находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер моет руки, одевает стерильные перчатки и обрабатывает их раствором антисептика.

Инструменты: зеркало, подъемник, окончатые зажимы или пулевые щипцы две пары, корнцанг.

Показания:

• Разрывы родовых путей

• Кровотечения из родовых путей неясной этиологии

• Стремительные и быстрые роды

Техника:

-Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода,

-1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту.

+- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке.

Билет 16

16-1

В родильный дом поступила первородящая 35 лет. Беременность 39-40 недель. Таз: 25-28- 30-21. ОЖ – 105, ВДМ- 44.

Общее состояние удовлетворительное. Схватки редкие, короткие. Околоплодные воды отошли 4 часа назад. Положение плода продольное. Предлежит мягкая часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное.

Влагалищное исследование: шейка матки мягкая, по проводной оси таза, укорочена до 1см, цервикальный канал свободно проходим для 2х пальцев. Плодного пузыря нет.

Предлежат стопки плода и пульсирующая петля пуповины.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период срочных родов, тазовое предлежание, крупный плод, преждевременное излитие околоплодных вод.

2. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ВМД (см) x ОЖ (см) = 4620 (+-100гр)

3. Что такое приемы наружного акушерского исследования?

ОТВЕТ: Приёмы Леопольда-Левицкого — комплекс из четырех приемов наружного акушерского исследования, заключающихся в пальпации плода через

переднюю брюшную стенку с целью определения положения, предлежания и позиции плода.

1 - определение высоты стояния дна матки и той части плода, которая находится в дне. 2 - определить положение, позицию и вид плода.

3 - определить предлежащую часть.

4. Возможные осложнения родов?

ОТВЕТ: При консервативном ведении родов – выпадение петель пуповины.

(Петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода).

5. Ваш план ведения родов.

ОТВЕТ: Необходимо срочное кесарево сечение.

16-2

Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. За неделю до родов перенесла грипп с высокой температурой. Схватки начались 16 часов тому назад.

Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности.

При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 удара в минуту, ритмичный, АД 110/60, температура 38,5. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-28-31-20. Схватки через 6-7 минут, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа.

1. Диагноз

ОТВЕТ: Второй период 1 срочныйх родов, головное предлежение, 1 позиция преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит, интренатальная гибель плода. Интранатальная гибель плода

2. Как расценить повышение температуры и выделения из влагалища?

ОТВЕТ: Признаки хориоамнионита.

3. Причины возникшего осложнения?

ОТВЕТ: Перенесенный грипп с высокой температурой, слабость родовой дейтельности.

4. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Антибактериальная терапия. Головка уже малым сегментом во входе в малый таз, плодного пузыря нет, открытие акушерского зева полное, есть условия для проведения краниотомии, эксцеребрации, краниоплазии.

5. Перечислите возможные гнойно-септические осложнения ?

ОТВЕТ: Эндометрит, перитонит, септический шок.

16-3

В родильный дом поступила роженица с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. По дороге появились боли в животе.

Беременность 2я. Срок беременности 37-38 недель. Предыдущие роды 4 года назад без осложнений.

В последние 2 недели – отеки на ногах, АД 150/100. Прибавка в весе за беременность 18 кг. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальной давление 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0.

Матка неправильной формы, напряжена, при пальпации резко болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки мягкая длиной 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: 1 период 2х срочных родов, головное предлежание, преэклампсия тяжелой формы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, геморрагический шок.

7. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Тяжелое.

8. Причина, приведшая к настоящему состоянию?

ОТВЕТ: Преклампсия. Кровотечение и отслойка плаценты спровоцировали появление тахикардии (более 90 ударов в минуту).

9. В чем опасность для матери?

ОТВЕТ: ДВС-синдром, кровотечение, усугубление преэклампсии, полиорганная недостаточность.

10. Что делать?

ОТВЕТ: Срединная лапаротомия, извлечение мертвого плода.

Неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.

Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки.

• Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

• ПОКАЗАНИЯ:

• миомы матки;

• антенатальной или интранатальной гибели плода;

• пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);

• кровотечения в послеродовом периоде;

• разрыва шейки матки III степени;

• рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

• ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их.

• В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

• Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи:

диагностическую и лечебную.

• Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты.

• Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки.

Билет 17

17-1

Роды вторые срочные. В анамнезе: первые роды протекали без осложнений. Затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом.

1 период – 4,5 часа, 2 период – 40 минут, родилась живая доношенная девочка весом 3600г., с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. 3период – 20 минут. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120\70. Дно матки на 1 палец ниже пупка. Общая кровопотеря в родах составила 200мл.

1. Диагноз.

Ответ: ранний послеродорой период после вторых быстрых срочных родов, дефект плаценты, отслойка плаценты, отягощенный гинекологический анамнез, кровотечение

2. Оцените длительность родов по периодам.

Ответ: нормальные, быстрые. Первый период - укорочен, второй и третий - нормальный

3. Для чего оценивают состояние новорожденного по шкале Апгар? Ответ: оценка по шкале Апгар необходима для определения необходимости и определения реанимационных мероприятий через 1-5 мин после рождения

4. Возможная причина дефекта последа?

Ответ: отягощенный акушерско- гинекологический анамнез - эндометрит, аборты. Дегенеративные изменения эндометрия

5. Акушерская тактика.

Ответ: Ручное обследованию стенок послеродовой матки, удаление задержавшихся частей плаценты, осмотр родовых путей. Необходима инфузионная терапия с добавлением утеротонических средств для профилактики гипотонии матки. Кристалоиды. Контроль анализа крови, гемоглобин

17- 2

Первый период своевременных родов, регулярная родовая деятельность в течение 5 часов. По пути в роддом появились кровянистые выделения из половых путей.

Роды 1, беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием стенок полости матки.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 92 удара в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Схватки средней силы по 35–40 секунд через 3-4 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева ниже пупка, 132 удара в минуту. Воды не изливались.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4- 5см. плодный пузырь цел, напряжен. Справа определяется небольшой участок ткани мягковатой консистенции. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Кровопотеря оценена в 150,0мл, продолжается.

1. Диагноз

Ответ: 1 период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, неполное предлежание плаценты, кровотечение

2. Оцените состояние роженицы.

Ответ: средней тяжести ( предлежание плаценты, кровотечение, оперативное вмешательство)

3. В чем опасность для матери и плода?

Ответ: гипоксия плода, кровотечение, геморрагический шок

4. Что определяет акушерскую тактику?

Ответ: Объем кровопотери, состояние роженицы, неполное предлежание плаценты

5. Действия врача – акушера?

Ответ: Амниотомия с целью остановки кровотечение. Кесарево сечение

17-3

В родильный дом доставлена роженица 20 лет с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов тому назад. Беременность первая, доношенная. Нейроциркуляторная

дистония в течение 2х лет. I половина беременности протекала без осложнений. С 30 нед. появились отеки и белок в моче (0,66 г/л), прибавка в весе за беременность 18кг. Рост 160 см, вес 70 кг.

При поступлении жалобы на головную боль, боли в эпигастральной области и «пелену» перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37,0, пульс 84 уд. в минуту, ритмичный и напряженный. АД 170/100мм.рт.ст. В приемном отделении начались потуги. Таз: 26-29-31-20,5. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 134 удара в минуту, ритмичное.

Потуги по 45-50 секунд, через 2-3 минуты. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в узкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди.

1. Диагноз.

Ответ: 2-й период 1 срочных родов,продол пол., головное предлежание, 1-ая позиция, передний вид, эклампсия

2. В чем опасность для матери и плода?

Ответ: ДВС-синдром, кровотечение, кровоизлияние в мозг, ПОНРП

3. Можно ли было избежать припадка?

Ответ: Да можно, если бы перед влагалищном исследование была проведена премедикация, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать рауш-наркоз, затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. магнезия

4. Последовательность лечебных действий.

Ответ: Купирование приступа эклампсии: противосудорожная терапия – 6 г магния внутривенно в течение 10 мин, далее по 3 г в час. Дроперидол – 10 мг внутривенно. Реланиум – 10-20 мг внутривенно. Родоразрешение при помощи акушерских щипцов

5. Ошибки врача женской консультации, врача родильного дома.

Ответ: Женщина с тяжелой формой преэклампсии не госпитализирована была своевременно до родов, при симптомах крайней тяжелой формы эклампсии не была проведена премедикация перед влагалищном исследовании.

Измерение диагональной конюъгаты - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определяют при влагалищном исследовании женщины. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Методика влагалищного исследования.

Пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводят кверху, IV и V прижимают к ладони, упираясь в промежность. При этом определяют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длину, форму, консистенцию) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно- абдоминальному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию.

После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения емкости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Билет 18

18-1

Пациентка 20 лет поступила в родильный дом по направлению Ж/К 18 января.

Анамнез: замужем в течение 1 года. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 19 ноября. В начале декабря появились тошнота и рвота по утрам. Затем рвота участилась до 3х раз в сутки, женщина обратилась в Ж/К, где ей было рекомендовано больше гулять на свежем воздухе. С 15 января рвота участилась до 18 раз в сутки, за три дня женщина потеряла в весе 3,5кг, появилась резкая слабость, головокружение. С этими жалобами была госпитализирована. Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 90/60. Кожные покровы бледные, сухие.

6. Диагноз?

ОТВЕТ: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз - рвота беременных тяжелой степени. Гиповолемия.

7. Оцените состояние беременной.

ОТВЕТ: Общее состояние тяжелое.

8. Тактика врача женской консультации?

ОТВЕТ: Госпитализация в отделение патологии беременных в связи с тяжелой формой токсикоза.

9. Какие исследования необходимо сделать?

ОТВЕТ: Выяснение тяжести рвоты беременных: клинические обследования больной, КАК, ОАМ, б/х - содержание:

В крови билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин.

В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка.

Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

10. Назначьте лечение.

ОТВЕТ: Проводится в стационаре. Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Начинается с инфузионной терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс (м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (дроперидол), а также прямые антагонисты дофамина (церукал)-противорвотное, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот. При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан альбумин. Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид; витамин С, спленин. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

18-2

В родильный дом поступила первородящая 35 лет с жалобами на излитие околоплодных вод. Беременность 39-40 недель. Таз: 24-27-29-18. Индекс Соловьева 16см.

ОЖ–105см, ВДМ-39см.

Общее состояние удовлетворительное. Схватки редкие, короткие. Положение плода продольное. Предлежит мягкая часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное.

