Тактика врача акушера при неправильных положениях плода.
ОТВЕТ: После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения. Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение.
Косвенный признак правильного телосложения и нормальных размеров таза - крестцовый ромб (ромб Михаэлиса).
Для определения сужения таза на глаз
Верхняя граница ромба Михаэлиса - последний поясничный позвонок,
Нижняя граница – крестцово - копчиковое сочленение,
Боковые углы - соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. В норме ямки видны во всех четырех углах.
Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой: в норме продольный размер - 11 см,
поперечный размер - 10 см.
Определение срока беременности.
1 день последней менструации+9мес+7дней
1 день последней менструации – 3 мес +7дней
По овуляции: 1 день ожидаемой, но не наступившей менструации – 14-16дней + 273- 274 дней
По первому шевелению + 5 мес для первородящей; +5,5 для повторнородящей
По данным женской консультации
По высоте стояния дна матки: 16 нед – 6-7 см выше лобка 20 нед – 12 см выше лобка
24 нед – на уровне пупка
28 нед – на 24-26 см выше лобка
32 нед – 32 см , середина между пупком и мечевидным отростком 36 нед – под мечевидным отростком
40 нед – между пупком и мечевидным отростком
Билет 2
2-1
Первородящая 23 лет. Поступила в роддом на сроке беременности 35-36 недель. Продолжительность родов 5 часов.
Родился мальчик массой 2500 г., 46 см. Сразу после рождения началось кровотечение из родовых путей в виде алой струи крови. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась, плотная, кровотечение продолжается.
Диагноз.
ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 1-ых преждевременных родов. Разрыв мягких родовых путей. Кровотечение.
Оцените характер родов.
ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после первых преждевременных быстрых роды (так как роды начались на сроке 35-36 нед и длились у первородящей 5 часов). У повторно родящих – 2-4 часа быстрые роды, менее 2 часов - стремительные
Возможные причины кровотечения?
ОТВЕТ: Так как данная пациентка первородящая, роды быстрые, при этом плацента цела, матка сократилась и плотная, а кровотечение продолжилось, наиболее вероятной причиной является разрыв шейки матки => травма мягких родовых путей.
Как уточнить источник кровотечения?
ОТВЕТ: Осмотр родовых путей и шейки матки в зеркалах.
Акушерская тактика.
ОТВЕТ: Остановка кровотечением путем ушивания обнаруженных разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Клинический анализ крови и коагулограмма. ДЕКСТРАН-40
2-2
Первородящая 19 лет. Первый период родов длился 12 часов. Потуги в течении 2 часов через 2-3 мин. по 40-45 сек. Головка плода прижата ко входу в м/таз. Симптом Вастена положительный. Признаков продвижения головки плода по родовым путям нет. Таз: 27-27- 32-17. Индекс Соловьева 16 см. ОЖ- 98 см. ВДМ- 40 см. Сердцебиение плода 100 уд./мин, ритмичное, приглушенное.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонён к мысу. Малый родничок слева, большой – справа.
Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигается диагональная коньюгата – 10 см. Подтекают зеленые воды.
Диагноз.
ОТВЕТ: Второй период 1-ых родов, продольное расположение плода, головное предлежание, первая позиция. Анатомический узкий таз 1-2 ст (Плоскорахитический таз). Асинклитическое вставление головки плода (передний асинклитизм). Гипоксия плода. Клинический узкий таз(Вастен виноват)
Вид вставления головки плода?
ОТВЕТ: Передний асинклитизм.
Оцените состояние плода?
ОТВЕТ: Тяжелое - Гипоксия плода (так как сердцебиение плода 100 уд./мин, приглушенное, подтекают зеленые воды => окрашены меконием).
План ведения родов?
ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение в связи с гипоксией плода и невозможностью естественного родоразрешения живым плодов и высоким риском разрыва матки.
Что такое симптом Вастена?
ОТВЕТ: симптом (признак) Вастена – диагностический признак клинического узкого таза. Для определения признака Вастена ладонь располагают на поверхность симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. При положительном симптоме Вастена передняя поверхность головки находится выше поверхности симфиза или на одном уровне, что указывает на несоответствие между тазом матери и головкой плода. + индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) в норме 14 см.
2-3
Первобеременная 28 лет. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Со слов беременной из влагалища отходили кровянистые выделения со сгустками.
Анамнез: менструация с 17 лет, установилась через 1 год, по 2-3 дня через 30 дней, скудные, болезненные. Последняя менструация 8 недель назад.
Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Температура 37, пульс 84 уд. мин., АД 100/60 мм рт.ст.