
- •VI. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
- •78. Топографическая анатомия переднебоковой брюшной стенки. Области, проекция органов, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Топография слоев боковой области живота.
- •81. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости. Сумки, связки, малый сальник и его содержимое. Особенности сообщений с нижним этажом и их клиническое значение.
- •86. Клиническая анатомия поджелудочной железы. Скелетотопия, синтопия, отделы, отношение к брюшине, особенности взаимоотношений с крупными сосудами. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
- •87. Клиническая анатомия тонкой кишки. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, брыжейка и ее содержимое, отличия от толстой кишки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы.
- •92. Хирургическая анатомия брюшных грыж. Классификация, виды, анатомические части грыжи, их характеристика, общие принципы и этапы грыжесечения.
- •93. Операции при паховых грыжах. Способы пластики пахового канала. Особенности операции при ущемленных, скользящих и врожденных грыжах.
- •94. Лапаротомия. Виды, этапы и техника операций, анатомическое обоснование, требования к лапаротомным разрезам, сравнительная оценка. Пункция живота (лапароцентез).
- •1. Срединная лапаротомия
- •2. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы живота
- •95. Кишечный шов. Анатомо-функциональное обоснование, виды, способы, техника.
- •96. Операции при ранениях живота. Доступы, ревизия брюшной полости, техника ушивания ран желудка, кишки, печени.
- •1. Туалет операционного поля:
- •2. Обезболивание раны:
- •3. Ход операции:
- •2. Остановка кровотечения.
- •3. Реинфузия крови.
- •4. Ревизия брюшной полости.
- •97. Операции на желудке. Гастротомия, резекция, гастрэктомия, гастроэнтеростомия, пилоропластика, пластика желудка. Понятие об операциях и их сущность.
- •98. Гастростомия. Показания, виды и способы, их сущность, техника гастростомии по Витцелю.
- •99. Операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка, селективная ваготомия, дренирующие операции, ушивание перфоративной язвы. Сущность и основные этапы операций.
- •100. Холецистэктомия, холецистостомия. Показания, доступы, способы, их сущность и техника, анатомическое обоснование.
- •101. Операции на печени и желчных путях. Резекция печени, холецисто-, холедохотомия, билиодигестивные анастомозы. Виды и сущность операций. Понятие о папиллосфинктеротомии.
- •102. Операции на поджелудочной железе. Топографо-анатомическое обоснование, оперативные доступы, виды и сущность операций.
- •103. Резекция тонкой кишки. Показания, этапы, техника операции, анатомическое обоснование, виды и техника энтероанастомозов.
- •104. Аппендэктомия. Показания, доступы, различия в положении червеобразного отростка, этапы и техника операции, анатомо-хирургическое обоснование.
- •105. Операции при портальной гипертензии. Показания, виды, сущность, анатомо-функциональное обоснование. Понятие о спленопортографии и трансумбиликальной портогепатографии.
- •106. Операции на почках. Оперативные доступы. Нефротомия, нефростомия, резекция, нефрэктомия, нефропексия, трансплантация. Сущность операций.
- •Гемостаз почки проводят путем тампонады раны мышечным лоскутом на ножке.
- •Рану почки ушивают узловыми швами вместе с фиброзной капсулой.
- •107. Операции на толстой кишке. Резекция, колостомия, наложение искусственного заднего прохода. Понятие об операциях и их сущность, анатомическое обоснование.
105. Операции при портальной гипертензии. Показания, виды, сущность, анатомо-функциональное обоснование. Понятие о спленопортографии и трансумбиликальной портогепатографии.
Ответ.
Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм.
Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.
Операция при портальной гипертонии должна производиться в холодном периоде, в интервале между кровотечениями, в период наиболыпей компенсации всех функций организма. Задача операции состоит в снижении давления в системе воротной вены – операция гемодинамической коррекции.
Классификация операций при портальной гипертензии
1. Операции, способствующие отведению асцитической жидкости - перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.