Влагалищное исследование: шейка матки мягкая, расположена по проводной оси таза, укорочена до 1см, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. Плодного пузыря нет. Определяются стопки плода и пульсирующая петля пуповины между ними.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, тазовое предлежание (полное ножное – определяется только при полном раскрытии), первая позиция, передний вид. Анатомический узки таз 1 степени (Общеравномерносуженный). Раннее излитие околоплодных вод. Крупный плод. (Осложнение) Предлежание петель пуповины. (тк выпадение петель пуповины – это определение петель пуповины за пределами матки).

6. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 105*39 = 4095 => крупный плод.

6. Какие варианты членорасположения плода встречаются при тазовых предлежаниях?

ОТВЕТ: Чистое ягодичное, смешанное ягодично-ножное, и ножное (полное, неполное, коленное).

6. В чем осложнение родов?

ОТВЕТ: Несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод и предлежание петель пуповины.

В перспективе: При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз - сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается в связи с функциональной неполноценностью матки, + отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Период изгнания: наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней; первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, => не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки.

Вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании.

6. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение.

18-3

Повторнородящая женщина 34 лет. Рост 172, вес 78. Из анамнеза: данная беременность пятая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Три последующие – искусственными абортами, последний аборт два года назад, осложнился эндометритом. 1 период родов – 10 часов, 2 период – 40 минут. Родился живой доношенный мальчик массой 3900г, длиной 54см. с обвитием пуповины вокруг шеи, с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. Через 15 мин после рождения ребенка из влагалища появились кровяные выделения в умеренном количестве. Признаков отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 350мл, кровотечение продолжается.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Третий период 2-ых срочных родов. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Гипоксия плода. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.

2. Оцените длительность родов.

ОТВЕТ: Для повторнородящей 10ч 40 мин – в пределах нормы.

3. В чем причина патологии III периода родов?

ОТВЕТ: Неполное плотное прикрепление плаценты => развитие кровотечения.

4. Как рассчитать дефицит ОЦК?

ОТВЕТ:

• При наличии данных исходного гемоглобина и гемоглобина после кровопотери – формула Moore: Vкр(мл) = ОЦКд * (Hbисх – Hbп/о)/Hbисх;

• При неизвестных исходных данных гемоглобина – классическая формула Moore: Vкр(мл) = ОЦКд * 130 – Hbбольного/130 (должный ОЦК ж – 60 мл/кг, м – 70 мл/кг);

• По показателям шокового индекса (таблица Альговера): ШИ = ЧСС/АДс (норма = 0,54; 0,8 и меньше – 0,5л; 0,9-1,2 – 1л; 1,3-1,5 – 1,5л; 2 – 2л).

5. Акушерская тактика

ОТВЕТ: Ручное отделение плаценты и выделение последа. Осмотр плаценты и всех ее оболочек. Осмотр родовых путей и шейки матки в зеркалах. Учет кровопотери, при необходимости восполнение ОЦК. Профилактика гипотонического кровотечения.

Первый момент нормального биомеханизма родов – сгибание головки. Продольное положение плода, задний вид затылочного предлежания, вторая позиция.

По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе => большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. => внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке.  Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.

Пельвиометрия.

Проводят с помощью тазомера, который имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы 1 и 2 пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют поперечные размеры таза: distantia spinarum, distantia crtstarun, distantla trochanterica и прямой размер

• соnjugata externa.

• Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер обычно 25-26 см.

• Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см.

• Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен 31-32 см.

В норме разница между поперечными размерами равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

• Сonjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя углу крестцового ромба.

Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода. Размеры выхода таза определяют следующим образом: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного, Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза = 11 см.

Билет 19

49-1

Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами 2 года тому назад. Вес плода 3200г.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Таз: 25-28-30-20. ОЖ- 102, ВДМ – 43. Схватки по 30-35 секунд, через 6-7 минут. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное.

Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги по 50 секунд через 1-2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: открытие маточного зева 10см, плодного пузыря нет. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, ниже большого.

Еще через час потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. На головке родовая опухоль.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода.

7. Оцените характер родовой деятельности после излития околоплодных вод. ОТВЕТ: Сразу после излития околоплодных вод родовая деятельность соответствовала нормальной, затем возникла вторичная слабость родовой деятельности (потуги по 30 секунд через 4-5 минут).

8. Какова предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 102*43 = 4383 => крупный плод.

9. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг.

ОТВЕТ: При поступлении и после излития околоплодных вод состояние плода удовлетворительное, через 2 часа после начала потуг началась гипоксия плода (сердцебиение плода участилось до 150 уд/мин, приглушенное, временами аритмичным + подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием).

10. Акушерская тактика и её обоснование.

ОТВЕТ: Необходимо использовать выходные акушерские щипцы, так как расположение головки плода в плоскости выхода малого таза + вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода.

49-2

Пациентка 28 лет поступила в ОПБ на стационарное лечение. С 32 недели беременности появились отеки на ногах, АД 140/90мм.рт.ст.

При поступлении жалобы на головную боль и мелькание мушек перед глазами.

Общее состояние удовлетворительное. Значительные отеки ног, передней брюшной стенки. Рост 158см, вес 79 кг. Пульс 76 уд/мин., АД 170/100 мм.рт.ст., в моче обнаружен 2,5гр/л белка. Окружность живота 104 см, ВДМ – 38см. положение плода продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд/мин, ритмичное приглушенное, слева ниже пупка.

В отделении появились схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края её тонкие, открытие акушерского зева 3-4см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами с потерей сознания.

1. Диагноз

ОТВЕТ: Первый период 1-ых родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Эклампсия. Гипоксия плода.

2. Оцените состояние роженицы, плода

ОТВЕТ: Состояние роженицы – тяжелое, эклампсия; у плода началась гипоксия.

3. Сформулируйте диагноз при поступлении.

ОТВЕТ: Беременность 40, 38-39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия крайне тяжелой степени.

4. Можно ли было предотвратить припадок?

ОТВЕТ: Проведение осмотра необходимо было провести на фоне премедикации, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать магнезию в/в рауш-наркоз, затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. Влагалищное обследование только при подготовленной операционной.

5. Последовательность ваших действий.

ОТВЕТ: Прежде всего необходимо зафиксировать пациентку. Стабилизация состояния пациентки путем консервативного лечения: Сульфат магния в/в – вводится в первую очередь, как противосудорожное средство. Антигипертензивные препараты перорально: метилдопа, антагонисты кальция (нифедипин). Эндотрахеальный наркоз. ИВЛ. После стабилизации состояния экстренное родоразрешения путем кесарева сечения.

49-3

В родильный дом доставлена роженица в сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Утром излились воды и начались схватки по 20-25 сек через 8-10 мин.

Б-5, Р-3; А-1. Предыдущие роды: своевременные, оперативные 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты.

При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4-5 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется петля пуповины. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 4-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Рубец на матке. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод. Выпадение пуповины. Интранатальная гибель плода.

2. Что с плодом?

ОТВЕТ: Интернатальная гибель плода (сердцебиение плода не выслушивается).

3. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение.

ДОП. ВОПРОС: Почему именно кесарево сечение, а не плодоразрушающая операция? Так как есть рубец на матке.

4. В чем ошибка врача женской консультации?

ОТВЕТ: Из-за осложненного акушерско-гинекологического анамнеза необходимо было направить пациентку в отделение патологии беременных и провести операцию кесарева сечения до начала срочных родов.

5. Можно ли было предотвратить данное осложнение?

ОТВЕТ: Да, если бы пациентка находилась под постоянным наблюдением у отделении патологии беременных.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): при опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться.

Методика влагалищного исследования.

Влагалищной исследование беременных

• При влагалищном исследовании можно с большой вероятностью определить предлежание плода, если при наружном исследовании эти данные недостаточно отчетливы.

• При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.

• Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища.

• После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони.

• Исследование производят в следующем порядке:

1. определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения;

2. находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря;

3. через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз;

4. пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца);

5. измеряют диагональную конъюгату, оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые).

Влагалищное исследование рожениц

• Цель – дополнить данные наружного акушерского исследования, выяснить особенности механизма родов и степень сглаживания и открытия зева, выявить возможные осложнения.

• При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа, клитор, промежность.

• Затем во влагалище вводят II и III пальцы правой руки.

• Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют ее длину (сохранена, укорочена, сглажена), степень открытия маточного зева в сантиметрах, состояния краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным.

• Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую часть, ее отношение ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе в таз малым сегментом, большим сегментом; большим сегментом в полости таза, в выходе таза; отмечают опознавательные пункты на ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определят плотность костей черепа.

• В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой или фиксированной во входе в таз, находящейся в полости или в выходе малого таза.

• В конце исследования обязательно измеряют диагональную конъюгату – расстояние между мысом и нижнем краем лона: ногтевую фалангу среднего пальца правой руки подводят к середине мыса и указательным пальцем левой руки отмечают точку касания нижнего края лона на исследующей руке. Величину конъюгаты измеряют линейкой или тазомером, пуговки которого устанавливают на отметках.

Билет 20

42-1

5 декабря в гинекологическое отделение поступила больная 29 лет, с жалобами на мажущие кровяные выделения из половых путей в течении 3 дней. Последняя менструация 23 сентября. Беременность 4-я. В анамнезе три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами 3 года назад. Затем 2 медицинских аборта, последний – 6 месяцев назад. Пульс 88 ударов в минуту. АД 110/70. Кожные покровы и видимы слизистые оболочки нормальной окраски. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 7-8 недель беременности, безболезненно, подвижно. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения темно кровянистые, мажущие.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 7-8 недель, начавшийся самопроизвольный аборт. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

2. «Золотой стандарт» определения беременности?

ОТВЕТ: Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки. Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности получают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.

Достоверные признаки можно выявить во второй половине беременности и при пальпации крупных и мелких частей плода, определении его движений. Сердечные сокращения плода выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа с 18-20 нед.

3. Классификация акушерских кровотечений?

ОТВЕТ: Клиническая классификация акушерских кровотечений:

• Кровотечение во время беременности и в родах: Предлежание плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты.

• Кровотечения в послеродовом периоде Гипо-атония матки.

Задержка в полости матки части последа.

Разрывы мягких тканей родовых путей.

Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

4. Последовательность действий врача

ОТВЕТ: Для подтверждения данного диагноза необходима ультразвуковая диагностика. Определение жизнеспособности эмбриона. Если эмбрион жизнеспособен, то есть возможность сохранения беременности, поскольку шейка матки еще сохранена. Если эмбрион погиб, то инструментальное удаление плодного яйца.

