Классификация гепатотропных средств.
1. Желчегонные ср-ва
2. Гепатопротекторные
3. Холелитолитические
Желчегонные ср-ва.
Средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот |
Средства, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник |
А. Препараты, содержащие желчь и желчного пузыря – АЛЛОХОЛ (таб.), ХОЛЕНЗИМ |
А. Миотропные спазмолитики – ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД, НО-ШПА |
Б.Препараты растительного происхождения – ЛФ ЦВЕТКОВ БЕССМЕРТНИКА ПЕСЧАНОГО, ФЛАМИН – сухой концентрат бессмертника, ТАНАЦЕХОЛ – из цветков пижмы, ХОЛОСАС – плоды шиповника, БЕРБЕРИНА БИСУЛЬФАТ – из корней и листьев |
Б. Нейротропные спазмолитики (М-ХБ: АТРОПИНА СУЛЬФАТ, ПЛАТИФИЛЛИНА ГИДРОТАРТРАТ, ГОМАТРОПИНА ГИДРОБРОМИД, СКОПОЛАМИНА ГИДРОБРОМИД, МЕТАЦИН, ИПРАТРОПИЯ БРОМИД, ТРОВЕНТОЛ (ПИРЕНЗЕПИН –изб. жел) |
В.Синтетические ср-ва: ЦИКВАЛОН, ОКСАФЕНАМИД, НИКОДИН |
В. МАГНИЯ СУЛЬФАТ |
Препарат: Аллохол
Rp.:Tab. «Allocholum» №10
D.S. По 2 табл внутрь после еды 3р в день
Гепатопротекторные средства.
ЛЕГАЛОН, СИЛИБОР, ЭССЕНЦЕАЛЕ (Капс. по 0,3 г.), АРТИШОКА, БИЛИГНИН |
Эффект связан с :
1. нормализацией метаболических процессов в гепатоцитах
2.Повышением активности микросомальных ферментов
3.Восстановление функций клеточных мембран
Препарат: Эссенсиале
Rp.: Caps. "Essentiale" N. 50 D. S. По 1 капсуле З раза в день до еды
Сердечные гликозиды
Полярные соединения СТРОФАНТИН К ( амп. по 1 мл 0,025% р-ра), КОРГЛИКОН (Амп. по 1 мл 0,06) |
Относительно полярные ДИГОКСИН (амп. по 1 мл 0,025% р-ра, таб. по 0,00025 г), ЦЕЛАНИД |
Неполярные гликозиды ДИГИТОКСИН |
Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и до настоящего времени является основным средством лечения недостаточности кровообращения различной этиологии.
Они содержатся в различных травах – НАПЕРСТЯНКЕ, СТРОФАНТЕ, МОРСКОМ ЛУКЕ, ГОРИЦВЕТЕ, ЖЕЛТУШНИКЕ.
Состоят сердечные гликозиды из агликона (генина) и гликона (сазара). У генина стреоидный скелет, в 17 положении к нему присоединяется ненасыщенное лактоновое кольцо и различные радикалы. Если кольцо пятичленное – буфадиенолиды; шестичленное – каданолиды. Гликон может быть представлен различными сахарами: Д-дигитоксозат, Д-глюкозат, Д-циморозат, -рамиозат и др. Кардиотонический эффект связывают с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависит растворимость гликозидов, их фиксация в тканях, токсичность и активность соединений. Лактоновое кольцо обеспечивает сорбцию определенных гликозидов на миокардиальных волокнах. Несмотря на различное происхождение, все гликозиды обладают аналогичной основной структурой и фармакологическим действием и различаются в основном по силе и продолжительности действия, скорости всасывания и времени выделения из организма.
Влияние на основные функции сердца:
1)стимулируют сократимость
2)автоматия синусового узла подавляется
3)проводимость подавляется
4)возбудимость повышается
Влияние на фазы сердечного цикла:
1)Систола становится короче и сильнее. Возникает брадикардия. Следствие этого – увеличивается УО (т.е. объем крови за 1 раз); МО увеличивается (за минуту); несмотря на брадикардию, увеличивается скорость кровотока.
