7. Разъединение и соединение тканей. Виды и способы, характеристика современного шовного материала, применение в хирургии склеивающих веществ, ультразвука, лазера, плазменного скальпеля.
Ответ.
ПРИНЦИПЫ РАЗЪЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
Разъединение тканей должно выполняться по общим и частным правилам.
Требования к общим правилам:
Послойное рассечение выполняется с учетом расположения кожных линий Лангера, что позволяет избежать образованию келоидных рубцов.
Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности», т.е. разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно.
3. Форма разреза должна быть линейной.
4. Тщательный гемостаз.
К частным правилам относятся случаи, когда встречаются определённые анатомо-физиологические особенности послойного расположения тканей в той и иной области тела.
После разъединения тканей производится оперативный приём.
Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной величины и направления. Большой и указательный пальцы второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля – с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов. Что касается направления разреза, то по возможности оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора, разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления наилегчайшего формирования складки рукой. Это направление зависит от результирующего действия подлежащих мышц. По возможности сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными), что направлено на уменьшение травматизации тканей, но в то же время сопровождается некоторым сужением операционного поля.
По своему направлению разрезы могут быть: продольными (син. вертикальными, выполняются вдоль оси тела), поперечными (син. горизонтальными, выполняются поперек оси тела), косыми (косо по отношению к оси тела), радиальными (проводятся как радиусы от какого-либо центра) и т.д. По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми (в форме угла), дугообразными, Т-образными, комбинированными (комбинация двух и более разрезов) и т.д. Хирург, держащий скальпель в правой руке, должен стараться выполнить разрез слева направо и по возможности «на себя». Пальцы второй руки для соблюдения техники безопасности не должны находиться на линии движения скальпеля. По своей величине разрез должен быть большим, насколько нужно (для обеспечения достаточного по величине доступа, обеспечивающего ориентировку в операционной ране), но малым, насколько это возможно (для уменьшения травматизации тканей). Стремление к чрезмерно малым по величине разрезам может негативно отразиться на выполнении оперативного приема (!).
Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны (!)), а затем воспользоваться кровеостанавливающим зажимом (например, москитом). Раскрытие замка инструмента сопровождается расхождением его рабочих частей и раздвиганием волокон мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером).
При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом для обеспечения послойности (зонд вводится через небольшое отверстие в тканях, а затем рассекается скальпелем, спинка которого направляется желобом инструмента). Эти ткани (апоневрозы, брюшину) можно разъединять ножницами (для соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение от себя, или справа налево, если ножницы в правой руке). Нужно помнить, что листки брюшины и плевры очень хорошо иннервированы и являются шокогенной зоной.
Прокол плевры осуществляют в фазе выдоха пациента (для уменьшения риска повреждения легкого), брюшину надсекают после формирования с помощью хирургических пинцетов купола и пальпации этого купола на предмет попадания в него внутренних органов.
При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя. Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича (напоминают кровеостанавливающие зажимы Кохера, но их бранши после закрытия замка полностью не смыкаются) фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции).
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ – восстановление непрерывности анатомических структур нарушенных при разъединении тканей.
Способы соединения тканей:
ручной;
аппаратный.
Виды ручных способов соединения тканей:
узловой;
непрерывный.
ХАРАКТЕРИСТИКА УЗЛОВОГО ШВА
Узловой шов выполняется из 4 отдельных этапов: вкол, выкол, протягивание нити и вязание узла. Узел помещают сбоку от линии раны.
Преимущества: точность сопоставления краёв раны, сохранение кровоснабжения краёв раны.
Недостатки: трудоёмкость выполнения.
Различают следующие виды узловых швов:
а – простой узел; б – обвивной узел; в – женский узел; г – морской узел; д – хирургический узел.
ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПРЕРЫВНОГО ШВА
При непрерывных швах завязывают только первый стежок, и далее длинной нитью продолжают зашивать всю рану до конца.
После зашивания раны связывают свободный конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка.
Преимущества: быстрота выполнения манипуляций.