42-2

Вторые своевременные роды. Продолжительность родов: 1период- 5 часов 30 минут, 2период – 20минут, 3период – 10минут. Родился живой, доношенный мальчик массой 4350,0, рост 52см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделился и выделился самостоятельно. При осмотре – плацента цела, оболочки все. Матка дряблая, дно ее на уровне пупка. Кровопотеря 250 мл. После проведенных мероприятий матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось. Общая кровопотеря 500мл.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 2-ых быстрых срочных родов. Крупный плод. Разрыв мягких тканей родовых путей. Кровотечение.

2. Возможная причина кровотечения?

ОТВЕТ: Так как матка сократилась после проведения мероприятий, плацента цела, оболочки все, а кровотечение продолжилось вероятно произошел разрыв мягких тканей родовых путей.

3. Как уточнить диагноз?

ОТВЕТ: Осмотр мягких родовых путей и шейки матки в зеркалах.

4. Как остановить кровотечение?

ОТВЕТ: Остановка кровотечением путем ушивания обнаруженных разрывов. Гемостат. Губка, тампонада, клеммирование.Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов.

42-3

Родильница 35 лет, 4-е сутки. Роды первые на 36 неделе беременности. Длительность родов: 1пер.- 15часов, 2пер. - 1час, 3пер. - 15минут. Безводный промежуток – 19часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родилась живая девочка массой 3200г, 51 см., с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.

При осмотре: жалобы на общую слабость, температура 38,0, пульс 100 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Молочные железы равномерно нагрубшие, отделяемое – молоко. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 12см выше лона, мягкая. Лохии сукровичные, мутные. Физиологические отправления в норме.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Поздний послеродовый период после 1-ых преждевремнных родов. Слабость родовой деятельности. Длительный безводный промежуток. Крупный плод.

Родостимуляция окситоцином. Гипоксия плода. Эндометрит.

6. Назовите предрасполагающие факторы развития данного осложнения? ОТВЕТ: В данной задаче это - длительный безводный промежуток; длительная продолжительность родов;. Также большое число влагалищных исследований предрасполагающими факторами являются: травмы родовых путей; акушерские операции; осложнение беременности; наличие очагов хронической инфекции.

7. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? ОТВЕТ: Клинический анализ крови; определение уровня острофазных белков (с- реактивный белок); гемостазиограмма; бактериоскопическое исследование лохий или цервикальной слизи; бактериологические посевы на флору, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; УЗИ матки.

8. Последовательность лечебных мероприятий?

ОТВЕТ: Антибактериальная терапия (цефалоспорины, метронидазол). Этиотропная антибактериальная терапия, с учетом выявленной флоры (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам). На фоне антибактериальной терапии проводится вакуумаспирация матки. Далее можно сделать лаваж полости матки (промывание антисептиками). После аспирации – гистероскопия, для исключения остатков плацентарной ткани. Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, не менее 1,5 л).

Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия, при температуре тела более 38 С. Продолжение антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

6. Классификация послеродовых осложнений?

ОТВЕТ:

Признак отделения плаценты Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается.

Слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании (фантом)

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова

• Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода.

• В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода.

• Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки.

• Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании:

• Начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров.

• Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца.

• По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

• При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

• При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза.

• Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода.

• После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода.

• Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой.

Билет 21

21-1

Пациентка 28 лет поступила в ОПБ на стационарное лечение. С 32 недели беременности появились отеки на ногах, АД 140/90мм.рт.ст.

При поступлении жалобы на головную боль и мелькание мушек перед глазами.

Общее состояние удовлетворительное. Значительные отеки ног, передней брюшной стенки. Рост 158см, вес 79 кг. Пульс 76 уд/мин., АД 170/100 мм.рт.ст., в моче обнаружен 2,5гр/л белка. Окружность живота 104 см, ВДМ – 38см. положение плода продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд/мин, ритмичное приглушенное, слева ниже пупка.

В отделении появились схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края её тонкие, открытие акушерского зева 3-4см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами с потерей сознания.

6. Диагноз

ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Эклампсия. Гипоксия плода.

6. Оцените состояние роженицы, плода

ОТВЕТ: Состояние роженицы – тяжелое, эклампсия; у плода началась гипоксия.

6. Сформулируйте диагноз при поступлении.

ОТВЕТ: Беременность 40, 38-39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция.Тяжелая Преэклампсия крайне тяжелой степени.

6. Можно ли было предотвратить припадок?

ОТВЕТ: Проведение осмотра необходимо было провести на фоне премедикации, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать ингаляционный (рауш-наркоз), затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат.+операционная+сульфат магния

6. Последовательность ваших действий.

ОТВЕТ: Прежде всего необходимо зафиксировать пациентку. Стабилизация состояния пациентки путем консервативного лечения: Сульфат магния в/в – вводится в первую очередь, как противосудорожное средство + наркотических анальгетиков.

Антигипертензивные препараты в/в. Эндотрахеальный наркоз. ИВЛ. После стабилизации состояния экстренное родоразрешения путем кесарева сечения.

21-2

Пациентка 36 лет, поступила в родильный дом с кровянистыми выделениями из половых путей.

Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Беременность 38 недель. Вес 98, рост170см.

I половина беременности протекала с тошнотой и рвотой. Два часа назад развилась регулярная родовая деятельность, схватки через 7-8минут, по 20-30 секунд.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево.

Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное ритмичное. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, в области внутреннего зева определяется мягковатая ткань, плодный пузырь не определяется. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 300,0 – 400,0 и продолжается.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Полное предлежание плаценты. Осложненный акушерско- гинекологический анамнез. Кровотечение.

6. Оцените состояние роженицы и плода.

ОТВЕТ: Состояние роженицы – средней степени тяжести, состояние плода – удовлетворительное.

6. Причины кровотечения.

ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты.

6. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение.

6. Какова классификация аномалий расположения плаценты?

ОТВЕТ: Низкое прикрепление плаценты, предлежание плаценты полное, предлежание плаценты неполное.

21-3

В отделение патологии беременных 25 октября поступила пациентка 30 лет, с диагнозом привычный выкидыш. В анамнезе 4 беременности. Первая закончилась искусственным абортом по желанию женщины, последующие три беременности – самопроизвольными абортами на ранних сроках. Данная беременность пятая. Последняя менструация 17 июня. При осмотре жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании: влагалище не рожавшей, наружный зев зияет, цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев. Отмечается некоторое выпячивание плодного пузыря. Матка мягкая, на 2 поперечных пальца выше лона. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения слизистые.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 9 недель. Привычное невынашивание. Истмико-цервикальная недостаточность. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Пролабирование плодного пузыря.

6. Дополнительные методы диагностики данной патологии?

ОТВЕТ: УЗИ, осмотр шейки матки в зеркалах, цервикометрия.

6. Что определяет акушерскую тактику?

ОТВЕТ: Акушерскую тактику определяет жизнеспособность эмбриона: эмбрион жив => беременность надо пролангировать; эмбрион погиб => прерывание беременности.

Пролабирование плодного пузыря в пределах цервикального канала => наложить швы. Если плодный пузырь пролабирован уже за наружный зев наложение швов невозможно. Лечение ИЦН - наложение церкулярного шва (церкляж) на шейку матки. При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева. Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания. В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.

6. Классификация ицн?

ОТВЕТ: По этиологии:

• врожденная ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки);

• приобретенная ИЦН: органическая (посттравматическая), функциональная

По форме внутреннего зева (сонографическая): Т-образная, Y-образная, V-образная, U- образная.

6. Прогноз.

ОТВЕТ: При своевременном наложении шва на шейку матки – благоприятный, при условии постоянного наблюдения в ОПБ.

I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца.

Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб впереди расположенной ножки (по Дедерлейну). Другой рукой захватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра.

Методика перинеотомии и эпизиотомии.

Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней

линии промежности.

• Перинеотомия – разрез производят от задней спайки по срединной линии длинной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.

• Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах.

• Латеральная эпизиотомия – боковой разрез промежности на 2-3 см выше задней спайки влагалища к седалищному бугру.

Показания: угроза разрыва, высокая промежность, оперативные роды, необходимость

ускорения второго периода из-за кровотечения, гестоза, вторичной слабости родовой деятельности, заболевания глаз), преждевременные роды (для снижения давления на головку плода мышцами тазового дна).

Противопоказания: низкая промежность.

Обезболивание: инфильтрационная или пудендальная анестезия.

Осложнения: разрыв 3-4 степени, расхождение швов, боль в промежности, несостоятельности мышц тазового дна, болезненность при половом контакте в течение 3 мес.

Билет 22

22-1

Беременная 20 лет. Беременность первая. Последняя менструация с 2 по 6 апреля. Шевеление плода ощущает с 30 августа. При очередном посещении женской консультации 20 октября высота стояния дна матки – 30 см, окружность живота – 85 см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется округлая мягковатой консистенции предлежащая часть, в дне – более плотная округлая, баллотирующая часть плода. Мелкие части плода определяются справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, слева выше пупка.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 30-31 неделя, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция.

2. Определите срок родов?

ОТВЕТ: По дате последней менструации: 2 апреля – 3 мес + 7 дней = 9 января.

3. План ведения беременности.

ОТВЕТ: Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении. Терапия, направленная на пролонгирование беременности с применением спазмолитических, токолитических и профилактики плацентарной недостаточности. Контроль УЗИ в 38 недель + дородовая госпитализация для решения вопроса об оперативном родоразрешении.

4. С какого числа необходимо предоставить дородовый отпуск?

ОТВЕТ: Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недели беременности => с 31 октября – по менструации, по шевелению – 8 ноября => дородовый отпуск с 1 ноября. (если получаются разные даты дородового отпуска по разным методам рассчет, то для уточнения необходимо провести УЗИ, если разброс 1-2 недели, то ставится средняя цифра ближе к ранней дате).

5. Прогноз родов.

ОТВЕТ: При сохранении тазового предлежания, в зависимости от вида предлежания и веса плода через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.

22-2

Роженица 29 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью в сроке 37-38 недель. Из анамнеза известно: менархе в 14 лет, менструации регулярные, скудные болезненные; в браке 10 лет, первичное бесплодие; беременность наступила на фоне стимуляции овуляции. Состояние при поступлении удовлетворительное, рост 160см, вес 75 кг. У женщины одышка, отеки нижних конечностей. АД 120/70 мм.рт.ст. Брюшная стенка перерастянута, пупок выпячен, ВДМ – 41 см, ОЖ – 120 см. Размеры таза: 25-27-32- 20 см. Через переднюю брюшную стенку прощупывается много мелких частей плода.

Предлежат ягодицы прижаты ко входу в малый таз. В дне определяется мягковатой консистенции часть плода. Сердцебиение плода прослушивается ясно в разных точках живота.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка укорочена до 1см, цервикальный канал пропускает 2 пальца, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы. Мыс не достигается.

5. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов при многоплодной беременности, продольное положение плодов, чисто-ягодичное предлежание первого плода. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Умеренная Преэклампсия легкой формы.

5. Какие виды многоплодной беременности выделяют?

ОТВЕТ: Двуяйцевые (дизиготные): бихориальная биамниотическая;

Однояйцевые (монозиготные): - два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты =>

бихориальная биамниотическая;

• два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента => монохориальная биамниотическая;

• один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. амниотическая перегородка отсутствует => монохориальная моноамниотическая.

5. Что такое коллизия близнецов?

ОТВЕТ: Коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза.

5. Акушерская тактика и ее обоснование?

ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение в связи с многоплодной беременность, тазовым предлежанием первого плода => риском развития коллизии плодов.

5. Что такое фето-фетальный трансфузионный синдром?

ОТВЕТ: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона, при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации.

22-3

Пациентка 23 лет, поступила в родильный дом. Роды I, срочные. Продолжительность родов: 1период- 5 часов 20 минут, 2период – 20минут, 3период – 10минут. Родилась живая, доношенная девочка весом 4300,0, длиной 53см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Кровопотеря 150мл, матка сократилась хорошо. Через 10 мин появились кровянистые выделения, общая кровопотеря достигла 500 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. Кожа и видимые слизистые бледные, АД 90/60мм.рт.ст. Матка мягковатая, дно ее на уровне пупка. Кровотечение продолжается.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после 1-ых быстрых срочных родов. Крупный плод. Гипоксия плода. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде (тк кровотечение началось после отделения плаценты). Геморрагический шок начальной формы.

2. Оцените длительность родов.

ОТВЕТ: Быстрые роды.

3. Что означает оценка по шкале Апгар?

ОТВЕТ: Указывает на необходимость и объем проведения реанимационных мероприятий. Гипоксия плода в легкой форме, но реанимационные мероприятия не требуются.

4. Проведите дифференциальный диагноз?

ОТВЕТ: Коагулопатические кровотечения (клинически проявляются выделением из половых путей алой крови без сгустков при плотной, хорошо сократившейся матке); субклинический разрыв матки (роды быстрые, крупным плодом). Разрыв матки

5. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Ручное обследование стенок полости маток. В/в введение утеротоников. Осмотр мягких тканей родовых путей и шейки матки в зеркалах, при наличии разрывов – ушивание. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): при опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться.

Биомеханизм нормальных родов в переднем виде затылочного предлежания.

Самая нижняя точка, которая первой рождается, называется проводной точкой, а место, которым плод упирается для движения под лобковым симфизом – точкой фиксации.

Первый момент - сгибание головки.

Головка сгибается в шейном отделе => затылок плода опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке.  Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. Головка при этом проходит окружностью, расположенной

по малому косому размеру (9,5 см). Проводная точка располагается в области малого родничка. проводная точка малый родничок

Второй момент - внутренний поворот головки. точка фиксация - подзатылочная ямка

Происходит за счет конфигурации головки -швов и родничков

По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза.  Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. => при поступательном движении головка скользит по поверхностям таза. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.

Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации.

Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки.

Начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок. Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.

Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди; боковое сгибание позвоночника; плечико, обращенное кзади; туловище плода.

Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Билет 23

23-1

3. е сутки после кесарева сечения, произведенного в родах по поводу клинически узкого таза. Длительность родов 14 часов, безводный промежуток 16 часов. Родился живой мальчик с признаками перезрелости массой 4200,0, рост 54см.

При осмотре: t- 38,5, Пульс 102уд в мин, АД 110/70мм рт. ст. Кожные покровы бледно – розовые. Молочные железы равномерно нагрубшие, соски чистые.

Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Матка на 16см выше лона, тонус её снижен, болезненная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные, с запахом. Инфильтрации в области послеоперационной раны нет, наклейка сухая.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 3-е сутки позднего послеродовый период после оперативных запоздалых родов. Длительный безводный промежуток. Крупный плод. Клинический узкий таз. Эндометрит. Инфильтрация послеоперационных швов передней брюшной стенки.

2. Что такое клинически узкий таз?

ОТВЕТ: Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего, проявляется отсутствием продвижения головки плода по родовым путям при полном раскрытии акушерского зева. Данный диагноз устанавливается только в процессе родов.

3. Что способствовало развитию данного осложнения?

ОТВЕТ: Длительный безводный промежуток, запоздалые роды, оперативное родоразрешение.

4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? ОТВЕТ: 1) Инструментальные методы исследования: УЗИ (важное значение имеет состояние послеоперационной раны)

2. Гистероскопия;

3. Лабораторные методы исследования: КАК; бак. посев из цервикального канала и полости матки.

5. Составьте план лечения.

ОТВЕТ: Антибактериальная терапия, инфузионная терапия (утеротоники), противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды), вакуумаспирация, лаваж матки.

23-2

Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися водами.

Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 2-3 дня, скудные. Брак

• 1й. В течении 10 лет от беременности не предохранялась.

Данные роды срочные, продолжались 19 часов, родилась живая доношенная девочка массой 3900г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Через 5 минут после рождения плода появились кровянистые выделения, достигшие 150-200 мл. Признаков отделения последа нет.

Через 10 мин – общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 уд/мин, АД 110/60 мм.рт.ст. кровотечение продолжается, и общая кровопотеря достигла 400 мл.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Третий период 1-ых срочных родов. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Первые роды в 34 года. Гипоксия плода. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.

2. Оцените состояние новорожденного?

ОТВЕТ: Гипоксия плода.

3. Что определяет акушерскую тактику в 3 периоде родов у данной роженицы?

ОТВЕТ: Отсутствие признаков отделения плаценты, кровотечение.

4. Поэтапная тактика ведения.

ОТВЕТ: Введение утеротоников, Используется ручное отделение плаценты и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения.

5. Какова классификация аномалии прикрепления плаценты к стенке матки? ОТВЕТ: Частичное плотное прикрепление плаценты, полное плотное прикрепление, врастание плаценты.

23-3

В родильный дом доставлена беременная 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота. Данная беременность 5-я, доношенная. Предыдущие 3 беременности закончились срочными нормальными родами. Последние роды – кесарево сечение 2 года тому назад по поводу клинически узкого таза . Послеоперационный период осложнился эндометритом.

Первая половина данной беременности протекала без осложнений. Во второй половине беременности беспокоили боли внизу живота, от стационарного лечения отказывалась.

Сегодня днем после физ. нагрузки почувствовала резкие боли внизу живота, вследствие чего была госпитализирована. При поступлении пульс 105 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60. Кожные покровы и слизистые бледные. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода прослушать не удалось. Предлежащая часть не определяется.

Контуры матки не определяются. Под брюшной стенкой определяются мелкие части плода. Влагалищное исследование: шейка матки до 1см, канал проходим для 2 пальцев. Выделения кровянистые.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 40 недель?. Рубец на матке. Осложненный акушерско- гинекологический анамнез. Разрыв матки (гистопатический+механический, тк возникла несостоятельность рубца на матке после физической нагрузки). Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок.

7. Оцените состояние беременной и плода?

ОТВЕТ: Состояние беременной – тяжелое; состояние плода – Антенатальная гибель.

8. Классификация разрыва матки по времени, локализации, клиническому течению.

ОТВЕТ: По времени возникновения: во время беременности; во время родов.

По локализации: в дне матки; в теле матки; в нижнем сегменте матки; отрыв матки от сводов влагалища.

По клиническому течению: угрожающий разрыв; начинающийся разрыв; свершившийся разрыв.

По этиологии (патогенезу): гистопатический; механический.

9. Ваша тактика.

ОТВЕТ: Нижняя Срединная Лапаротомия, Два варианта: либо резекция раны на матке и восстановление целостности матки; при невозможности - надвлагалищная ампутация матки.

Противошоковые мероприятия, восстановление ОЦК, профилактика коагулопатических состояний.

10. Можно ли было предотвратить данное осложнение?

ОТВЕТ: Да, можно было. ЖК должна была женщину внести в список по группе риска, так как у женщины отягощённый акушерский анамнез. Угроза разрыва матки по рубцу. Также женщина ранее предъявляла жалобы. Тщательное наблюдение и своевременная госпитализация беременной при появлении первичных жалоб.

Классическое ручное пособие извлечения плода с тазовым предлежанием при выведении ручек:

• По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

• При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

• При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза.

• Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода.

• После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода.

Уровни аускультации сердцебиения плода.

Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом. Выслушивание сердечных тонов плода проходит в положении беременной лежа.

Его широкую воронку прикладывает к животу женщины. Сердечные тоны плода можно прослушать приблизительно с середины беременности, (с 20-й недели), реже — с 18-й недели.

• Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

• При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй.

• При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

• При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

• При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки.

• Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Билет 24

24-1

Беременная 20 лет, поступила в отделение патологии беременности для обследования и лечения. Беременность первая, протекала без осложнений. В женской консультации наблюдалась регулярно. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. АД 150/90. Срок беременности 36 недель. Рост 158см, вес 79кг. Размеры таза: 26-28-30-17. Индекс Соловьева 15см. Высота стояния дна матки 37см, окружность живота – 96см. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Имеются отеки голеней. В моче 1,5 г/л белка.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 36 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание. Анатомический суженный таз 2 степени (простой плоский). Тяжелая Преэклампсия средней степени тяжести. Нарушение жирового обмена 1 степени (тк росто-весовой показатель превышает норму).

7. Дополнительные методы обследования беременной.

ОТВЕТ: КАК, б/х анализ крови (с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, тромбоцитов, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), креатинина, белка), коагулограмма,

ОАМ, исследование суточного белка в моче. УЗИ плода и допплерометрия плацентарного кровотока, кардиотокография. УЗИ почек и брюшной полости.

8. Тактика ведения.

ОТВЕТ: Активное наблюдение, выжидательная тактика до 38 недель. Лечение преэклампсии до 38 недель, при условии наличия эффекта от лечения. При прогрессировании преэклампсии – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

9. Прогноз.

ОТВЕТ: При положительном эффекте от проводимого лечения – благоприятный. При отсутствии эффекта от лечения – оперативное родоразрешение.

10. Что такое проба Мак-Клюра-Олдриджа?

ОТВЕТ: Метод выявления скрытых отеков и склонности к отекам по ускоренному рассасыванию волдыря, образованного внутрикожным введением стерильного раствора хлорида натрия.

24-2

В родильный дом поступила повторнородящая с жалобами на излитие околоплодных вод 2 часа назад. Беременность III, роды II, срочные.

При осмотре: таз: 25-28-30-20. Индекс Соловьева – 15см. Положение плода продольная, предлежащая часть мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ - 93см, ВДМ - 42см.

Сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева выше пупка. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 1,5см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, частично размягчена, отклонена кзади, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы плода прижаты ко входу в малый таза, линия интертрохантерика в левом косом размере. Подтекают воды окрашенные меконием. Диагональная коньюгата – 12см.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 40-41 недель, продольное положение плода, тазовое (чисто- ягодичное) предлежание, первая позиция. Преждевременное излитие околоплодных вод. Гипоксия плода.

6. Определите зрелость шейки матки по шкале Бишопа.

ОТВЕТ: Отклонена кзади – 0б, длина шейки матки 1,5 см – 1б, частично размягчена – 1б, цервикальный канал проходим для 1 пальца – 2б = 4б => шейка матки недостаточно зрелая.

6. Предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: Предполагаемая масса плода = ОЖ*ВСДМ = 93*42 = 3906 г. (превышает допустимую при тазовом предлежании).

6. Степени запрокидывания ручек при тазовом предлежании.

ОТВЕТ: Различают три степени запрокидывания ручек: I степень - располагается спереди лица плода, II степень - по бокам головки, III степень - запрокинуты за затылок.

6. Ваша тактика?

ОТВЕТ: Кесарево сечение.

24-3

В 9 часов в родильный дом поступила роженица 29 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным аборто0м на 7-8-ой неделе беременности. Послеоперационный период протекал с повышенной температурой до 39,5, домой выписана через 3 недели.

Таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 13 часов родилась живая доношенная девочка массой 3600г, длиной 52 см. Через 15 минут после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани. Общая кровопотеря в родах 200мл.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после 1-ых срочных родов в головном предлежании. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Дефект плаценты.

6. Возможная причина возникшего осложнения?

ОТВЕТ: Эндометрит в послеоперационном периоде в анамнезе. Дегенеративные изменения эндометрия

6. Как диагностируют задержку последа и его частей в полости матки?

ОТВЕТ: Диагностировать задержку последа можно путем приемов по определению отделения плаценты, если признаки отделения плаценты есть, но послед не выделяется, то есть ущемление последа -> выделение путем Креде-Лазаревича и тд.

Задержка частей в полости матки – по констатации дефектов целостности плацентарной ткани и оболочек.

6. Ваша тактика.

ОТВЕТ: Ручное обследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани. Профилактика гипотонического кровотечения путем инфузионной терапии с добавлением утеротоников (окситоцин).

6. Виды истинного приращения плаценты?

ОТВЕТ: Выделяют три вида истинного врастания плаценты: приращение (placenta accreta), врастание (placenta increta) и прорастание (placenta percreta).

Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительнее выполняется при низкой промежности, ригидной промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании (на фантоме).

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова

• Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода.

• В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода.

• Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки.

• Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании:

• Начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров.

• Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца.

• По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

• При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

• При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза.

• Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода.

• После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода.

• Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди.

При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой.

Билет 25

25-1

Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. За неделю до родов перенесла грипп с высокой температурой. Схватки начались 18 часов тому назад.

Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности.

При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 удара в минуту, ритмичный, АД 110/60, температура 38,5. Наружные размеры таза: 25-28-30-17. Индекс Соловьева 14см. Схватки через 6-7 минут, слабые. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7-8см. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Простой плоский таз. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный промежуток. Первичная слабость родовой деятельности. Хорионоамнионит. Интернатальная гибель плода.

6. Оцените форму и размеры таза.

ОТВЕТ: Простой плоский таз (подтверждается вставлением головки поперечным размеров в м/т).

6. Каков характер родовой деятельности?

ОТВЕТ: Первичная слабость родовой деятельности.

6. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Интенсивная антибактериальная терапия, инфузионная терапия и на этом фоне производится плодоразрушающая операция – краниотомия, эксцеребрация, краниоклазия при полном открытии акушерского зева. Тщательная профилактика прослеродового кровотечения.

6. Ведение послеродового периода.

ОТВЕТ: Продолжается антибактериальная терапия широкого спектра, в/в капельное введение окситоцина, затем внутримышечно; инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза; ежедневный туалет послеоперационного шва (при их наличии); с целью стимуляции кишечника – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин); контрольное УЗИ неоднократное в течение послеродового периода для определения сократимости матки.

25-2

В родильный дом поступила повторнородящая 28 лет с регулярной родовой деятельностью в течении 10 часов. Рост роженицы 165см, вес-71кг. Воды излились дома 4 час назад. Данная беременность пятая, доношенная. Первые 3 закончились искусственными абортами, четвертая преждевременными родами, в родах – ручное отделение плаценты.

При поступлении роженица жалуется на болезненные схватки. Пульс 96 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ – 96см, ВДМ – 41см. положение плода продольное, предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Нижний сегмент матки перерастянут, болезненный при пальпации. Сердцебиение плода 100 уд/мин, аритмичное, приглушенное. Размеры таза: 24-27-29-18см. Индекс Соловьева-16см. Схватки регулярные потужного характера.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8-9см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону. Диагональная конъюгата 10см. Воды окрашены меконием.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Асинклитическое вставление (задний асинклитизм). Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Анатомический узкий таз 2 ст (Общеравномерносуженный). Клинический узкий таз (свидетельствуют схватки потужного характера при неполном открытии маточного зева и расположении головки прижатой ко входу в м/т). Гипоксия плода. Угроза разрыва матки.

2. Определите предполагаемую массу плода по Джоносу, Ланковицу?

ОТВЕТ: По Джонсону: Измеряют высоту дня матки над лоном. При ее значении, равном 34 см (головка прижата), средняя масса плода равна 3400 г. При высоте стояния дна матки больше или меньше 34 см прибавляют или вычитают 156 г на каждый сантиметр.

Делается поправка (вычитание) при головке плода, расположенной над входом таза, или при ожирении у матери ( масса тела более 90 кг).

По Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y — масса плода, г; ОЖ — окружность живота, см; ВДМ — высота дна матки над лоном, см; РБ — рост беременной, см; МБ — масса тела беременной, кг; 10 — условный коэффициент.

Формула Жорданиа: масса плода (г) = ВСДМ (см) х окружность живота (см) +_ 200г, где ВСДМ — высота стояния дна матки в см.

3. Оцените форму и степень сужения таза?

ОТВЕТ:

4. Акушерская тактика и ее обоснование?

ОТВЕТ:

5. Ответ: Классификация разрывов матки.

По времени происхождения: разрыв во время беременности; разрыв во время родов.

По патогенетическому признаку:

а) самопроизвольные разрывы матки: механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки).

б) насильственные разрывы матки: травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.

По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

25-3

Беременная 28 лет, обратилась в женскую консультацию 20 февраля с жалобами на периодически появляющиеся скудные кровянистые выделения из половых путей после полового акта. Последняя менструация 22-25 декабря.

В анамнезе одни нормальные роды, один искусственный аборт, во время, которого обнаружена эктопия шейки матки. С этого времени ж/к не посещала.

Бимануальное исследование: матка увеличена до 8-9 нед. беременности, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены. Своды свободны. Выделения кровянистые.

1. Диагноз.

ОТВЕТ:

Эрозия шейки матки.

2. Каковы причины кровотечения в первой половине беременности?

ОТВЕТ:

3. Дополнительные инструментальные методы исследования?

ОТВЕТ:

4. План ведения беременности?

ОТВЕТ:

5. Прогноз.

ОТВЕТ:

Лицевое предлежание. При данном виде вставления показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение)

Биомеханизм нормальных родов в переднем виде затылочного ( головного) предлежания.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

• сгибание головки;

• внутренний поворот головки;

• разгибание головки;

• внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Билет 26

26-1

Роженица 30 лет, поступила в роддом с нерегулярной родовой деятельностью. Беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3500г.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Небольшая пастозность голеней. ОЖ-105, ВДМ–39см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Таз: 24-27-29-19 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса 11-10см. Схватки через 10-15 минут слабые. Родовая деятельность в течении последующих 6 часов оставалась слабой, в связи с чем была назначена родостимуляция окситоцином. Развилась хорошая родовая деятельность.

Схватки через 3-4 мин. по 40-45 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 110 уд/мин, приглушенное, ритмичное. Роженица самостоятельно не мочится в течении 2 часов.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой не достигается, на головке родовая опухоль. Наружные половые органы отечные.

11. Диагноз.

ОТВЕТ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия легкой формы. Анатомический узкий таз 1 ст (Общеравномерносуженный). Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Гипоксия плода. Клинический узкий таз. Родостимуляция окситоцином.

11. Оцените характер родовой деятельности

ОТВЕТ: Первичная слабость родовой деятельности

11. Оцените таз роженицы.

ОТВЕТ: Общеравномерносуженный таз 1 степени (сужены все размеры, неправильное вставление головки, несимметричный ромб Михаэлиса, истинная конъюгата 19 – 9 = 10 см

=> 1 степень сужения таза).

11. Какова предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: Предполагаемая масса плода: ОЖ*ВСДМ = 105*39 = 3978 г.

11. Акушерская тактика и её обоснование.

ОТВЕТ: Кесарево сечение в связи с крупным плодом и анатомическим сужением таза 1 степени + признак Вастена.

26-2

Роженица 34 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Беременность 3-я. Две предыдущие беременности закончились нормальными срочными родами.

Данная беременность доношенная, протекала без осложнений. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Размеры таза нормальные. Форма живота поперечно- овоидная. ОЖ-110см, ВДМ-33см, предлежащая часть не определяется. Слева на уровне пупка пальпируется округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное выслушивается на уровне пупка. Воды не изливались. Схватки по 30-35 секунд, через 5-6 минуты.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5см. Плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая часть отсутствует. Мыс не достигнут.

Деформаций костей таза нет.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 3-их срочных родов, поперечное положение плода, первая позиция.

2. Что называют неправильным положением плода?

ОТВЕТ: Клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

3. Какие бывают неправильные положения плода?

ОТВЕТ: Поперечные и косые положения.

4. Возможные осложнения для матери и плода?

ОТВЕТ: Преждевременнное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, гипоксия и инфицирование плода; запущенное поперечное положение плода, вклинение плечевого пояса, интернатальная гибель плода. Для матери - кровотечение и разрыв матки.

5. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Кесарево сечение.

26-3

Во время первых своевременных родов через 10 мин от начала потуг внезапно появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей.

Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд/мин, АД 80/60 мм.рт.ст. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Сердцебиение плода 90 уд/мин, слева ниже пупка глухое.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет, головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Выделения кровянистые.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Второй период 1-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Геморрагический шок.

2. Оцените состояние роженицы?

ОТВЕТ: Тяжелое.

3. Проведите дифференциальный диагноз?

