6. Хирургический инструментарий. Группы и виды, характеристика основных инструментов, правила пользования хирургическими инструментами.

Ответ.

Хирург всегда работает вооруженной рукой – con manu armata. Инструмент – прямое продолжение руки хирурга, своеобразный манипулятор, позволяющий выполнить так называемые аподактильные действия, манипулировать в глубокой ране, не прикасаясь к объекту пальцами, что уменьшает операционную травму, снижает возможность загрязнения раны, улучшает результаты операции.

Для каждого оперативного действия предназначен соответствующий инструмент или группа сходных по своему назначению инструментов.

Основные группы инструментов:

1. Инструменты для разъединения тканей

2. Инструменты для соединения тканей

3. Инструменты для остановки кровотечения

4. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.)

5. Инструменты специального назначения

Требования к хирургическим инструментам:

- простота конструкции;

- возможность очистки и стерилизации после выполнения работы;

- прочность (способность противостоять механическим воздействиям, стойкость к химическим и температурным воздействиям);

- «комфортность», удобство пользования им в процессе работы;

- небольшой вес (легкость) – не должен утомлять руки хирурга

Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные: общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель­ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна­чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.

Классификация хирургических инструментов

Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы:

1) разъединяющие;

2) захватывающие;

3) прокалывающие;

4) расширяющие и оттесняющие;

5) зондирующие;

6) вспомогательные;

7) механизированные.

Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей.

Характеристика отдельных видов ХИ

Инструменты, разъединяющие ткани

Основные инструменты для разъединения тканей - режущие. К инструментам для разъединения тканей относятся скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы, пилы и др.

Скальпель - хирургический инструмент с острой заточкой (рис.1), применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические скальпели и специальные (офтальмологические, нейрохирургические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованными и со съемными лезвиями. Скаль­пель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко. Общехирургические цельноштампованные скальпели вы­пускаются двух видов: остроконечные и брюшистые (Рис.1).

Рис.1 Скальпели: а) остроконечный, б) брюшистый

Хирургические ножи - инструменты с острой заточкой, предназначенные для разъединения мягких тканей при ампутациях, оперативных доступах к органам грудной по­лости и пр. Разрез, сделанный острым ножом, менее болезненный и лучше заживляется.

Нож ампутационный предназначен для рассе­чения мягких тканей при ампутациях конечностей. (Рис.2, а).

Рис.2 Малый ампутационный нож (а) и резекционный нож (б)

Нож резекционный (Рис.2, б) предназначен для рассече­ния плотных тканей (небольших костей, чаще фаланг) при ам­путациях кисти и стопы, а также при костно-пластических операциях (резекция сустава и др.).

Нож хрящевой предназначен для разъедине­ния реберных хрящей и грудины, а также фиброзно-изменен­ных тканей.

Хирургические ножницы относятся к режущим инстру­ментам с острой заточкой, имеющие два лезвия, рассекаю­щие ткани при встречном движении (Рис.3). В зависимости от харак­тера этого движения различают шарнирные ножницы (рассекающее действие - вдоль лез­вия) и гильотинные ножницы (рассекающие сверху вниз). Шарнирные ножницы применяются для разъединения мягких тканей и перевязочных материалов, повязок. Гиль­отинные ножницы служат для разъединения плотных тканей (кости, хрящи и др.).

Как и другие хирургические инструменты, ножницы могут быть горизонтально изогнутыми, т. е. в плоскости стола и вертикально изогнутыми, которые встречаются чаще.

Тупоконечные ножницы прямые (Рис. 3,а) и изогнутые (Рис. 3,в) (Купера) наиболее часто употребляются хирургами для разъ­единения тканей, как на поверхности, так и в глубине раны. Могут использоваться для разрезания марли. Изогнутые ножницы применяются для разъ­единения спаек в плевральной полости или отделения органов от связок в брюшной полости. Используются также для под­равнивания концов лигатур при закрытии кожной раны.

Остроконечные ножницы прямые и изогнутые (Рис.3, б) применяются в случаях, когда перед производством разреза необ­ходимо вначале проколоть ткань.