Недостатки: склонность к гофрированию тканей
ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТНОГО ШВА
Аппаратный шов может быть применён в виде :
1 – линейного шва;
2 – циркулярного шва.
Преимущества:
1 – быстрота выполнения;
2 – большая прочность соединяемых краёв раны;
3 – создаёт лучшие условия для регенерации тканей;
4 – обеспечивает хорошую герметичность.
Недостатки:
– отсутствие визуального контроля при наложении шва.
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ШОВНОМУ МАТЕРИАЛУ
Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм.
Хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта.
Отсутствие «фитильных» свойств.
Эластичность, гибкость нитей.
Прочность, сохраняющаяся до формирования рубца.
Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле).
Возможность постепенной биодеградации (со скоростью, адекватной кинетике восстановления тканей; при этом нетоксичные продукты деструкции материала должны легко элиминировать из зоны имплантации).
Универсальность применения.
Стерильность.
Технологичность крупносерийного изготовления, низкая себестоимость.
Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяются нити разных видов.
ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам.
По строению различают следующие виды нитей.
1. Мононить представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. (Рис.31, а)
2. Комплексная нить состоит из множества волокон (полинить). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей (Рис.31, б, в, г).
I. Крученая – волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк.
2. Плетеная – волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилеи, мерсилк, нуролон, дексон II и др.
3. Нить с покрытием – плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин.
а б в г
Рис.31 Виды нитей: мононить (а), комплексная крученая (б), комплексная плетеная (в), комплексная с полимерным покрытием (г).
По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяются три вида шовных материалов:
Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) – кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасывания), материалы на основе полигликолидов (викрил, полисорб, дексон, максон), материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона (монокрил), полидиоксанон, полиуретан, сухожильные нити.
Условно рассасывающиеся – шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон);
Нерассасывающиеся – полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен), фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), лен, хлопок, конский волос.
Все шовные материалы различаются по толщине. В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует минимальному значению диаметра, умноженному на 10. В табл. 1 приведен также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP).
Таблица 1 Классификация шовного материала по толщине
Условный номер, USP |
Метрический размер, ЕР |
Диаметр, мм |
6/0 |
0,7 |
0,07-0,099 |
5/0 |
1 |
0,10-0,149 |
4/0 |
1,5 |
0,15-0,199 |
3/0 |
2 |
0,20-0,249 |
2/0 |
3 |
0,30-0,339 |
0 |
3,5 |
0,35-0,399 |
1 |
4 |
0,40-0,499 |
2 |
5 |
0,50-0,599 |
3,4 |
6 |
0,60-0,699 |
5 |
7 |
0,70-0,799 |
6 |
8 |
0,80-0,899 |
7 |
9 |
0,90-0,999 |
8 |
10 |
1,00-1,099 |
Монофиламентный шовный материал имеет гладкую поверхность, легко проводятся сквозь ткани, отличается малой гибкостью, что затрудняет обращение с ней.
Полифиламентный шовный материал удобен в использовании, эластичен и гибок, однако обладает – «фитильным» и «распиливающим» эффектом.
«Фитильный» эффект связан с проникновением воды между ее волокнами и распространением ее по щелям в силу закона капиллярности.
Под эффектом «распиливания» кручённого и плетённого шовного материала подразумевают травму стенок сшиваемых органов при проведении через них нитей.
Применение клеев
Каждый медицинский клей должен соответствовать основным требованиям (высокие биоадгезивные свойства, аутостерильность, отсутствие местного, общего токсического, аллергического действия), обладать такими свойствами, как биосовместимость и биодеградируемость, и, кроме того, комплексом индивидуальных специфических свойств, обусловливающих наибольшую эффективность его применения для определенных групп органов и тканей и не должен препятствовать формированию соединительнотканного рубца и регенерации тканей.
