
- •VI. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
- •78. Топографическая анатомия переднебоковой брюшной стенки. Области, проекция органов, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Топография слоев боковой области живота.
- •81. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости. Сумки, связки, малый сальник и его содержимое. Особенности сообщений с нижним этажом и их клиническое значение.
- •86. Клиническая анатомия поджелудочной железы. Скелетотопия, синтопия, отделы, отношение к брюшине, особенности взаимоотношений с крупными сосудами. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
- •87. Клиническая анатомия тонкой кишки. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, брыжейка и ее содержимое, отличия от толстой кишки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы.
- •92. Хирургическая анатомия брюшных грыж. Классификация, виды, анатомические части грыжи, их характеристика, общие принципы и этапы грыжесечения.
- •93. Операции при паховых грыжах. Способы пластики пахового канала. Особенности операции при ущемленных, скользящих и врожденных грыжах.
- •94. Лапаротомия. Виды, этапы и техника операций, анатомическое обоснование, требования к лапаротомным разрезам, сравнительная оценка. Пункция живота (лапароцентез).
- •1. Срединная лапаротомия
- •2. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы живота
- •95. Кишечный шов. Анатомо-функциональное обоснование, виды, способы, техника.
- •96. Операции при ранениях живота. Доступы, ревизия брюшной полости, техника ушивания ран желудка, кишки, печени.
- •1. Туалет операционного поля:
- •2. Обезболивание раны:
- •3. Ход операции:
- •2. Остановка кровотечения.
- •3. Реинфузия крови.
- •4. Ревизия брюшной полости.
- •97. Операции на желудке. Гастротомия, резекция, гастрэктомия, гастроэнтеростомия, пилоропластика, пластика желудка. Понятие об операциях и их сущность.
- •98. Гастростомия. Показания, виды и способы, их сущность, техника гастростомии по Витцелю.
- •99. Операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка, селективная ваготомия, дренирующие операции, ушивание перфоративной язвы. Сущность и основные этапы операций.
- •100. Холецистэктомия, холецистостомия. Показания, доступы, способы, их сущность и техника, анатомическое обоснование.
- •101. Операции на печени и желчных путях. Резекция печени, холецисто-, холедохотомия, билиодигестивные анастомозы. Виды и сущность операций. Понятие о папиллосфинктеротомии.
- •102. Операции на поджелудочной железе. Топографо-анатомическое обоснование, оперативные доступы, виды и сущность операций.
- •103. Резекция тонкой кишки. Показания, этапы, техника операции, анатомическое обоснование, виды и техника энтероанастомозов.
- •104. Аппендэктомия. Показания, доступы, различия в положении червеобразного отростка, этапы и техника операции, анатомо-хирургическое обоснование.
- •105. Операции при портальной гипертензии. Показания, виды, сущность, анатомо-функциональное обоснование. Понятие о спленопортографии и трансумбиликальной портогепатографии.
- •106. Операции на почках. Оперативные доступы. Нефротомия, нефростомия, резекция, нефрэктомия, нефропексия, трансплантация. Сущность операций.
- •Гемостаз почки проводят путем тампонады раны мышечным лоскутом на ножке.
- •Рану почки ушивают узловыми швами вместе с фиброзной капсулой.
- •107. Операции на толстой кишке. Резекция, колостомия, наложение искусственного заднего прохода. Понятие об операциях и их сущность, анатомическое обоснование.
100. Холецистэктомия, холецистостомия. Показания, доступы, способы, их сущность и техника, анатомическое обоснование.
Ответ.
Преимущества холецистэктомии ОТ ШЕЙКИ
Хирург сразу приступает к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
Данный способ обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков и пузырной артерии в почти сухой ране.
Холецистэктомия ОТ ДНА
Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря при наличии выраженных спаек в области шейки.
Преимущества: хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность точно определить его элементы.
Недостатки:
1) не могут быть произведены диагностические исследования проходимости желчных путей;
2) возникает значительно большая кровоточивость, т.к. пузырная артерия перевязывается только после выделения желчного пузыря.
101. Операции на печени и желчных путях. Резекция печени, холецисто-, холедохотомия, билиодигестивные анастомозы. Виды и сущность операций. Понятие о папиллосфинктеротомии.
Ответ.
Основная радикальная операция при ранениях и опухолях печени
По технике выполнения
Типичная (анатомическая, «европейский способ») – с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока удаляемого участка печени.
Преимущество - хороший гемостаз.
Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от очага поражения удаляется сегмент или доля.
Виды типичной резекции печени:
- гемигепатэктомия (право - и левосторонняя)
- лобэктомия (удаление сектора)
• правосторонняя латеральная
• правосторонняя парамедианная
• левосторонняя парамедианная
- сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к. нарушается отток крови от V и VI сегментов).
Этапы типичной резекции:
1. Лапаротомия
2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени
3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть
4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени
5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани)
6. Зашивание раны брюшной стенки
Атипичная резекция («восточный способ») - удаление части органа в пределах здоровых тканей с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени, раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований:
- краевая,
- клиновидная,
- поперечная.
Основной момент операции - шов печени
Преимущество
- более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани
- простота и быстрота
Недостаток
- возможность опасных неуправляемых кровотечений
- возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за перевязки их сосудов и желчных протоков
Наиболее часто холедохотомию выполняют в супрадуоденальной части холедоха. После вскрытия брюшной полости находят общий желчный проток и производят ревизию желчных путей. Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, между которыми продольно рассекают проток на 1–2 см. Края разреза растягивают держалками, аспирируют желчь и извлекают камни инструментом или перемещают их в рану протока. Далее проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования. Затем общий желчный проток ушивают и, как правило, дренируют. Послойно ушивают брюшную полость.
Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы.
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой.
Папиллосфинктеротомия показана при наличии ущемленного камня ампулы общего желчного протока и Фатерова сосочка, рубцовом стенозе сфинктера Одди.
Выделяют два вида данной операции: эндоскопическую и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.
Эндоскопическую операцию проводят во время фиброгастродуоденоскопического исследования путем рассечения на 1,0–1,5 см ампулы большого дуоденального сосочка на 11 ч. Этот вид вмешательства выполняется наиболее часто.
При трансдуоденальной папиллосфинктеротомиии мобилизируют 12-перстную кишку по Кохеру (вскрывают листок брюшины латеральнее нисходящей части кишки и последнюю отодвигают в медиальную сторону). Через холедохотомическое отверстие в pars supraduodenalis по направлению к 12-перстной кишке вводят зонд Долиотти. Оливу зонда определяют через переднюю стенку кишки. Последнюю берут на держалки и рассекают в поперечном направлении. Пуговчатый зонд вводят в просвет большого сосочка, рассекают стенку последнего на 0,5–1,0 см и извлекают вклинившийся конкремент. Затем выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков и гемостаз, ушивают 12-перстную кишку, общий желчный проток, переднюю брюшную стенку.