а б в

Рис. 3. Хирургические ножницы

Пилы. В хирургии пилы применяют для пересечения костей, которые различают трех основных видов (Рис.4.): листовая пила Шарьера (Рис.4,в), дуговая пила Шарьера (Рис.4,б) и пила Джильи (Рис.4,а), выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль. Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.

Рис.4 Хирургические пилы

Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей (Рис.5). К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра, Листона и Дальгрена, реберные ножницы Дуайена.

К разъединяющим инструментам (рис.6) относят распаторы (для отделения надкостницы от кости), долота и остеотомы (для пересечения костей - остеотомии), костные ложки Фолькманна и др. (для выскабливания кости), трепаны с набором фрез (для просверливания отверстий в костях).

а б в г

Рис.5. Хирургические кусачки: а) Люэра, б) Листона, в) Дальгрена, г) реберные ножницы Дуайена

а б в г

Рис.6. Разъединяющие инструменты: а) распатор Фарабефа, б) долота, в) костные ложечки, г) трепан с набором фрез

Инструменты, захватывающие ткани

Кровоостанавливающие зажимы – применяются для пережатия кровоточащего сосуда (временная оста­новка кровотечения), для наложения лигатуры на кровоточащий сосуд (окончательная остановка кровотечения) (Рис.7).

Зубчатый кровоостанавливающий зажим Кохера – могут быть прямыми или изогнутыми, снабжены замком (кремальерой), а на концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта косыми насечками.

а б в

Рис.7. Кровоостанавливающие зажимы: а) Кохера, б) Бильрота, в) типа «москит»

Назначение:

1. Специально используется для удержания сокративших­ся концов пересеченного сосуда в толще грубой фиброзной тка­ни (ладонный и подошвенный апоневрозы, скальп и др.).

2. Для удержания поверхностных сосудов щитовидной же­лезы (первоначальное назначение инструмента).

3. Для удержания рассеченной брюшины и фиброзной тка­ни (фасция и апоневроз).

4. Для удержания ребра при операции резекции ребер.

5. Для удержания и разъединения тканей при препаровке во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота. Аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажи­му Кохера. Отличается наличием на рабочей поверхности гу­бок поперечной нарезки. Может быть с прямыми или изогну­тыми щечками (губками).

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащий пересечен­ный сосуд (менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера).

2. Для удержания брюшины или фиксации ее во время рас­сечения или наложения швов.

3. Для удержания основания червеобразного отростка при аппендэктомии.

4. Для выполнения тупого разъединения тканей во время операции.

5. Для вскрытия полости абсцесса и разрушения перегоро­док в полости.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» – короткий и легкий по сравнению с кровоостанавливающи­ми зажимами Бильрота и Кохера, рабочие губки отличаются заостренными концами, могут быть прямыми и изогнутыми;

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащие мелкие сосу­ды при нейрохирургических операциях.

2. Для наложения лигатуры при кровотечении из паренхи­матозных органов (печень, селезенка и др.), а также в детской хирургии.

Сосудистые зажимы. Предназначаются для временного наложения на сосудистые ножки органов с целью прекращения кровообращения при операции на органе или при его удалении (почка, селезенка и др.) или для временного наложения на сосуды при восстановлении их целостности (наложение сосудистого шва) или восстановле­нии их проходимости (Рис.8). Сосудистые зажимы отличаются от кровоостанавливающих зажимов фигурным строением рабочих губок и кремальерой с большим количеством зубцов, что позволяет плавно ре­гулировать силу сдавливания сосуда, чтобы как можно мень­ше травмировать внутреннюю оболочку. Конфигурация рабо­чих губок может быть угловая и дугообразная (с разным радиусом кривизны окружности).

Рис.8. Сосудистые зажимы: 1 – прямой, 2 – угловой, 3 – зажим Сатинского, 4 – изогнутый, 5-6 – сосудистые клеммы типа «бульдог»

Зажим для почечной ножки Федорова – представляет собой большой и длинный зажим, изогнутый по плоскости. Используется в качестве зажима на почечную ножку вблизи ворот почки при нефрэктомии (Рис.9).

