102. Операции на поджелудочной железе. Топографо-анатомическое обоснование, оперативные доступы, виды и сущность операций.

Ответ.

Доступы:

• трансабдоминальные;

• внебрющ\шинные

Оперативные вмещательства на ПЖЖ

При панкреатитах

- при острых панкреатитах - рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки;

- при хронических панкреатитах – резекция поджелудочной железы и панкреатоеюностомия.

При раке поджелудочной железы

- Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка)

- Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия (панкреато-дуоденальная резекция) - при раке головки pancreas

- Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах

103. Резекция тонкой кишки. Показания, этапы, техника операции, анатомическое обоснование, виды и техника энтероанастомозов.

Ответ.

104. Аппендэктомия. Показания, доступы, различия в положении червеобразного отростка, этапы и техника операции, анатомо-хирургическое обоснование.

Ответ.

Показания: острое или хроническое вос­паление червеобразного отростка, опухоли его.

Положение больного – на спине.

Обезболива­ние — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз.

Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко­нову) или прямой параректальный разрез спра­ва (по Леннандеру). В неясных случаях, а так­же при клинической картине перитонита — срединный разрез.

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Производят косой разрез длиной 8—10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под­вздошной кости с пупком.

Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их.

Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота.

Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем про­тяжении кожного разреза (в верхнем углу раны рассекают мышцу). В глубине раны видна внут­ренняя косая мышца живота. По ходу ее воло­кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию.

Края раны раз­водят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на про­тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны.

Выведение слепой кишки. Это — следующий ответственный этап операции. Со стороны пра­вого бокового канала находят слепую кишку, руководствуясь ее серо-аспидным цветом, нали­чием taenia coli, а также по отсутствию на ку­поле слепой кишки жировых отростков. Купол слепой кишки захватывают пальцами или ана­томическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу вместе с черве­образным отростком. Дальнейшие моменты операции проводят по возможности вне брюш­ной полости.

Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим, с помощью которого удерживают от­росток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На бры­жейку отростка накладывают кровоостанавли­вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом необходимо следить, чтобы оставалась доста­точной высоты культя брыжейки, иначе лига­тура может с нее соскользнуть и возникает кровотечение.

Удаление отростка. Мобилизованный отрос­ток приподнимают и у его основания пережи­мают кровоостанавливающим зажимом. По об­разовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком или капроном серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем.

Погружение культи отростка. Культю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ-ный и затягивают его после отсечения свобод­ных нитей предыдущего шва (рис. 238).

Погружение слепой кишки и ушивание лапаротомической раны. Марлевой полоской или тупфером, заведенным в правый боковой канал и в полость малого таза, проверяют наличие крови в брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наруж­ной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз­ловыми шелковыми швами.

Если червеобразный отросток сращен с зад­ней поверхностью брюшной стенки или органа­ми малого таза, например с придатками матки, и вывести его в рану нельзя, производят ретро­градную аппендэктомию. У основания отрост­ка через его брыжейку проводят зажим, с по­мощью которого заводят под основание отрост­ка марлевую ленту-держалку. Вокруг основа­ния отростка накладывают кисетный шов. От­росток у основания пережимают зажимом, а затем перевязывают кетгутовой лигатурой. От­ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережи­мают вторым зажимом и между зажимом и лигатурой отсекают. Культю отростка погружа­ют в кисетный и Z-образный швы. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пере­секают между зажимами, прошивают и пере­вязывают. Червеобразный отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.