ОТВЕТ: Следует дифференцировать с разрывом матки (матка гипотонична).Предлежание плаценты(если открытие неполное)

4. В чем опасность для матери и плода?

ОТВЕТ: Для матери – возникновение матки Кувелера (имбибиция кровью миометрия), кровотечения, коагулопатические нарушения. Для плода – интранатальная гибель.

5. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Полостные акушерские щипцы - головка в узкой части таза. Эпизиотомия.

Влагалищное исследования для определения диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Приём родов в головном предлежании (на фантоме).

Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки. Студент кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающую головку, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент - уменьшение напряжения ткани промежности. Правую руку ладонной поверхности кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегают к области левой, а максимальноотведенный палец - к области правой половой губы, надавливая на ткань промежности книзу, уменьшается ее напряжение.

Третий момент - регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки проводят вне потуги. Соскальзывающим движением снимают ткань с головки плода.

Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Роженице предлагают потужиться, чтобы совершился последний механизм родов. Головку захватывают височно-плечевой области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. Затем левой рукой головку приподнимают вверх с правой сдвигают ткани промежности с заднего плечика.

После рождения плечевого пояса за подмышечные впадены туловище приподнимают по ходу проводной оси таза.

Обеспечение: фантом, кукла.

Билет 27

27-1

В родильный дом доставлена роженица в сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Утром излились воды и начались схватки по 20-25 сек через 8-10 мин.

Б-5, Р-3; А-1. Предыдущие роды: своевременные, оперативные 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты.

При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4-5 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется петля пуповины. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

11. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 4-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Рубец на матке. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гибель плода. Выпадение петель пуповины.

11. Что с плодом?

ОТВЕТ: Интранатальная гибель плода.

11. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: В связи с наличием рубца на матке плодоразрушающая операция противопоказана => кесарево сечение.

11. В чем ошибка врача женской консультации?

ОТВЕТ: Был нарушен принцип диспансерного наблюдения, не проведена дородовая госпитализация женщины с рубцом на матке.

11. Можно ли было предотвратить данное осложнение?

ОТВЕТ: Да, если бы была проведена дородовая госпитализация в сроке беременности 37- 38 недель.

27-2

В гинекологическое отделение доставлена пациентка с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость. Данная беременность первая. Последняя менструация была 2 месяца тому назад.

При осмотре кожные покровы и слизистые резко бледные. Пульс 112 уд/мин, АД 80/55 мм.рт.ст, дыхание учащенное. Живот несколько напряжен, резко болезнен при пальпации особенно в нижних отделах справа, отмечается симптом раздражения брюшины.

Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, слизистая бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрическая, несколько цианотична, наружный зев закрыт. Задний свод резко болезненный при пальпации. Матка несколько увеличена, мягковатой консистенции. Справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, болезненное. Слева придатки без особенностей. Выделения слизистые.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Эктопическая беременность 8 недель, правосторонняя (трубная), прервавшаяся по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Перитонит.

6. Оцените состояние пациентки.

ОТВЕТ: Тяжелое.

6. Что произошло?

ОТВЕТ: Разрыв правой трубы из-за эктопической трубной беременности 8 недель.

6. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Экстренная лапаротомия (лапароскопия противопоказана, тк займет слишком много времени, а у пациентки уже геморрагический шок). Лечение геморрагического шока.

6. Причины возникшего осложнения?

ОТВЕТ: Воспалительные состояния половой сферы, аномалии развития половой системы (аномалии маточных труб), эндометриоз, предшествующие операции в брюшной полости и малом тазу. Так в задаче нет ссылок на анамнез первобеременной, то определить конкретные причины возникшего осложнения невозможно без дополнительных исследований.

27-3

Родильница 22 года. Роды первые, своевременные, в головном предлежании, 3-и сутки послеродового периода. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,5*С. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Молочные железы равномерно нагрубшие. Правый сосок несколько напряжен, гиперемирован, отечен, на нем трещина, покрытая корочкой. Левый сосок чистый.

Влагалищное исследование: матка плотная, дно ее на 14 см выше лона. Лохии серозно- кровянистые в умеренном количестве. Физиологические отправления в норме.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: 3-е сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных родов в головном предлежании. Трещина правого соска. Эндометрит.

6. Какие факторы способствуют образованию трещин сосков?

ОТВЕТ: Пороки развития сосков (плоские, втянутые); позднее прикладывание к груди, застой молока (лактостаз); отсутствие функциональной подготовки сосков к кормлению

=> слабая эрекция соска во время кормления; гипо-, авитаминозы, осложнения беременности и родов; иммунные факторы; нарушения санитарно-эпидемиологического режима.

6. Какие стадии различают в формировании трещин сосков?

ОТВЕТ: Клинически различают три стадии формирования трещин:

• I стадия — мацерация эпидермиса соска;

• II стадия — корочка;

• III стадия — глубокая кровоточащая эрозия.

6. Ваша тактика?

ОТВЕТ: Различают физические методы (гелий-неоновый лазер, ультразвук, ультрафиолетовое облучение) и медикаментозные средства, ускоряющие эпителизацию (жидкостные, мазевые, аэрозольные аппликации). Антисептические мази.

Лучше всего заживляет трещину соска собственное молоко, сцеженное на марлевую прокладку (6-8 раз в сутки). Вакуумаспирация, промывание, антибиотики

6. Каковы особенности грудного вскармливания при трещинах сосков?

ОТВЕТ: Следует прекратить прикладывание ребенка к соответствующей груди до полной эпителизации трещины. При этом нужно обеспечить хороший отток молока для профилактики его застоя. Более бережным признано ручное сцеживание молока.

Массаж матки на кулаке. В настоящее время данную процедуру считают нецелесообразной в связи с тем, что при массаже матки на кулаке из плацентарой площадки выбиваются тромбы и это может способствовать продолжению кровотечения.

Уровни аускультации сердцебиения плода.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.

• При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка.

• При тазовых предлежаниях – выше пупка.

• При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

• При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

• При поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

• При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Билет 28

28-1

Родильница 24 лет. 3-и сутки послеродового периода. Роды первые своевременные, в головном предлежании. В родах преждевременное излитие околоплодных вод. Был разрыв промежности IIст. Производилась перинеоррафия, Длительность I периода родов – 12 часов, II периода – 40 мин. Безводный промежуток – 16 часов. Вес плода 3800г.

Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалобы на боль, жжение в области промежности. Температура субфебрильная, пульс 88 уд/мин. Отмечается резко выраженный отек промежности. Края раны промежности гиперемированы, покрыты гнойным налетом.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: 3-и сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных родов. Длительный безводный промежуток. Разрыв промежности. Перинеорафия. Нагноение швов промежности.

6. Оцените длительность родов.

ОТВЕТ: Нормальная.

6. Причина данного осложнения

ОТВЕТ: Длительный безводный период, разрыв промежности.

6. Последовательность ваших действий?

ОТВЕТ: Два варианта лечения – наложение вторичных швов после санации раны или вторичное заживление. Снятие швов, постановка дренажа в рану. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, местно мази для заживления раны. ПХО

6. Как классифицируют разрывы промежности по степеням?

ОТВЕТ: Разрыв I степени - разрыв задняя спайка;

Разрыв II степени - нарушается целость всей промежности до сфинктера прямой кишки. Разрыв III степени – разрыв промежности, сфинктера заднего прохода и передней стенки прямой кишки.

28-2

В родильное отделение поступила роженица 28 лет. Б-4, А-2, Р-1. Беременность доношенная, протекала без осложнений. ПМТ–15кг. Видимых отеков нет. Схватки регулярные в течении 4 часов. ОЖ-100см., ВДМ-33см. Справа определяется округлая баллотирующая часть плода, слева – ягодицы. Сердцебиение плода ясное, на уровне пупка 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Схватки по 30-35 секунд, через 7-8 минут.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 3- 4см. Плодный пузырь цел, напряжен. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет.

6. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, поперечное положение плода, вторая позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

6. Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода

ОТВЕТ: По головке плода. При расположении головки плода слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

6. Предполагаемая масса плода.

ОТВЕТ: ПМП = ОЖ*ВСДМ = 100*33 = 3300 г.

6. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Кесарево сечение.

6. Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода? ОТВЕТ: Выпадение мелких частей плода (ручки), пуповины плода, разрыв матки, кровотечение, острая гипоксия плода.

28-3

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.

Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды.

Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 7-8 минут, по 25 секунд.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, в области внутреннего зева определяется мягковатая ткань, плодные оболочки не определяются. После влагалищного исследования появились кровяные выделения ярко алого цвета. Кровопотеря 300,0 – 350,0мл и продолжается.

16. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Полное предлежание плаценты. Кровотечение.

16. Причины кровотечения.

ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты.

16. Что способствует возникшей акушерской патологии?

ОТВЕТ: Деструктивные изменения эндометрия из-за медицинских абортов. Патогенез – поздняя имплантация.

16. Чем определяется акушерская тактика врача?

ОТВЕТ: Характером расположения плаценты при доношенной беременности – полное предлежание плаценты + срок беременности. Состоянием плода и матери. Объемом кровотечения.

16. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Кесарево сечение.

Расположение плода относительно входа в м/т:

а – головка над плоскостью входа в м/т;

б – головка прижата к плоскости входа в м/т; в – головка малым сегментом во входу в м/т;

г – головка большим сегментом во входу в м/т; д – головка в полости м/т;

е – головка в плоскости выхода из м/т.

Приемы наружного акушерского обследования.

Приемы Леопльда-Левицкого

Первый прием наружного акушерского обследования:

• Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

• Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.

• Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

• Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров.

• По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной.

Третий прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.

• Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

• Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Четвертый прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. – определение отношения предлежащей части к плоскости входа в м/т.

• Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

• При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.

Билет 29

29-1

В женскую консультацию обратилась женщина 20 лет.

Анамнез: замужем 3 месяца. Соматически здорова. Менструации с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была 2 месяца назад.

Жалобы на рвоту, задержку менструации. За неделю потеряла в весе 4 кг. За последние сутки рвота была 12 раз (ночью 3 раза).

Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60. Кожные покровы бледные, сухие.

11. Диагноз.

ОТВЕТ: Беременность 8 недель. Ранний токсикоз – рвота беременных тяжелая форма. Гиповолемия.

11. Оцените состояние беременной.

ОТВЕТ: Тяжелое.

11. Тактика врача женской консультации.

ОТВЕТ: Госпитализация.

11. Какие исследования необходимо сделать?

ОТВЕТ: УЗИ печени (признаки гепатоза), б/х крови (АЛТ, АСТ, мочевина, общий белок), анализ мочи на кетоновые тела. Билирубин, кетоновые тела

11. Тактика лечения.

ОТВЕТ: Инфузионная терапия, противорвотные препараты, витаминотерапия, препараты, нормализующие ЦНС, физиотерапия.

29-2

Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами 2 года тому назад. Вес плода 3200г.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Таз: 25-28-30-20. ОЖ- 102, ВДМ – 43. Схватки по 30-35 секунд, через 6-7 минут. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное.

Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги по 50 секунд через 1-2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: открытие маточного зева 10см, плодного пузыря нет. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, ниже большого.

Еще через час потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. На головке родовая опухоль.

11. Диагноз.

ОТВЕТ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода.

11. Оцените характер родовой деятельности после излития околоплодных вод. ОТВЕТ: Нормальная, через некоторое время ослабевает, появляется вторичная слабость родовой деятельности.

12. Какова предполагаемая масса плода?

ОТВЕТ: ПМП = ОЖ*ВСДМ = 102*43 = 4386 г => крупный плод.

11. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг.

ОТВЕТ: При поступления и после излития околоплодных вод – удовлетворительное, через 2 часа – острая гипоксия плода.

11. Акушерская тактика и её обоснование.

ОТВЕТ: Выходных акушерские щипцы. Вторичная слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода => необходимо быстрого окончания родов. Или вакуум-экстрактор, в зависимости от того метода, которым лучше владеет врач.

29-3

В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 7-8й неделе беременности. Послеоперационный период протекал с повышением температуры до 39,5, домой выписана через 3 недели.

Состояние удовлетворительное, Жалоб нет. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное.

В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400. Через 15 минут началось кровотечение, признаков отделения последа нет.

11. Диагноз.

ОТВЕТ: Третий период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.

11. Этиология возникшего осложнения?

ОТВЕТ: Деструктивные изменения эндометрия из-за аборта с эндометритом.

11. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? ОТВЕТ: Объемом кровопотери, длительностью 3-его периода родов, признаками отделения плаценты.

12. Как остановить кровотечение?

ОТВЕТ: При появлении кровянистых выделений и отсутствии признаков отделения плаценты проводят ручное отделение плаценты и выделение последа. Профилактика гипотонического кровотечения. Введение утеротоников.

11. Признаки отделения плаценты?

ОТВЕТ: Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте, а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Коллизия плодов – близнецов при монохориальной моноамниотической двойне

(чаще при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго). Тяжелое интранатальное осложнение. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение.

Выходные щипцы (на фантоме).

Этапы наложения:

1. Введение ложек. 2. Замыкание ложек. 3. Пробная тракция. 4. Собственно тракции. 5. Снятие щипцов.

"Тройное" правило:

1. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки.

2. Щипцы следует накладывать так, чтобы:

а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки;

б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходили за теменные бугры;

в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов.

3. Тракции производятся следующим образом:

а) при головке, стоящей в полости малого таза (стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому) – вниз, на себя, вверх; при этом головка плода заканчивает поворот в щипцах. б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх.

Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами.

Билет 30

30-1

Родильница на 7-е сутки после кесарева сечения пожаловалась на повышение температуры тела до 38,7, слабость, головную боль, отсутствие стула в течение 2х дней. Беременность первая. В 28 нед. – острый пиелонефрит – стационарное лечение. Кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу клинически узкого таза. До операции длительность родов составила 10 часов, безводный промежуток 14 часов.

Родилась живая доношенная девочка массой 4300,0, 52см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Задние воды зеленые с запахом.

При осмотре: температура 39,0, одышка, язык обложен. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот вздут, болезненный при пальпации, отмечается «мышечная защита», симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: 7-е сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных оперативных родов. Крупный плод. Гипоксия плода. Клинический узкий таз. Длительный безводный промежуток. Хорионамнионит в родах. Парез кишечника. Эндометрит. Перитонит.

2. Оцените состояние родильницы.

ОТВЕТ: Тяжелое.

3. Критерии диагностики.

ОТВЕТ: УЗИ (структура, размеры матки, ширина полости матки), КАК, б/х анализ крови, прокальцитониновый тест - перитонит, УЗИ брюшной полости, УЗИ печени и почек.

Гемостазиограмма.

4. Что означает оценка по шкале Апгар?

ОТВЕТ: Определяет необходимость и объем реанимационных мероприятий. В данном случае свидетельствует о том, что ребенок родился в состоянии гипоксии средней степени тяжести и требует ограниченного объема реанимационных мероприятий.

5. Лечебная тактика.

ОТВЕТ: Антибактериальная терапия, инфузионная, дезинтаксикационная терапия. Аспирация полости матки. Стимуляция перистальтики, интубация кишечника, энтеросорбция. Применение утеротоников, десенсебилизирующих препаратов, иммуностимулирующих препаратов, глюкокортикоидов и обязательно дезагрегантов. Перитонит – хирургически. Прозерин – парез

30-2

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.

Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды.

Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 7-8 минут, по 25 секунд.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, в области внутреннего зева определяется мягковатая ткань, плодные оболочки не определяются. После влагалищного исследования появились кровяные выделения ярко алого цвета. Кровопотеря 300,0 – 350,0мл и продолжается.

21. Диагноз.

ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Полное предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Кровотечение.

21. Причины кровотечения.

ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты.

21. Что способствует возникшей акушерской патологии?

ОТВЕТ: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в связи с абортом.

21. Чем определяется акушерская тактика врача?

ОТВЕТ: Предлежанием плаценты и объемом кровопотери.

21. Акушерская тактика.

ОТВЕТ: Кесарево сечение.

30-3

В родильный дом поступила первородящая 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги – 3 часа тому назад. Воды отошли за 4 часа до поступления, температура 36,5. Пульс 76 ударов в минуту.

При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей.

Размеры таза: 26-26-31-17. ВДМ-39, ОЖ-102. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка прижата ко входу в малый таз.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная коньюгата 10см.

1. Диагноз.

ОТВЕТ: Второй период 1-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция. Передний асинклитизм. Анатомический узкий таз 2 степени (Плоскорахитический). Клинический узкий таз.

2. Оцените степень сужения таза.

ОТВЕТ: 2 степень

3. Оцените характер вставления головки.

ОТВЕТ: Передний асинклитизм.

4. Какое осложнение возникло в родах?

ОТВЕТ: Клинический узкий таз.

5. Акушерская тактика?

ОТВЕТ: Кесарево сечение

Наложение выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания.

Приемы наружного акушерского обследования.

Приемы Леопльда-Левицкого

Первый прием наружного акушерского обследования:

• Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

• Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.

• Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

• Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров.

• По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной.

Третий прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.

• Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

• Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Четвертый прием наружного акушерского обследования:

• Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. – определение отношения предлежащей части к плоскости входа в м/т.

• Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

• При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.

Дефект последа

1. Дефект плацентарной ткани или ее дополнительной дольки.

2. Задержка в полости матки плодных оболочек.

3. Плотное прикрепление последа - отсутствие признаков отделения последа и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода.

4. Истинное приращение последа - прорастание тканей последа в мышечный слой матки, может быть диагностирован только при проведении попытки ручного отделения и выделения последа.

Факторы риска

1. Дефект последа в родах.

2. Истинное приращение последа.

3. Плотное прикрепление последа.

4. Предшествующее кесарево сечение или другие хирургические вмешательства на матке.

5. Многорожавшие.

6. Аномалии развития плаценты.

7. Чрезмерные тракции за пуповину в III периоде родов, особенно при ее прикреплении в дне матки.

8. Гипертермия в родах.

9. Длительный безводный промежуток (более 24 часов).

Медикаментозное лечение

При задержке последа или его частей в полости матки на фоне отсутствия кровотечения лечение направлено на стимуляцию сократительной способности матки при опорожненном мочевом пузыре. При дефекте плацентарной ткани допускается проведение хирургического кюретажа полости матки на фоне адекватного обезболивания и инфузии физиологического раствора.

В случае отсутствия утеротонической профилактики послеродового кровотечения у рожениц с явлениями задержки последа, необходимо в/в ввести 5 ЕД окситоцина. Контрольные тракции пуповины производятся , если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30 минут на фоне введения окситоцина.

При неэффективности контрольных тракций за пуповину необходимо провести ручное отделение и выделение последа или его частей при адекватном обезболивании и контакте с веной. Перед проведением данного хирургического вмешательства необходимо определение концентрации гемоглобина, группы крови и Rh-принадлежности. После выделения последа проводится тщательный осмотр его плодовой и материнской поверхности.

При невозможности отделения последа во время ручного обследования полости матки, должно быть заподозрено истинное приращение последа. В данном случае показано оперативное лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомии.

СТЕПЕНИ ЗАПРОКИДЫВАНИЯ РУЧЕК ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Различают три степени запрокидывания ручек по Г. Г. Гентеру: I — ручка запрокинута кпереди от ушка, II — на уровне ушка и III — кзади от ушка плода

Эктопическая беременность

Внематочная (эктопическая) беременность Частота внематочной беременности в среднем 0,3-1%, причем в 95-97,2% – трубная. (Встречается также яичниковая, брюшная и шеечная. )

Предрасполагающие факторы: 1. Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит, хламидиоз, гонорея и пр.)

2. Аномалии развития половой системы (аномалии маточных труб)

3. Инфантилизм.

4. Эндометриоз.

5. Предшествующие операции в брюшной полости и малом тазу (формирование спаечного процесса)

Характерные признаки развивающейся эктопической беременности:

1) несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций;

2) определение анатомической особенности (не адекватное норме увеличение размеров, опухолевидное образование) в области придатков;

3) Задержка менструации, отсутствие жалоб, отсутствие плодного яйца в полости матки при УЗИ при положительном ХГЧ.

Наиболее сложными для выявления являются брюшная и шеечная беременности .

Трубная беременность. Варианты течения:

1. Прогрессирующая.

2. Прервавшаяся: а) по типу разрыва трубы; б) по типу трубного аборта.

Прогрессирующая трубная беременность : задержка менструации, ноющие боли внизу живота, лёгкий ранний токсикоз. Уровень ХГЧ ниже нормы для предполагаемого срока беременности, динамика прироста ХГЧ неадекватная. При эхографическом исследовании выраженная гравидарная гиперплазия эндометрия при отсутствии плодного яйца.

(Ложноположительный диагноз может возникнуть при наличии кистозных включений в эндометрии.) При бимануальном исследовании - пастозность или опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации. Выделения из половых путей слизистые.

Ранняя постановка точного диагноза - только при лапароскопии.

Прервавшаяся трубная беременность.