Рис.9. Зажим для почечной ножки Федорова

Пинцет — инструмент, который широко используется в хи­рургической практике и имеет конструкцию с пружинящим устрой­ством, предназначен для захватывания и удержания различных тка­ней, материалов и небольших инструментов (Рис.10).

Форма пинцетов – прямая или изогнутая в зависимости от функционального назначения. В специальном хирургическом инструментарии используются пинцеты целевого назначения.

Рис.10. Пинцеты: а) хирургический, б) анатомический, в) зубчато-лапчатый

Анатомический пинцет (Рис.10,а) имеет на рабочей поверхности губок поперечную насечку. Используется для удер­жания легкоранимых органов и тканей структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка и др.).

Хирургический пинцет (Рис.10,б) применяется для работы с более плотными тканями (главным образом кожа, кость и др.). Неизбежно травмирует ткани.

Зубчато-лапчатый пинцет (Рис.10,в) име­ет расширение в виде лапки, на которой имеются насечки (зуб­чики). Обладает большей фиксационной способностью, чем хи­рургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа).

Зажимы для операционного белья – цапки (Рис.11,а) предназначены для фикса­ции операционного стерильного белья (простыня, полотенце и др.) к коже больного. При этом только операционное поле от­крывается для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем (простынями и др.). Бельевые цапки могут заменять другие инструменты при удержании органов и отдельных анатомических структур (язык, ребро, семенной канатик и др.).

Рабочие губки этих инструментов заострены на концах для лучшего захвата операционного белья.

Зажим для прикрепления операционного белья (Микулича) к брюшине (Рис.11,б) по устройству напоминает кровоостанав­ливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую на­резку на рабочих губках.

а б

Рис.11. Зажимы для операционного белья: а) бельевая цапка, б) зажим Микулича

Корнцанг — специальный зажим, предназначенный для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагаются овальное углубление и косая насечка (Рис.12).

Рис.12. Корнцанг

Зажимы для удержания тканей. В общей хирургии фиксационные тканевые зажимы при­меняются для различных целей. Наиболее часто они использу­ются для прочного удержания тканей, но не отделения от окру­жающих тканей: с целью производства тяги (тракции) или про­тивопоставлений.

Рис.13. Зажимы для удержания тканей: а) тканевой зажим, б) пулевые щипцы

Для достижения вышеназванных целей эти инструменты сконструированы так, что наиболее важной частью их являют­ся концы рабочих губок, которые плотно прижимаются друг к другу, а между рабочими губками остается рабочее простран­ство. Иногда имеются зубчики, которые хорошо фиксируют инструмент, но они делают его травматичным для тканей (Рис.13, а).

Влагалищный зажим для шейки матки (пулевые щипцы) – концы губок остроконечные (один зубец против другого), имеется кремальера (Рис.13, б).

Желудочные и кишечные жомы (зажимы)

Атравматический кишечный жом – концы рабочих губок имеют вид поперечных полосок, на внут­ренних поверхностях которых имеются насечки (Рис.14, а). Применяется для удержания кишечной стенки при операциях колостомии и гастростомии, для остановки кровотечения, когда источник не установлен. Может также использоваться для удержания мягких и легкоранимых струк­тур (маточные трубы, мочеточник, аппендикс и др.).

а б

Рис.14. Атравматический кишечный (а) и жесткий желудочный (б) жомы

Жесткий (раздавливающий)желудочный жом Пайера – накладывается на удаляемую часть желудка во время его резекции (Рис.14, б).

Иглодержатель — хирургический инструмент, предназна­ченный для удержания хирургической иглы во время ее прове­дения через ткани при наложении швов (соединении тканей). Иглодержатель по конструкции имеет сходство с кровоостанав­ливающим зажимом (Рис.15).

а б в

Рис.15. Иглодержатели: а) Гегара, б) Троянова, в) Матье

Инструменты, прокалывающие ткани

Хирургическая игла является обязательным инструментом при нало­жении швов и состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (ос­трия) (Рис.16).

Рис. 16. Составляющие хирургической иглы: 1 – кончик (острие), 2 – тело, 3 – ушко.

