zadachi

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 36

Ситуационная задача

Больной Ф., 43 года, обратился с жалобами на боли в поясничном, грудном и шейном отделе позвоночника; левом плечевом суставе. Боли носят ноющий характер. Боль в поясничном отделе позвоночника спонтанно или после физической нагрузки иррадиирует в ягодицы и по задней поверхности бедер. Боль в грудной клетке возникает при кашле и глубоком вдохе (как «нож под ребро»). Беспокоит утренняя скованность, длящаяся около часа, скованность во время сна, в результате чего не может повернуться и вздохнуть. Болевой синдром и скованность купируются приемом НПВС. Также беспокоят расстройство стула (кашицеобразный стул 3-5 раз в сутки) и вздутие живота, возникшие после приема НПВС.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 9 лет, когда впервые без видимой причины появилась резкая кратковременная боль в поясничной области. Через два года боли в поясничном отделе позвоночника стали возникать после физической нагрузки. Еще через два года присоединились боли в коленных суставах и боли в шейном и грудном отделе позвоночника. В 2010г. при обследовании был выявлен HLA-B27, назначен метотрексат. На фоне терапии состояние улучшилось. В дальнейшем метотрексат отменил самовольно. В настоящее время обратился в связи с ухудшением состояния.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался в соответствии с возрастом, в удовлетворительных условиях. Работает оператором. В 1988г. - перелом костей левой голени. В 1997г. и 2004г. операции по поводу удаления опухолевого образования в области 4-го пальца правой стопы. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет.

ОСМОТР

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Избыточного питания: масса - 105 кг, рост - 179 см, индекс Кетле - 32,8 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины; верхняя - III ребро; левая - левая среднеключичная линия. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление

130/90 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации - безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Патологические искривления позвоночника: выраженный грудной кифоз, шейный лордоз, сглаживание поясничного лордоза. Болезненность при пальпации крестцово-подвздошных сочленений, остистых отростков позвонков. Объем движений во всех отделах позвоночника ограничен.

Симптом Форестье +

Симптом Шобера верхний + (1см)

Проба подбородок-грудина + (2см)

Проба Отта + (2см)

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки + (2см)

Симптом Шобера нижний + (2см)

Проба Томайера + (30см)

Симптомы Кушелевского положительны с правой стороны.

Левый плечевой сустав болезненный при пальпации, объем активных и пассивных движений ограничен.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ФЛ № 56201 от 22.05.2012г. - патологических изменений нет.

RW № 14 от 28.05.2012г. - отр.

Общий анализ крови: эритроциты - 5.3 Г/л; гемоглобин - 169 г/л; лейкоциты - 6.0 Т/л; э - 6%, п - 1%, с - 77%, л - 19%, м - 3%; СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин - 14.33 ммоль/л; серомукоиды - 4.4 Ед; С-реактивный белок - 12 г/л; ревматоидный фактор - суммарные Ат - отсутствуют.

Рентгенограмма крестцово-подвздошных сочленений: Уплотнение замыкательных пластин за счет субхондрального склероза. Крестцовоподвздошные сочленения прослеживаются на всем протяжении.

ЯМРТ позвоночника: Начальные признаки распространенного остеохондроза позвоночника. Стеноз позвоночного канала. Дистрофические изменения тел позвонков.

ЯМРТ левого плечевого сустава: Признаки артрита плечевого сустава, артрозо-артрита акромиально-ключичного сочленения.

Рентгенография стоп: Костно-деструктивных изменений нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 37

Ситуационная задача

Больная С. 68 лет.

Жалобы. Поступила с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся при ходьбе, подъёме и спуске по лестнице. Боли прекращаются в покое, возникают после длительного сидения и прекращаются через короткое время после движения. Беспокоят хруст в суставах при сгибании и разгибании. Появление узелков на дистальной поверхности 1 и 3 пальцев правой и левой руки.

Анамнез заболевания. Со слов больной боли в коленных суставах периодически беспокоят на протяжении 20 лет. Причину их появления указать не может. Лечилась самостоятельно - при сильных болях принимала индометацин, диклофинак, использовала мази, растирки спиртом. Эффект был кратковременным. Причина обострений - погодный фактории и длительная физическая нагрузка. Последние 2 года состояние ухудшилось. Боли в суставах стали постоянными при физической нагрузке, а последний месяц появились в покое в ночное время. Обратилась за врачебной помощью и госпитализирована в ревматологическое отделение.

Анамнез жизни. ТВС, вен. заболевания, ВИЧ, б. Боткина отрицает. В молодости занималась волейболом, была мастером спорта, неоднократно травмировала суставы ног.

Объективно. Состояние больной удовлетворительно. Повышенного питания. При осмотре кистей на 1 пальце правой и 3 пальце левой руки дистальных межфаланговых суставов обнаружены подкожные образования величиной с горошину, неподвижные, плотные, б/б. При осмотре коленных суставов выявлено умеренная деформация правого коленного сустава. Визуально

левый коленный сустав не изменён. При пальпации отмечается болезненность мягких периартикулярных тканей, умеренная припухлость правого сустава, отмечаются костные разрастания по краям обеих суставов. При движении выявлено ограничение сгибания и разгибания, а так же хруст (крепитация) более выраженные в правом коленном суставе. Со стороны внутренних органов патологий не выявлено.

Лабораторно - инструментальное дообследование.

1.Общий анализ крови: ЭР - 3,6*1012, НВ - 140, цв, п - 0,9, л - 7,5*109, СОЭ - 15 мм/час.

2.Общий анализ мочи: без патологий.

3.Острофазовые реакции: без патологий.

4.Рентгенография коленных суставов. Сужение суставной щели (больее в медиальной части). Остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой кости. Изменения более выражены в правом коленном суставе.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.