Разрыв трубы. Прерывается не позже 5-6 недель. Разрыв трубы в верхней части -выход плодного яйца в брюшную полость и кровотечение. («острый живот»), сопровождающийся внутрибрюшным кровотечением, резкой интенсивной болью внизу живота, обмороком с падением артериального давления, быстрой анемизацией, симптомами геморрагического шока. Кровь в отлогих местах живота и в маточно-прямокишечном углублении. При бимануальном исследовании – резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища, выбухание сводов влагалища, темно-кровянистые выделения из цервикального канала, определение опухолевидного образования сбоку от матки. Разрыв трубы в нижней части, с выходом плодного яйца в широкую маточную связку приводит к образованию гематомы. Боли в животе ноюще-колющие, головокружение, слабость, легкая анемия. Бимануально –движение матки болезненно, сбоку определяется болезненный инфильтрат. В современных условиях на первом месте диагностических мероприятий - эхографическое исследование. С целью уточнения диагноза -лапароскопия. К пункции заднего свода влагалища (Дугласова пространства) прибегают только при отсутствии УЗИ и лапароскопии.

Трубный аборт является следствием отторжения плодного яйца по аналогии с самопроизвольным выкидышем при маточной беременности. С болью тянущего характера, несущественным ухудшением самочувствия, появлением скудных кровяных выделений. Плодное яйцо в полости матки при УЗИ не выявляется, в полости малого таза – небольшое количество свободной жидкости (кровь), анализ ХГЧ +, прирост ХГЧ либо неадекватный, либо отсутствует.

Лечение эктопической беременности преимущественно хирургическое: доступ в брюшную полость – лапароскопия (исключением может быть интерстициальная локализация в маточной трубе, когда целесообразнее лапаротомия), объем операции: тубэктомия (удаление маточной трубы) или туботомия при возможности сохранить трубу (выполнение разреза в стенке трубы с удалением плодного яйца).

Существует также медикаментозное лечение эктопической беременности (в/в введение метатрексата), которое возможно только на ранних сроках беременности, при стабильном состоянии пациентки, невысоких цифрах ХГЧ и при возможности постоянного контроля за состоянием пациентки.

Шеечная беременность.

Имплантация и развитие плодного яйца происходит в цервикальном канале. Чревато развитием летальных геморрагических осложнений. Выраженность клиники зависит от гестационного срока и уровня имплантации зародыша. После задержки менструации у женщины кровяные выделения из половых путей. Кровотечение носит умеренный, обильный или профузный характер.

Диагностика шеечной беременности с помощью влагалищного и ультразвукового исследования. Гинекологическое исследование позволяет определить наличие бочкообразной деформации и цианоза шейки матки, эксцентрического смещения наружного зева. В процессе диагностики шеечную беременность необходимо дифференцировать от миомы матки (субмукозный узел), а также самопроизвольного прерывания беременности (аборта в ходу), опухоли шейки матки. При миоме матки отсутствуют указания на беременность (задержка менструации, положительный тест на беременность). При свершившемся выкидыше предшествует схваткообразная боль внизу живота. Немедленная госпитализация и инструментальное удаление плодного яйца из цервикального канала.

При развитии кровотечения - тугая тампонада влагалища, прошивание его боковых сводов, наложение циркулярного шва на шейку матки, введение в шеечный канал катетера Фолея с раздуванием манжетки. Проведение эмболизации ветвей маточных артерий , перевязки внутренних подвздошных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо.

При неэффективности , либо интенсивном кровотечении -экстренная экстирпация матки.

Прочие варианты эктопической беременности – яичниковая, брюшная. Задержка менструации, + (зачастую – повышенный) уровень ХГЧ, боль в нижних отделах живота. Диагноз основывается на данных УЗИ– обнаружение плодного яйца вне цервикального канала и полости матки, прилегающего к наружному контуру матки, яичника или кишки. Лечение хирургическое: доступ – лапароскопия, удаление плодного яйца/резекция яичника.

Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Шоковый индекс Альговера)— это отношение часто­ты пульса к уровню систолического АД. Шоковый индекс = ЧСС / АДс,  где ЧСС - частота сердечных сокращений АДс - систолическое артериальное давление  В норме индекс Альговера = 1. По величине индекса можно сделать вывод о величине кровопотери. 

  Примечание: индекс Альговера не информативен у больных с гипертонической болезнью.

Для определения объема потерянной крови можно использовать такие вычисления. Например, масса тела больного - 75 кг, показатели гемодинами ­ ки: АО - 80 и 40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 130 уд / мин. Надлежащий объем циркулирующей крови для него составляет 70 мл / кг массы тела, т.е. 70 х 75 = 5250 мл крови. Шоковый индекс: 130: 80 = 1,6. При таком значении шокового индекса кровопотеря составляет более 40% ОЦК. Итак, больной потерял 40   % От 5250 мл (5250 х 0,4 = 2100 мл).

По Moore- гематокритный метод

Гематокритный метод Moore КВ = ОЦК(н) • (ГТ(н) - ГТ(ф)) / ГТ(н),  где КВ - кровопотеря; ОЦК(н) - нормальный ОЦК; ГТ(н) - гематокрит в норме (у женщин - 42);   ГТ(ф) - гематокрит фактический, определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики  Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных возможно использование модифицированной формулы Moore:  КВ = (0,42 - ГТ(ф)) / М 75 • 0,42,  где, КВ - кровопотеря (мл); М - масса тела беременной (кг); ГТ(ф) - фактический гематокрит больной (л/л)

ПЛАЦЕНТА И ПОСЛЕД: само отделение по авторам и методики отделения

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ

Способ Абуладзе: брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться . При этом послед легко рождается

Способ Гентера  ДАВЯТ НА ДНО При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться

Способ Креде-Лазаревича , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте.. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь — на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности . Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

1. Признак Шредера при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Матка в виде песочных часов

2. Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более

3.Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается

Биомеханизм родов при головном предлежании плода

Биомеханизм родов – это совокупность движений, которые совершает плод, по мере продвижения по родовым путям.

Малый сегмент - наименьшая окружность головки, которая отсекается плоскостью входа в малый таз. Большой сегмент головки - наибольшая окружность головки, которая отсекается плоскостью входа в малый таз.

Отношение предлежащей части ко входу в малый таз:

1. Головка над входом в малый таз.

При IV наружнем акушерском приеме (Леопольда) пальцы смыкаются между головкой и лонном сочленении. При влагалищном исследовании пальпируются все опознавательные точки малого таза: верхний край лона, безымянные линии, при возможности мыс, седалищные ости, свободная кресцовая впадина.

2. Головка прижата ко входу в малый таз.

При IV наружнем акушерском приеме пальцы не сходятся под головкой. При влагалищном исследовании верхний край лона и безымянные линии могут быть трудно доступны для исследования, но вся внутренняя поверхность лона, мыс, седалищные ости, кресцовая впадина свободны.

3. Головка малым сегментом во входе в малый таз.

При влагалищном исследовании: верхний край лона, безымянные линии - не пальпируются; вся внутренняя поверхность лона, седалищные ости, кресцовая впадина свободны. Мыс достичь можно только согнутым пальцем.

4. Головка большим сегментом во входе в малый таз.

При влагалищном исследовании: головкой занята верхняя треть лона, пальпируется 2-3 крестцовых сочленения; мыс достичь нельзя, седалищные ости достигаются.

5. Головка в полости малого таза.

Наружными приемами головка не определяется.

А) головка в широкой части малого таза. Определяется нижняя половина лона и 3-4-крестцовые позвонки;

Б) головка в узкой части малого таза. При влагалищном исследовании пальпируется нижняя 1/3 лона и седалищные ости. Крестцовая впадина занята головкой.

6. Головка в выходе малого таза.

При влагалищном исследовании пальпируется только нижний край лона.

В практическом акушерстве распространено условное понятие – «головка на тазовом дне». Данное расположение головки не определяется плоскостями костного таза, а ограничивается мышечными образованиями тазового дна. Фактически – это среднее положение между плоскостями узкой части малого таза и выхода, когда головка только начинает врезываться.

Имеется 5 вариантов головного предлежания плода:

1. Сгибательные: затылочное передний вид; затылочное задний вид.

2. Разгибательные: переднеголовное предлежание; лобное;

в) лицевое предлежание.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

В фазе замедления 1-го периода родов, при почти полном открытии акушерского зева, головка плода получает возможность продвижения по родовому каналу и должна вступить в плоскость входа в м/таз малым сегментом. При этом на своём пути головка встречает первое препятствие – безымянную линию. Поступательное движение задерживается, давление на акушерский зев ослабевает. Дальнейшее раскрытие акушерского зева замедляется (фаза замедления). В результате максимального сгибания головка устанавливается во входе в малый таз малым косым размером (9 см), проводной точкой становится малый родничок, происходит поступательное движение и головка устанавливается во входе в м/таз малым сегментом. Давление головки (или плодного пузыря) на акушерский зев восстанавливается. Это способствует наступлению полного открытия акушерского зева и установлению головки в плоскости входа в м/таз большим сегментом.

Момент II. Внутренний поворот головки плода.

В результате поступательно-вращательного движения головки, вследствие действия родовых изгоняющих сил (схваток) и способности головки к конфигурации за счет наличия швов и родничков, головка плода опускается до плоскости широкой части полости м/маза, где происходит внутренний поворот головки или правильная ротация – затылком кпереди. Таким образом в узкой части полости малого таза стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров, близком к прямому, а в плоскости выхода таза – в прямом размере. Область подзатылочной ямки подходит под лоно – образуется точка фиксации.

Момент III. Разгибание головки.

В результате давления головки плода на рецепторы тазового дна и прямой кишки схватки у роженицы принимают потужной характер (потуги). За счет вращательного движения вокруг точки фиксации и в соответствием с кривизной кресцовой впадины, сначала рождается область малого родничка, теменные бугры, лоб, личико, подбородок – рождение головки плода.

Момент IV. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

В момент рождения головки плечики плода устанавливаются в поперечном размере плоскости входа таза. Проходя по родовому каналу плечики плода совершают поступательно-вращательное движение. При этом головка совершает наружный поворот – личико обращается к бедру матери. В результате – плечики встают в прямой размер плоскости выхода таза. Переднее плечико подходит под лоно (его верхняя треть). Вокруг точки фиксации происходит боковое сгибание туловища, рождается заднее плечико и задняя ручка. Затем рождается передняя ручка и остальные части плода.

При других видах головного предлежания сохраняются принципиальные моменты биомеханизма родов, ориентация на опозновательные точки таза и позиции акушерской ситуации.

Плоскость входа 1-Conjugata vera–прямой размер=11см–наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца 2-Левый косой размер=12см–от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка 3-Поперечный размер=13,5см–расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон 4-Правый косой размер=12см–от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка