Билет 3
3-1
Роженица 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Роды первые, срочные. Рост 149 см., вес 52 кг. Окружность живота 92 см, высота стояния дна матки 33 см; живот имеет остроконечную форму; положение плода продольное, головка плода высоко над входом в м/таз. Сердцебиение пода 140 уд/мин., ясное ритмичное, слева ниже пупка. Размеры таза 23-26-28-18 см. При поступлении произведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, открытие 3-4см, плодный пузырь цел, высоко над входом в таз определяется головка плода. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 11,5 см; костных деформаций в малом тазу нет.
Диагноз?
ОТВЕТ: Первый период первых срочных родов, продольное расположение плода, головное предлежание, первая позиция. Анатомический узкий таз 1 ст (Общеравномерносуженный таз).
Оцените массу плода и его состояние?
ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 92*33 = 3036 г => доношенный плод. Состояние удовлетворительное (так как сердцебиение пода 140 уд/мин., ясное ритмичное).
Как определить диагональную конъюгату?
ОТВЕТ: Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см.
Акушерская тактика?
ОТВЕТ: Ведение родов с функциональной оценкой плода для своевременной диагностики клинически узкого таза. В последнем случае показано кесарево сечение. Роды вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза.
Каков прогноз родов?
ОТВЕТ: Родовая деятельность соответствует норме, прогноз благоприятный, небольшие размеры плода.
3-2
Роженица 36 лет. Роды 1-е, срочные, беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием стенок полости матки.
Поступила с регулярной родовой деятельностью; схватки в течение 5 часов. По пути в роддом возникло кровотечение.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 100 уд./мин., АД 80/60 мм рт.ст., кожные покровы бледные. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева от пупка, 122 удара в минуту.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена; открытие акушерского зева 4-5 см. Сбоку слева пальпируется рыхлая ткань; на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище – сгустки крови. Кровопотеря оценена в 500,0 мл и продолжается.
Диагноз?
ОТВЕТ: Первый период срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Неполное предлежание плаценты. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Первые роды в 36 лет. Кровотечение.
Геморрагический шок.
Оцените состояние плода?
ОТВЕТ: Состояние плода удовлетворительное (так как сердцебиение плода ясное, 122 удара в минуту => гипоксия отсутствует).
Оцените состояние роженицы.
ОТВЕТ: Тяжелое, геморрагический шок 1-2 ст ( так как пульс 100 уд./мин., АД 80/60 мм рт.ст., кожные покровы бледные, кровопотеря оценена в 500,0 мл).
Что определяет акушерскую тактику?
ОТВЕТ: В первую очередь тактику определяет предлежание плаценты. + объем кровопотери 500 мл и продолжается, доношенная беременность => показана амниотомия, с целью прижатия головкой плода нижнего края плаценты и временной остановки кровотечения; затем – экстренное кесарево сечение.
Назовите классификацию аномалий прикрепления плаценты? ОТВЕТ: - полное (центральное) прикрепление - по всей поверхности, отсутствие признаков отделения плаценты, отсутствие кровотечения;
частичное (краевое) прикрепление – не по всей поверхности (на некотором участке), отсутствие признаков отделения плаценты, наличие кровотечения.
Доп. Вопросом может быть: что является причиной аномалии расположения плаценты? Ответ: этиологическим фактором является дегенеративные изменения эндометрия вследствии двух выскабливаний, а патогенез – поздняя имплантация.
3-3
Роженица 34-х лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью. Воды отошли за час до поступления.
В браке 10 лет. Беременностей - 4, родов -1, абортов-3.
Предыдущие роды осложнились слабостью родовой деятельности. Проводилась стимуляция окситоцином в/в.
Продолжительность данных родов составила 16 часов. Родился живой доношенный мальчик массой 3200 г, с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов.
Через 25 минут после рождения плода и отделения последа появились кровянистые выделения, быстро достигшие 400,0 мл. Матка мягкая, дно на уровне пупка.
Диагноз.
ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 2-ых срочных родов. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Слабость родовой деятельности. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Оцените состояние новорожденного.
ОТВЕТ: Оценка по шкале Апгар 5-7 баллов указывает на то, что новорожденный перенес гипоксию средней степени тяжести. 1 оценка на 1 минуте, вторая на 5 минуте. 5 баллов – нужна реанимация, 7 баллов – средне. А-внешний вид-окраска. П-пульс. Г- гримаса рефлекторная А-движение. Р-дыхание
Возможные причины кровотечения?
ОТВЕТ: В связи с продолжительностью родов в 16 часов, мягкой маткой с расположением дна на уровне пупка вероятной причиной является гипотония матки или задержка частей плаценты в полости матки => слабость родовой деятельности и три выскабливания матки.
Как уточнить истинную причину кровотечения?
ОТВЕТ: Исследование плаценты, осмотр родовых путей.
Акушерская тактика.
ОТВЕТ: Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Внутривенное капельное введение раствора окситоцина (1000 мл кристаллоидных растворов из расчёта на минимальную кровопотерю 500 мл). Повторное опорожнение мочевого пузыря. Ручное обследованию послеродовой матки, контроль состояние родовых путей на предмет мелких разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Клинический анализ крови и коагулограмма.