2. Операции, разобщаюшие портоэзофагеальные сосудистые связи (перевязка вен пищевода, резекция пищевода, перевязка внеорганных вен, операции на желудке).
3. Операции, ограничивающие приток крови в портальную систему.
4. Операции, создающие новые портокавальные анастомозы (сосудистые анастомозы) – гемодинамическая коррекция при портальной гипертензии.
5. Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой).
б. Операции, улучшающие регенерацию печени (резекция печени, денервация печеночной артерии, артериализация печени путем артериовенозного соустья, перевязка ветвей воротной вены, перевязка печеночного желчного протока – ушли в историю).
Операции гемодинамической коррекции портальной гипертензии
В настоящее время из десятков предложенных вариантов портокавальных анастомозов наиболее часто применяются неселективный спленоренальный, мезентерикокавальный, а также селективные (избирательно, дозировано «разгружают» эзофагеально-кардиальный бассеин, при минимальном обкрадывании печеночного портального кровотока) - дистальный спленоренальный шунт.
Проксимальный спленоренальный анастомоз
Преимуществом прямого портокавального анастомоза является его эффективность в плане предотвращения рецидивов кровотечения из ВРВП вследствие существенного снижения портального давления. Однако, на исходы операции значительно влияют энцефалопатия и печеночная недостаточность. Частый (30-50%) летальный исход после прямого портокавального шунтирования наступает не вследствие повторных кровотечений, а из-за прогрессирующей декомпенсации функции печени, как перфузия крови через печень существенно снижается. Частота послеоперационной энцефалопатии достигает 30-40%, 5-летняя выживаемость редко превышает 50%. В связи с этим, данный вид шунтирующей операции не применяются и имеет больше исторический интерес.
Дистальный спленоренальный анастомоз
Дистальный спленоренальный шунт (ДСРШ) в наибольшей степени отвечает условиям рационального оперативного пособия у больных ПГ: сохраняется портальная перфузия через печень, достигается селективная декомпрессия гастроэзофагеальных вен, давление в которых снижается через короткие вены желудка и селезеночную вену.
Однако ольшинство авторов считают ДСРШ неприемлемым для экстренной остановки кровотечения из ВРВП. Исключение составляют больные с компенсированным циррозом. ДСРШ рекомендуют дополнять лигированием вен из системы левой желудочной (малая кривизна, кардия) и вен привратника. Частота послеоперационной энцефалопатии после ДСРШ не превышает 15%, рецидивы кровотечения отмечались у 12 - 14% больных и были связаны с тромбозом шунта. Если имеются явления гиперспленизма или выраженная спленомегалия - предпочтителен центральный спленоренальный анастомоз с удалением селезенки. При короткой селезеночной вене применяется спленокавальный шунт. Используются как традиционные методики шунтирующих операций, так и модификации: Н-протез со вставкой из тефлона, дакрона, или аутовены, что позволяет существенно упростить операцию, сократить время, необходимое для ее выполнения, снизить частоту тромбозов шунта.
Своевременная диагностика варикозного расширения вен пищевода при циррозах печени, выявление всех возможных причин развития этого осложнения, позволяет грамотно и успешно применять современные методы лечения портальной гипертензии.
Спленопортография (от греч. splen — селезенка, лат. vena portae — воротная вена п. греч. grapho — пишу, изображаю) — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Спленопортография применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, непосредственно при нарушениях портального кровообращения, которые могут быть вызваны такими болезнями как цирроз печени, хроническим гепатитом, опухолями и абсцессами печени и поджелудочной железы и другие.
Трансумбиликальная портогепатография – прямая внебрюшинная портогепатография, во время которой вводят контрастное вещество посредством пупочной вены.
Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желудочной вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены, что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.
Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенке, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы»
Анастомоз, расположенной в области прямой кишки, где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену, с другой – по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки.
Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из системв воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы нижней полой вены). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту.