93. Операции при паховых грыжах. Способы пластики пахового канала. Особенности операции при ущемленных, скользящих и врожденных грыжах.

Ответ.

Доступ к паховому каналу во всех случаях одинаковый.

Разрез кожи производят по линии проекции пахового канала (на 2 см выше паховой связки).

Затем разрезают подкожную клетчатку и оба листка поверхностной фасции.

Глубокий листок поверхностной фасции (фасция Томпсона) нередко хорошо выражен и может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота, т.е. переднюю стенку пахового канала. Неопытные хирурги, думая, что вошли в паховый канал, начинают освобождать грыжевой мешок, тем самым разволокняя апоневроз наружной косой мышцы живота, что сильно осложняет в последующем проведение пластики передней стенки пахового канала. Поэтому следует ориентироваться на цвет: фасция – тускло серого цвета, апоневроз – с жемчужным блеском. В ходе операции подчеркивается необходимость бережного отношения к тканям и проведение тщательного гемостаза.

Перед рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота обращают внимание на ход волокон, слабые участки, чтобы при пластике их ликвидировать, предотвращая тем самым рецидивы.

После вскрытия пахового канала, тупо освобождают паховую связку и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Отодвигают кверху семенной канатик и рассматривают заднюю стенку пахового канала, т.е. поперечную фасцию. Затем любым способом можно проводить пластику стенки пахового канала.

Способы укрепления грыжевых ворот делятся на простые, реконструктивные и пластические.

К простым способам укрепления грыжевых ворот относятся такие хирургические приемы, которые предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов (например: способы Лексера, Ру и др.).

Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциоапоневротическая пластика), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), например: способы Мартынова, Кимбаровского, Мейо, Сапежко и т.д.

Пластические способы применяют при больших «застарелых» грыжах, значительном расширении грыжевых ворот, когда собственных тканей недостаточно для радикальной герниопластики. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Операцию производят чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтительнее общее обезболивание.

Пластика по Бассини производится подшиванием нижних краев внутренней косой и поперечных мышц к паховой связке узловыми швами позади семенного канатика. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота. Недостатком метода является образование податливого рубца из-за рыхлого сращения мышечной и апоневротической тканей; не исключены также ущемления семенного канатика как в области глубокого, так и поверхностного колец пахового канала. Кроме того, при высоком паховом промежутке и сильном натяжении медиального участка верхней стенки может возникнуть рецидив грыжи. В таких случаях предлагается после удаления грыжевого мешка производить сужение глубокого пахового кольца. Затем накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и лобковой связкой. Закрытие грыжевых ворот завершается наложением швов, соединяющих паховый серп и верхний край рассеченной внутрибрюшной фасции с паховой связкой.

Методы укрепления передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому и Кимбаровскому.

Пластика по Мартынову заключается в подшивании к паховой связке узловыми швами верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы, образуя дубликатуру. Недостатком этого реконструктивного фасциально-апоневротического способа является слабость передней стенки канала.

Способ Жирара предполагает подшивание к паховой связке свободных краев внутренней косой и поперечной мышц. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком способа Жирара является многорядность швов (разволокнение паховой связки) и разнородность тканей, которые не могут образовать прочного рубца.

При способе Спасокукоцкого для укрепления передней стенки пахового канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатком остается разнородность тканей (возникают рецидивы).

Способ Кимбаровского: иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза на 1,5-2см выше его свободного края. Захватывают также края внутренней косой и поперечной мышц, а затем опять край апоневроза и прошивают паховую связку. Таких швов накладывают 4-5. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются мышцы, окутанные апоневрозом. Затем, как и в предыдущих способах, создается дубликатура апоневроза (второй ряд швов). Таким образом, достигается однородность тканей и более прочный рубец. При обработке и удалении грыжевого мешка при врожденных грыжах, указывается, что грыжевым мешком здесь является влагалищный отросток брюшины.

УЩЕМЛЕННЫЕ

ВРОЖДЕННЫЕ