2)Удлиняется диастола, что способствует кровоснабжению самого миокарда, более лучшему наполнению полостей сердца; потом систола больше выбрасывает, ресинтез лучше
Механизм систолического действия:
В покое клетка находится в поляризованном состоянии. Пришел нервный импульс, выделяется медиатор. Na входит в клетку (сначала медленная диастолическая деполяризация, затем быстрая) – возникает деполяризация, импульс передается. Затем К выходит из клетки – реполяризация (когда ток К из клетки больше тока Na в клетку). Это все пассивный транспорт ионов.
Во время диастолы начинает работать механизм активного транспорта. Здесь включается Na-K-АТФ-аза, которая осуществляет активный перенос ионов с помощью энергии.
Так вот как же действуют СГ: они блокируют своим лактонным кольцом SН-группу Na-K-АТФ-азы. Раз так, работа Na-K-АТФ-азы ослабляется и затрудняется перенос ионов Na из клетки, К в клетку. Повышенная концентрация ионов Na внутри клетки способствует проникновению внеклеточного кальция, который активирует выход внутриклеточного кальция из митохондрий и саркоплазматического ретикулума; а) Са сопрягает процессы возбуждения и сокращения, способствуя образованию актомиозина, который инактивирован тропонином. Это ведет к повышению сократительной активности; кардиотонический эффект реализуется в конечном счете через эндогенный Са++.
Эта точка зрения в литературе оспаривается, но большинство исследователей склоняются к этой мысли.
б)В механизме кардиотонического эффекта СГ участвуют и катехоламины. СГ тормозят нейрональный захват и в присутствии их количество КА в синапсе увеличивается, а КА, возбуждая 1-рецепторы миокарда, активируют аденилатциклазу, которая переводит АТФ в ц35АМФ, а она повышает проницаемость мембран клетки, митохондрий и саркоплазматического ретикулума для Са++.
в)СГ восстанавливают нарушенный обмен в сердечной мышце, оказывая антидистрофическое действие (Ланг). Механизм кардиотонического действия СГ многокомпонентный, связан с 1) электролитным обменом; 2) адренэргеческим компонентом; 3) с антидистрофическим действием(за счет увеличения диастолии).
Положительный систолический эффект у многих препаратов: -адреномиметики (непрямые и прямые), психомоторные стимуляторы (кофеин, эуфиллин). Но этот эффект у них сопровождается большим потреблением кислорода, КПД у них маленький по сравнению с повышением потребности в кислороде. А у СГ КПД высокий, а потребление кислорода минимальное.
Механизм брадикардии:
Укороченная систола рождает удлиненную диастолу. Систолический эффект – это прямой эффект. Обусловливается первичной фармакологической реакцией с миокардиоцитами, которая рождает усиление систолы.
Брадикардия – эффект непрямой, рожден систолой более сильной.
Механизм брадикардии:
1)кардиокардиальный рефлекс.
2)с синоаортальной зоны с барорецепторов. (рефлекс дуги аорта)
Возбуждаются чувствительные нервные окончания и через систему блуждающих нервов – брадикардия.
-подавление автоматии связано с вагусным влиянием, вагус удлиняет медленную диастолическую деполяризацию.
-проводимость снижается, что связано с вагусным влиянием. Увеличивается рефрактерный период.
-возбудимость +
Количество ионов Na в клетке больше, а К – меньше.
Кроме того, уменьшается автоматия синусного узла. Развивающаяся гипокалигистия приводит к следующему: а) снижается поляризация клеточной мембраны, поэтому во время возбуждения величина деполяризации оказывается меньшей. В токсических СГ более интенсивно влияют на атриовентрикулярный узел, что приводит к появлению блоков разной степени, возникает ингибирование Na+, К+-АТФ-азы элементов проводящей системы, особенно в волокнах Пуркинье, в них меняется соотношение Са++/К+. В результате в них появляется спонтанная деполяризация (характерная для автоматически функционирующих клеток) и замедляется диастолическая деполяризация. Это и объясняет появление эктопических очагов возбуждения в желудочках, экстрасистолий. Их развитию способствует замедление ритма, позволяющее медленно развивающейся спонтанной деполяризации в волокнах Пуркинье достичь порогового уровня, приводящего к возникновению потенциала действия, распространяющегося на соседние мышечные волокна.
Классификация препаратов: Наперстяка пурпуровой:листья, галеновые преп., новогаленов. преп., наперст. шерстиской, ландыша.
а)Полярные соединения (СТРОФАНТИН, КОРГЛИКОН) содержат 5 гидроксильных групп, плохо растворяются в липидах, и поэтому плохо всасываются слизистой оболочкой ЖКТ, хорошо растворимы в воде и легко выделяются почками. Эти гликозиды отличаются длительностью действия (1-3 дня).
б)Относительно полярные (ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД)) содержат по 2 гидроксильные группы, хорошо растворимы в воде и липидах, хорошо всасывается при приеме внутрь, выделяются в значительной степени почками. Продолжительность действия 5-7 дней.
в)Неполярные гликозиды ДИГИТОКСИН содержат 1 гидроксильную группу, плохо растворяются в воде, хорошо в липидах, обладают очень высокой всасываемостью в кишечнике, способностью выделяться с желчью и повторно всасываться. Максимальная продолжительность действия – 10-11 дней.
СГ способны кумулировать. Более всего кумулируют препараты наперстянки пурпуровой дигитоксин. Квотоэлиминация – процент выделенного гликозида за сутки. Квотоэлиминация у строфантина большая, а кумулирует он незначительно. Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются в печени, постепенное отщепление сахаристой части до генина. Выделяются почками, а также желчью и повторно всасываются.
У строфантина и коргликона в меньшей степени выражен вагусный эффект, чем у препаратов наперстянок, у дигитоксина он наиболее выражен.
Показания к применению:
1.Сердечная недостаточность независимо от этиологии. При острой сердечной недостаточности быстродействующие гликозиды строфантин, коргликон, а также в/в форма дигоксина, изоланид. При хронической сердечной недостаточности начинают как правило с быстродействующих, затем переходят на препараты длительнодействющие таб-формы. Нужно учитывать, что при ХСН больные обречены на пожизненное употребление сердечных гликозидов.
Смысл назначения: вернуть сердцу функцию насоса. Стимулируется сократительная активность, увеличивается УО, МО, улучшение насосной функции левого сердца приводит к снижению гипертензии малого круга, при этом снижается постнагрузка на правый желудочек и облегчаются условия его работы. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда правого желудочка под влиянием гликозида способствует постепенному уменьшению застойных явлений в венозной системе большого круга кровообращения. У больных СН под влиянием СГ увеличивается МО, увеличивается скорость кровотока, в том числе и почечного, при этом возрастает скорость клубочковой фильтрации, уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, увеличивается диурез.
Таким образом, критерием действия гликозидов на сердце больного является уменьшение клинических признаков сердечной недостаточности: уменьшение или исчезновение одышки, цианоза, застойных хрипов в легких, урежение ритма сердца, а при мерцательной аритмии исчезновение дефицита пульса, увеличение диуреза, снижение венозного давления, уменьшение печени, исчезновение отеков.
2.Как противоаритмическое средство при эктопических аритмиях: мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
140-тахи
90-норма
70 и менее – бради
смысл – перевести из тахи формы в нормоформу, это связано с вагусным влиянием, уплотнением фильтра атриовентрикулярного узла.
Лечение СГ проводят под тщательным контролем состояния больного, частоты сердечных сокращений. Чрезвычайно важными особенностями фармакокинетики СГ является их способность к кумуляции и небольшой диапазон между терапевтической и токсической дозой, что создает опасность гликозидной интоксикации. Симптомы ГИ делят на желудочные, неврологические и кардиальные. Наблюдается нарушение координирования между работой желудочков и предсердий.
3.При предсердных поджелудочковых пароксизмальных тахикардиях. Сердце сокращается 180 в мин. Увеличиваются адренергические влияния на миокард. Усиливаются влияния вагуса замедление атриовентрикулярной проводимости.
Строфантин – К
Rp.: Sol. Strophanthini K 0,05%-1 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. В/в медленно, предварительно р-рив 0,5-1 мл в 20 мл 5%-го раствора глюкозы.
Коргликон
Rp.: Sol. Corglyconi 0,06%-1 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. В/в медленно, предварительно р-рив 0,5-1 мл в 20 мл 5%-го раствора глюкозы. Дигоксин
Rp.: Tab. Digoxini 0,00025
D.t.d. N.20
S. По 1 таблетке 1 р/д(по схеме).