86. Клиническая анатомия поджелудочной железы. Скелетотопия, синтопия, отделы, отношение к брюшине, особенности взаимоотношений с крупными сосудами. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Ответ.

Поджелудочная железа, pancreas

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространс­тве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в вер­хней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть же­лезы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.

Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком.

Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы.

Проекции. На переднюю брюшную стенку поджелудочная же­леза проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в ле­вой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходя­щей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше. В целом можно сказать, что по отношению к го­ризонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше.

Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем дли­на железы равна 16-17 см. Головка ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (при­мерно 2x2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело pancreas име­ет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.

Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки.

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток, идет от хвоста к головке железы, распола­гаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы, в головке — ближе к ее задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого дуо­денального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно.

Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus имеет СОБСТВЕННЫЙ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЙ СФИНКТЕР, m. sphincter duc­tus pancreatici, сфинктер Одци, функционирующий совмес­тно со сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы, Все сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бойдена, В результате деятельности этого сфинктера в две­надцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и желчь вместе.

Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается выше основного и соединя­ется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. Однако почти в трети случаев добавочный про­ток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor, который располагается выше большого сосочка.

Синтопия. Головку охватывает сверху, снаружи и снизу двенад­цатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желч­ным и поджелудочными протоками.

Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи рас­полагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к голо­вке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю повер­хность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену раз­деляет расположенный на нижнем крае головки крючковидный отросток, processus uncinatus.

Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и селе­зеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.

NB: Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену. в результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезенки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокавальные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже).

Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.

Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.

Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наиболь­шую часть органа. На передней поверхности тела расположен вы­ступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему лис­тку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальни­ковой сумки, а через нее – к задней стенке желудка. Сальнико­вый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени.

У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располага­ется селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке.

Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагает­ся v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы. Не­сколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почеч­ные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник.

Нижний край железы прилегает к брыжейке поперечной обо­дочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.

Слева, к хвосту, прилегает flexura coli sinistra.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Брю­шинные связки представляют собой складки брюшины при ее пе­реходе на переднюю поверхность органа с соседних областей. У верхнего края железы располагаются две упомянутые выше склад­ки: желудочно-поджелудочная и печеночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезеночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудоч- но-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок. Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.

Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печеноч­ной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к го­ловке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит а. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней бры­жеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные ар­терии анастомозируюг друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.

От селезеночной артерии и реже от общей печеночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. раncreatica magna, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.

Оггок венозной крови происходит непосредственно в ворот­ную вену и ее главные притоки: vv. splenica (lienalis) et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней по­верхности головки поджелудочной железы.

Лимфоотгок происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудоч­ные, а также селезеночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного, печеночного, верхнебрыжеечного, селезеночного и левого почеч­ного.

Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вмес­те с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вы­звать шоковое состояние.