По форме различают прямые иглы, лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика, дугообразно изогнутые иглы. В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бы­вают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольны­ми, трапециевидными (рис.17).

Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения раз­лично.

1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.

2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей — грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 18).

1 2 3 4 5 6

Рис. 17. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1 – круглое; 2 – овальное; 3 – трехгранное; 4 – квадратное; 5 – прямоугольное; 6 – трапециевидное.

Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разруше­ние внутреннего края канала, создаваемого иглой, и пре­дупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих об­ластях хирургии вследствие универсальности ее свойств.

1 2

Рис. 18. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режу­щая (2) иглы.

3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сши­вания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии.

Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определен­ным закономерностям.

1. Ткани, расположенные поверхностно, или орга­ны, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выде­ленное сухожилие.

2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины ок­ружности должна составлять игла.

3. При работе в условиях ограниченного об­зора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосу­дов и нервов) применяют укороченные хи­рургические иглы.

В современных конструкциях атравматических игл нить и тело иглы представляют единое целое (рис.19), что дает ряд преимуществ:

Рис. 19. Атравматическая игла

- диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей;

- за атравматической иглой следует ординарная нить в отличие от проведения двойной нити иглой с откры­тым или закрытым ушком;

- исключается разволокнение шовного материала.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ИГЛАМ:

• Максимальная прочность при минимальной толщине.

• Противодействие деформации.

• Длительное сохранение механических свойств без развития «усталости» металла.

• Отсутствие тенденции к излому.

• Стабильность положения в иглодержателе.

• Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее расслоения, разрыва). Незначительное повреждение тканей при проведении иглы.

• Устойчивость к коррозии.

• Простота стерилизации.

• Технологичность изготовления при низкой себестоимости.

Особенности конструкции ушка хирургической иглы

Ушко хирургической иглы может быть закрытым или открытым.

Закрытое ушко соответствует таковому у обычной швейной иглы и имеет овальный, круглый, прямоугольный или квадратный просвет. Иглы с таким ушком используются для шва сухожилия.

К преимуществам закрытого ушка относятся:

• постоянство диаметра иглы на протяжении тела и ушка, облегчающее ее проведение через мягкие ткани;

• предотвращение разволокнения и перетирания нити, особенно полифиламентной

• технологическая простота изготовления игл.

Относительными недостатками закрытого ушка являются

• небольшая механическая прочность: для продевания даже тонкого шовного материала ушко должно иметь максимально широкий просвет, что достигается за счет истончения стенок ушка;

• трудоемкость вдевания нити.

Открытое, или «французское», ушко имеет прорезь в виде «ласточкиного хвоста», обращенную в сторону тупого конца иглы. Пружинящие зубцы на внутренней поверхности прорези удерживают нить после ее введения. В зависимости от количества зубцов открытое ушко может быть одиночным или двойным. Подобный вариант конструкции ушка чаще всего используется в хирургии. Конструктивные особенности двойного ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу нити различной толщины. Кроме того, возможна «зарядка» иглы одновременно двумя нитями разной толщины или цвета. Например, комбинированный гемостатический шов на ткань печени (шов Кузнецова-Пенского) можно быстро и надежно наложить с помощью иглы с двойным ушком, в которое введены две полихромные нити. Преимуществами открытого ушка являются:

• минимальная трудоемкость введения нити;

• универсальность применения.

Открытое ушко типа «ласточкин хвост» имеет следующие недостатки:

• расстояние между расходящимися концами ушка значительно превышает диаметр тела иглы, увеличивая повреждение тканей;

• поперечное сечение расширенного ушка «суммируется» с толщиной двойной нити, заряженной в него, усугубляя наносимую иглой травму;

• упругие свойства зубцов ушка быстро утрачиваются. Это может привести к неожиданному выпадению нити из иглы при приближении ушка к поверхности ткани или органа.

Особенности конструкции кончика иглы

Типичными формами кончика иглы являются остроконечная и тупоконечная.

Игла с острым концом предназначена для прокалывания тканей. Так как острие является непосредственным продолжением тела иглы, то края его могут быть режущими (трехгранными), плоскими и закругленными.

