77. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Виды и сущность операций, современные возможности и перспективы.
Ответ.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – органическое и функциональное поражение миокарда, вызванное недостатком или прекращением кровоснабжения сердечной мышца (ишемией).
Операция по Фиески
Суть операции – перевязывают внутренние грудные артерии с двух сторон ниже места отхождения от них перикардо-диафрагмальной артерии, что приводит к усилению притока крови по данной артерии к миокарду.
Имплантация внутренней грудной артерии в миокарад по Вайнбергу
Выполняют передне-боковую торакотомию в IV межреберье слева при имплантации внутренней грудной артерии в миокард или продольную стернотомию – при имплантации обеих внутригрудных артерий.
Продольным разрезом рассекают медиастенальную плевру на 1 см кзади от диафрагмального нерва.
У основания левого желудочка накладывают кисетный шов.
В центре кисетного шва делают отверстие и тупо формируют тоннель, в который имплантируют мобилизованную внутреннюю грудную артерию.
Конец артерии закрепляют путем затягивания кисетного шва.
Аорто-коронарное шунтирование
Суть операции – шунтирование облитерированного участка коронарной артерии с восходящей аортой при использовании аутовенозного трансплантанта большой подкожной вены ноги.
Маммарно-коронарное шунтирование по Колесову
Выполняют срединную стернотомию с мобилизацией внутренних грудных артерий и перевязкой её боковых ветвей.
Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой коронарной артерией, а правую – с правой коронарной артерией.
Операцию сочетают с аорто-коронарным шунтированием.
Основные способы лечения:
ЧТКА (Чрезкожная Транслюминарная Коронарная Ангиопластика) с выпонением стентирования или без
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Непрямая реваскуляризация миокарда, которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации
Хирургическое лечение операцией аортокоронарного шунтирования больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:
множественное поражение коронарных артерий;
наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;
наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;
стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.
Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:
диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;
сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)
наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)
ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).
Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию. При этом баллон вводится в грудную аорту. Он раздувается в диастолу и сдувается в систолу, способствуя тем самым заполнению коронарных артерий кровью (происходящую в диастолу) и уменьшая постнагрузку в систолу. Данную методику необходимо применять для стабилизации состояния пациента перед выполнением реваскуляризации.
Показаниями для внутриаортальной баллонной контрапульсации являются:
Неадекватный ответ на медикаментозную терапию, в особенности при дисфункции левого желудочка или поражении левой венечной артерии (устойчивая боль или изменения на ЭКГ).
Неудавшаяся ангиопластика.
Предоперационные признаки тяжелого повреждения миокарда или гемодинамической нестабильности.
Выраженные изменения ST—Т в начале анестезии для АКШ.
Непрямая реваскуляризация миокарда, которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.
Показания: Постинфарктная стенокардия развивается в течение 2 нед. после ОИМ.
Коронарная ангиопластика (ЧТКА). Эта процедура похожа на коронарную ангиографию (катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри), но она является одновременно и терапевтической, и диагностической. Похожая, но более прочная трубка (направляющий катетер) вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар. Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается. Эту процедуру иногда называют ЧТКА, то есть используется сокращение от ее полного названия: чрезкожная (проводимая через кожу) транслюминальная (через осевое отверстие кровеносного сосуда) коронарная ангиопластика. Стент – маленькая, решетчатая спиралевидная металлическая трубка или каркас над шаром. Шар надувается в закупорке, освобождая таким образом стент. После этого шар извлекается, но стент остается на месте, предотвращая артерию от сужения. Так же, как и артерии, которые лечатся с помощью одной лишь ангиопластики, артерии, которые лечат с помощью стентирования, могут со временем снова закупориться. Стент для многих людей является более правильным решением, он действует дольше.
Атерэктомия. Иногда тромбоциты становятся слишком твердыми, большими, превращаются в известь, из-за этого невозможно провести лечение ангиопластикой или стентом. В подобных случаях приходится удалять тромбоциты с помощью прибора, похожего на сверло. Процедура сработает только в том случае, если закупорка или сужение локализовано в относительно небольшом отдельном участке артерии. Приборы, которые обычно используются при атерэктомии: направленный катетер для атерэктомии, транслюминальный извлекаемый катетер (AngioJet), применяется также ротационная атерэктомия. Тромбоциты также можно выжечь с помощью эксимерного лазера.
Брахитерапия. На закупорку воздействуют радиацией, чтобы от нее избавиться. Источник радиации очень маленький, он помещается внутри или рядом с артерией. Процедура применяется в случаях, когда пациент уже прошел через ангиопластику или лечение стентом, но закупорки появились снова (происходит процедура рестеноза). При ишемической болезни сердца хирургическое вмешательство грозит тем людям, у которых болезнь находится на тяжелой стадии или которым не помогло лечение медикаментами или менее радикальные меры, чем хирургическое вмешательство.
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий. Если закупорено несколько коронарных артерий или если в левой главной артерии есть значительная закупорка, шунтирование является лучшим решением проблемы. Закупоренные части артерии обходятся, или шунтируются, с помощью кровеносных сосудов, «позаимствованных» из грудной клетки (внутренняя грудная артерия), руки (лучевая артерия) или ноги (подкожная вена ноги). Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а организм подключают АИК.
Малоинвазивное коронарное шунтирование. Если шунтирование нужно провести только для передней или правой коронарной артерии, хирург может заменить закупоренную артерию артерией из грудной клетки, сделав небольшой надрез, а не вскрывая полностью грудную полость, и таким образом обойти закупорку.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). ТМР – это альтернатива для людей, которым нежелательно прибегать к ангиопластике или шунтированию. Хирург с помощью лазерного катетера делает несколько проколов в сердечной мышце. Эти небольшие отверстия позволяют образоваться новым кровеносным сосудам. Эта процедура может проводиться как отдельно, так и вместе с коронарным шунтированием.