74. Радикальные операции на легких. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия. Сущность операций, анатомическое обоснование, оперативные доступы, основные этапы.

Ответ.

Операции на легких:

• органосохраняющие;

• радикальные.

Сегментэктомия:

1. Выполняют переднебоковую торакотомию в VI межреберье.

2. После этого проводят медиастинотомию над корнем легкого.

3. Ориентируясь по долевому бронху, выделяют, перевязывают и пересекают сегментарный бронх, сегментарную артерию и вену.

4. Проводят контроль на герметичность перевязанного сегментарного бронха.

5. Подтягивают периферический конец сегментарного бронха и производят сегментэктомию от верхушки к основанию.

6. Выполняют плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастенальной плевры.

7. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и дренированием плевральной полости.

Лобэктомия (правой верхней доли):

1. Выполняют боковую торакотомию в VI межреберье.

2. Обнажают место деления главного бронха на долевые бронхи и ветви правой легочной артерии, идущие к верхней доле.

3. Выполняют медиастинотомию над корнем легкого.

4. Выделяют, перевязывают и пересекают между ними верхнюю долевую артерию.

5. Выделяют верхний долевой бронх, накладывают зажим Федорова, после чего ушивают его и пересекают.

6. Удаляют долю.

7. Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли.

8. На раздутом легком проводят контроль на герметичность культи доли легкого.

9. Производят гемостаз раневой поверхности с последующей её плевризацией медиастенальной плеврой, закрывая культи бронха и сосудов.

10. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны грудной клетки до дренажей.

Пневмонэктомия (левого легкого):

1. Выполняют боковую торакотомию по VI межреберью.

2. Выполняют медиастинотомию над корнем легкого.

3. Выделяют, прошивают и пересекают поочерёдно легочную артерию и вену.

4. Выделяют главный бронх, на который накладывают зажим с тем расчётом, чтобы длина культи после ее пересечения не превышала 5‑7 мм.

5. Культю главного бронха ушивают узловыми швами и пересекают.

6. Лёгкое удаляют.

7. Проводят контроль на герметичность культи бронха.

8. Культи ушитого главного бронха и легочных сосудов плевризируют медиастенальной плеврой.

9. Контроль на гемостаз.

10. Проводят дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии и в IX межреберье по задней подмышечной линии.

75. Операции при ранении сердца. Оперативные доступы, принципы, анатомическое обоснование.

Ответ.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ (ВИДЫ):

Экстренные

- операции при ранениях сердца.

Плановые

1. Операции при врожденных пороках сердца

2. Операции при приобретенных пороках сердца

3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)

4. Операции при аритмиях, опухолях сердца

5. Трансплантация сердца

6. Искусственное сердце

Виды ранений

Непроникающие (без повреждения эндокарда)

• изолированные ранения миокарда;

• ранения коронарных сосудов;

• сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

Проникающие (c повреждением эндокарда)

• повреждение стенок желудочков и предсердия;

• повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Доступы к сердцу:

1) внеплевральный;

2) чресплевральный.

Правила операций при ранениях сердца:

• доступ по ходу раневого канала;

• ревизия противоположной стенки сердца;

• ушивание синтетическим атравматичным материалом узловыми швами;

• не захватывать в шов эндокард;

• лучше узел завязывать в диастолу;

• редкие швы на перикард

Хирургическая тактика

1.Введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;

2.Пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);

3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

Оперативный доступ - переднебоковая торакотомия в 4 или 5 межреберье

1. Вскрытие перикарда

2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз

3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)

4. Санация полости перикарда

- реинфузия крови при большой кровопотере

5. Ушивание перикарда и дренирование его полости

6. Ушивание раны грудной стенки

76. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ. Виды и анатомическая характеристика пороков, виды и принципы операций, оперативные доступы, основные этапы. Понятие об экстракорпоральном кровообращении.

Ответ.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.

К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);

• паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.

Открытый способ лечения незарашенного боталлового протока:

1. Выполняют передне-боковую торакотомию по IV межреберью слева.

2. Продольным разрезом рассекают медиастенальную плевру на 1 см кзади от диафрагмального нерва с последующим выделением артериального протока.

3. Боталлов проток с двух сторон пережимают зажимами и затем пересекают. Концы протока прошивают.

Закрытый способ лечения незарашенного боталлового протока:

Суть способа заключается в закрытие протока специальными катетерами, которые подводят со стороны аорты ( артериальный катетер) или со стороны легочного ствола ( венозный катетер ).

Катетер несет устройство в виде раздувающегося баллончика или раскрывающегося зонтика.

Резекция суженного участка аорты с наложением анастомоза по типу конец в конец

1. Проводят резекцию суженного участка аорты.

2. Выполняют наложение анастомоза по типу «конец в конец» непрерывным П- образным швом на атравматической игле.

3. При большом диастазе между концами аорты проводится ее протезирование.

Прямая истмопластика при коарктации аорты

Суть операции заключается в продольном рассечении стенки аорты в месте сужения и зашивании раны в поперечном направлении

Непрямая истмопластика при коарктации аорты

Суть операции заключается в продольном рассечении стенки аорты в месте сужения и вшивание в образованный дефект заплаты с восстановлением нормального диаметра аорты.

Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. 

Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры и т.д.), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль, лакислотасол, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы и др.), гепарином, корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия, хлорид калия, трисамин) и иногда добавляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. После окончания искусственного кровообращения гепарин нейтрализуют введением протамина сульфата. 

Наиболее грозное осложнение-синдром гомологичной крови, обусловливающий развитие «шокового легкого» и почечно-печеночной недостаточности.