В медицине используют биологические и синтетические клеи. Клеи на основе биологических материалов содержат в своем составе белки, однако их применение связано с риском возникновения аллергических реакций и переноса инфицирующих агентов. В то же время применение биологических медицинских клеев в сердечно-сосудистой хирургии при сложных оперативных вмешательствах более предпочтительно, так как биологические клеи обладают высокой биосовместимостью и эластичностью по сравнению с синтетическими композициями.
К биологическим клеям относятся лиофилизированная плазма, фибриновые клеи, полисахаридные клеи.
Ультразвуковые приборы для разъединения тканей
Такие приборы в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в УЛЬТРАЗВУКОВУЮ волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление). В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10-100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды без предварительного их лигирования. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций. Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (т. е. работает по принципу эхолокации). Для этого не нужно соприкосновения с объектом. Особенно удобны для работы на костях.
В основе рассечения ткани ПОТОКОМ ПЛАЗМЫ лежит образование плазменного потока при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы. Мощность получаемой при этом струи плазмы обычно составляет около 100 Вт. Манипуляторы установок представляют собой взаимно заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор), которые предварительно стерилизуются в парах формалина. Наибольшая эффективность достигается при работе с мышцами, тканью легкого, при рассечении ткани паренхиматозных органов, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). Сосуды и протоки диаметром более 1,5 мм необходимо прошивать или клипировать; при операциях на желудке и кишечнике плазменные скальпели используются для рассечения стенок полых органов. Плазменное воздействие на ткань сопровождается ультрафиолетовым излучением и выделением атомарного кислорода, что способствует дополнительной стерилизации раны. Кроме того, плазменный поток обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет обработать любую точку операционной раны, не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы.
Лазеры в хирургии
Механизм действия лазерного скальпеля основан на том, что энергия монохроматичного, когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела и приводит к его мгновенному сгоранию и испарению. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения также происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние. Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от ряда его характеристик: длины волны, длительности импульсов, структуры ткани, физических свойств ткани. Рассмотрим характеристики основных применяемых в хирургии лазеров.
Лазер с длиной волны 1064 нм. Излучение проникает относительно глубоко, до 5–7 мм. При температуре свыше 43 °C белковые молекулы необратимо повреждаются (денатурируют), ткань погибает, подвергаясь термической коагуляции; при температуре выше 100 °C начинается испарение воды; при температуре свыше 300 °C происходит горение с выделением продуктов сгорания и осаждением их на поверхности кратера.
Разрушение ткани путем формирования в ходе лазерной операции кратера, отверстия или разреза называется абляцией, а условия, при которых она происходит, – абляционным режимом работы лазера. При низкой мощности излучения и кратковременной экспозиции нагревание ткани относительно невелико и происходит лишь ее коагуляция или плавление (субабляционный режим).
Лазер с длиной волны от 3 до 10 нм действует на мягкие ткани схожим образом. Эти лазеры, как правило, работают в импульсном режиме. Они наиболее часто применяются при выполнении косметических операций на коже.
Эксимерные лазеры с длиной волны 300 нм обладают наибольшей, по сравнению с другими группами лазеров, мощностью. Энергия интенсивно поглощается не водными компонентами мягких и твердых тканей, включая белки ДНК. Зона термических поражений при его воздействии составляет несколько микрометров. Гемостатический эффект выражен слабо.
Интересными свойствами обладает лазер на парах меди с длинами волн 578 и 585 мкм. Кожные покровы для него «прозрачны», субстанцией, воспринимающей излучение, являются меланин и гемоглобин, что предоставляет уникальные возможности в лечении гемангиом и т. п. с отличными косметическими результатами.
Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии. Использование лазерного скальпеля удобно при вскрытии просвета полых органов живота, резекции кишки, формировании межкишечного или желудочно—кишечного анастомоза, при этом наиболее ответственный момент операции выполняется на «сухом» поле.
У онкологических больных уменьшается опасность распространения клеток злокачественной опухоли за пределы операционного поля вследствие коагулирующего и абластического действия лазерного луча. Заживление лазерных ран сопровождается минимальной воспалительной реакцией, что резко улучшает косметические результаты.