Тупоконечная игла раздвигает ткани. Это особенно важно для наложения швов на паренхиматозные органы. В этих случаях закругленный конец иглы отодвигает трубчатые элементы (сосуды, желчные протоки), не повреждая их.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Кожа

Кончик: острый с режущими трехгранными кромками.

Тело: изогнуто по пологой дуге или прямое; поперечное сечение трехгранное с режущей кромкой, обращенной кнутри (выгнуто-режущее).

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Подкожная жировая клетчатка

Кончик: острый, желательно без режущих кромок.

Тело: изогнуто на /2 длины окружности, поперечное сечение круглой или овальной формы.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Собственная фасция (например, широкая фасция)

Кончик: острый с режущими трехгранными кромками.

Тело: изогнуто на 3/8 или 1/2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное с режущими кромками.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Апоневроз (например, апоневроз наружной косой мышцы живота)

Кончик: острый с режущими трехгранными кромками или уплощенной формы с режущими кромками.

Тело: изогнуто на /2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, вогнуто-режущее или выгнуто-режущая игла.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Скелетные мышцы

Кончик: острый.

Тело: изогнуто на /2 или /8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Плевра, брюшина

Кончик: острый.

Тело: изогнуто на /8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Стенки полых органов (например, тонкой или толстой кишки)

Кончик: острый.

Тело: изогнуто на /2 или /8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Сосуды

Кончик: острый.

Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

Ушко: атравматическая игла.

Периферические нервы

Кончик: острый.

Тело: изогнуто на /4 длины окружности, поперечное сечение круглое, овальное, прямоугольное или трапециевидное;

Ушко: атравматическая игла.

Паренхиматозные органы

Кончик: закругленный, а также изогнутый в виде «лыжи», как, например, игла для шва Кузнецова и Ленского.

Тело: прямая или полого изогнутая игла, поперечное сечение круглое, овальное или прямоугольное.

Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Сухожилия

Кончик: острый трехгранный

Тело: изогнуто на 3/8 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, предпочтительнее выгнуто-режущее. На поверхностно лежащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы овального или круглого сечения.

Ушко: открытое или закрытое (овальной формы), или атравматическая игла.

Игла для инфузий предназначена для под­кожного введения жидкости. Она имеет на конце несколько боковых отверстий. Игла для переливания крови (Дюфо) по­мимо оливообразной части имеет на головке рифленый учас­ток квадратного сечения для удобства удержания и вкалывания в вену.

Игла «бабочка» (Strauss'a) короткая и толстая, имеет вблизи головки пластинку, удобную для удержания иглы при пункции вены и фиксации при длительном вливании.

Игла с каплевидным утолщением на конце мо­жет быть прямой или изогнутой. Применяется для вскрытия вены при введении катетера.

Игла для спинномозговых пункций (Bier'a) от­личается массивной утолщенной головкой, удобной для удер­жания, а также особой конструкцией мандрена, имеющего свою собственную головку. Мандрен плотно входит в канал иглы и его срез совпадает со срезом иглы. Таким образом, игла и мандрен составляют единый заостренный стержень, сравнительно легко прокалывающий плотные ткани, окружающие спинно­мозговой канал. Большинство пункционно-биопсийных игл устроено по такому же типу. При достижении концом иглы необходимой глубины мандрен извлекается и в головку иглы вставляется конус шприца, с помощью которого извлекается необходимое количество содержимого.

Рис.20. Троакары для эндоскопических операций

Троакар – колющий хирургический инструмент, предна­значенный для прокола стенки полостей тела человека с целью выведения жидкостей, введения эндоскопических инструмен­тов, а также для забора материала (биопсия) (Рис.20). Троакар состоит из двух частей: стер­жня (стилет), остро заточенного с одной стороны, имеющего ручку на другой, и трубки (канюли). Канюля короче стрежня.

Стержень вместе с канюлей вкалывается через кожу и прони­кает в полость тела (брюшинную или плевральную). Затем сти­лет извлекается и трубка остается в полости. Через нее вводит­ся катетер для оттока содержимого (асцит, эмпиема плевры и др.), а также для введения эндоскопических приборов и инст­рументов.

Инструменты расширяющие и оттесняющие ткани

Инструменты этой группы применяются для лучшей экспозиции операционной раны после кож­ного разреза, для оттеснения органов и тканей с целью обеспечения оперативного доступа и наилучшей видимости операционного поля по ходу операции.

Ретракторы (крючки) – используются для поверхностной ретракции: зубчатые (Фолькмана и др.) и пластинчатые (Фарабефа и др.) или для глубокой ретракции (зеркала), рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверх­ностью, отражающей свет, что необходимо для дополнитель­ного освещения операционного поля (Рис.21).

Острые крючки используются для удержания краев раны кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия и др.).

а б в г

Рис.21. Ретракторы (крючки): а) и б) зубчатые Фолькмана, в) пластинчатый Фарабефа, г) острый однозубый

Зубчатый крючок Фолькмана – имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации, рабочая поверхность представлена многозубчатыми острыми или тупыми крючками.

Пластинчатый крючок Фарабефа – представляет собой пластину с загнутыми концами и обра­ботанной до блеска поверхностью, служит для разведения краев раны и мягких тканей, для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов.

Зеркала. Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название зеркал. За рубежом их называют ретракторами, так же как и крючки (Рис.22). Применяется для ретракции брюшной полости органов (печень, селезенка и др.) во время операций холецистэктомии, ваготомии, поясничной симпатэктомии и др.

а б

Рис.22. Зеркала: а) угловое и С-образное, б) печеночное

Ранорасширители – двусторонние зеркала, не требующие держания во время операции, потому что снабжены устрой­ством для самоторможения и кремальерой (Рис.23).

Рис.23. Ранорасширитель винтовой

Лопатки, элеваторы (подъемники), шпатели для оттеснения и раздвигания различных органов и тканей.

а

б

Рис.23. Элеватор (подъемник) (а), лопаточка Буяльского (б)

Диссекторы – инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в области корня легких.

Инструменты для зондирования

К зондирующим инструментам относят зонды (Рис.24), бужи, проводники, катетеры, канюли. Самый распространенный зонд - желобоватый зонд Нелатона (Рис.24,а), который служит, как и зонд Кохера, для рассечения тканей по желобу или насечкам. Для зондирования полостей и протоков применяют пуговчатый зонд.

а

б

Рис.24. Зонды: а) желобоватый Нелатона, б) Кохера

Вспомогательные инструменты

Лигатурная игла - это инструмент, с по­мощью которого проводится хирургическая нить (лигатура) под или через анатомическую структуру, на которой выпол­няется оперативное вмешательство (Рис. 25). Чаще ли­гатурная игла используется для подведения лигатуры под кровеносные сосуды и протоки. Рабочая часть такой иглы напоминает изогнутую хирургическую иглу овального се­чения, ушко которой находится в начале тупого (игла Дешана) (Рис.25) или заостренного конца (игла Купера). При этом из­гиб рабочей части может быть как вправо, так и влево.

Рис.25. Лигатурная игла Дешана !!!!

Механизированные инструменты

К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, цистоуретроскопы, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп.

Техника выполнения разрезов СКАЛЬПЕЛЕМ.

Выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля (Рис.26). Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем.

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выпол­нении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии.

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т.п.).

а) б) в)

Рис.26. Положение скальпеля в руке хирурга а) по типу писчего пера, б) по типу столового ножа, в) по типу смычка

Один из главных принципов выполнения разреза кожи – ОДИНАКОВАЯ ГЛУБИНА на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60°, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны. При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя, начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду). Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был ПЕРПЕНДИКУЛЯРЕН ЕЕ ПЛОСКОСТИ.

Линия разреза всегда должна быть хорошо ВИДНА хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем

Правила пользования хирургическими инструментами

Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продол­жение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону. При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь.

К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые – раскрошить.

Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины. В зависимости от направ­ления прокола сшиваемых тканей иглу фикси­руют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо.

При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Нить должна быть введена во вторую прорезь, что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы.

При прошивании ткани делают ротацион­ные движения предплечьем в направлении острия иглы. При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва «от себя» в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа­тель.