zadachi

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20 (1ч.)

Рассохин С., 1972 года рождения. Жалобы: приступы удушья до 6–7 раз в сутки, частый надсадный кашель, одышку смешанного характера при ходьбе, слабость, потливость, чувство загрудинной хрипоты.

Анамнез заболевания: считает себя больным с детства, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать приступы удушья. Находился на «Д» учете в детской поликлинике по поводу астматического бронхита. В 1990 г. был признан годным для прохождения строевой службы, однако во время службы в рядах СА приступы возобновились — после отравления неизвестным газом с запахом хлора. Был выставлен д-з: Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза легкой степени. Там же получил ранение голени. В связи с д-зом: Бронхиальная астма и ранением был признан негодным к прохождению военной службы. После увольнения из рядов СА был направлен на МСЭК — от предложенной группы инвалидности отказался. Лечился нерегулярно. В связи с ухудшением состояния периодически получал лечение амбулаторно и стационарно в ПО ГБ №23 с диагнозом: Бронхиальная астма, эндогенная форма. В 1991 г. повторно МСЭК — признан трудоспособным. В том же году обследован в аллергологическом отделении ДОКТМО с диагнозом: Бронхиальная астма, получал лечение. В 1995 г. получил травму почки (разрыв лоханки левой почки). В 2002 г. был выставлен д-з: Гломерулонефрит. Был признан инвалидом III группы по общему заболеванию по поводу гломерулонефрита. Состояние с возрастом постепенно ухудшалось, приступы удушья учащались, одышка усиливалась, кашель принял постоянный характер. В 2006 г. повторная госпитализация в аллергологическое отделение ДОКТМО с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, в фазе обострения, ЛН — 2 ст. Получал: сальбутамол, бекотид, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, лазолван, ФТЛ. Был направлен на МСЭК — признан инвалидом 3 гр. — заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы. В дальнейшем ежегодно получал стац. лечение в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ДОКТМО и амбулаторное лечение. Находится на постоянном приеме сальбутамола, беклозона. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение ДОКТМО в июне 2009 г. с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, прогрессирующее течение, неконтролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Получал: сальбутамол, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, муколван, физ. р-р. Был выписан с улучшением. Данное ухудшение в течение 1 месяца, когда участились приступы удушья и усилилась одышка, кашель принял постоянный характер. С 02.03.2010 г. по

15.03.2010 г. находился на лечении в ГБ №5 г.Донецка с д-зом: Обострение хронического панкреатита, получал лечение и был направлен на консультацию к пульмонологу. Консультирован пульмонологом ДОКТМО и госпитализирован в ПО ДОКТМО, где получал лечение с 26.03.2010 по 13.04.2010 г. Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, персистирующее течение, частично контролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Рекомендован прием Серетида 25/250 по 2 вдоха 2 раза в день, которые пациент регулярно выполнял. Периодически пользовался Сальбутамолом при приступах. С 25.08.2011 г. по 01.11.2011 г. получал лечение в хирургическом, реанимационном отд. Киевской клинической б-цы скорой помощи с диагнозом: Острый некротический неинфицированный панкреатит, эндотоксический шок. Получал: ИВЛ. После выписки отмечает часто приступы удушья, кашель. Ухудшение состояния в течение 2-3 недель, стала нарастать одышка, кашель, участились приступы удушья. Обратился к терапевту по м/ж. Направлен к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в связи с тяжестью состояния.

ЭТА: на б/л за 12 месяцев непрерывно по поводу панкреатита 6 дней, первичный б/л с 28.11.2011 г.

Анамнез жизни: гепатит в 1986 г. Малярию, тифы, туберкулез, отхождение члеников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии (10 лет)

отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез не отягощены. В анамнезе хронический панкреатит, ГЭРБ, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.

Объективно: состояние средней тяжести. Нормостеник, достаточного питания. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедикаментозных инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, умеренный цианоз губ, акроцианоз. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении. Рассеянные сухие свистящие, жужжащие хрипы. Выдох удлинен. ЧДД — 22 в мин. Границы ОТС расширены в поперечнике: правая — +1 см от правого края грудины, верхняя — 3 межреберье, левая — по СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 90 в мин. АД — 140/90 мм рт.ст. Живот б/б. Отеков нет. Физиологические оправления в норме.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6,2, Э — 4,84, Нв — 154, СОЭ — 5, п/1, с/55, м/5, л/38.

Биохим. ан. крови: глюкоза — 5,2, мочевина — 6,8, креатинин — 100, билирубин общий — 18,4, прямой — 3,0, холестерин общий — 5,7, АСТ — 16, АЛТ — 40,7, ФЩ — 46, ГГТ — 27,2.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 70 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

ФВД: ОФВ1 — 45,1%, МОС25 — 2,7%, МОС50 — 25,8%, МОС75 — 38,9%.

Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. От ФТБС отказался.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20 (2ч.)

Пустяк Н.И., 1951г/р. Жалобы: на повышение Т-тела до субфебрильных цифр, сухой кашель, не значительную слабость.

Анамнез заболевания: Заболел около 2-х недель назад, когда появились жалобы на боль в горле. Самостоятельно использовал аэрозоль (название не помнит), затем через несколько дней ощутил выраженную слабость, повышенную потливость. В этот момент находился на работе, обратился в медпункт, Т-тела 38,6гр.С. Прийдя с работы больной за мед.помощью не обращался, самостоятельно лечился народными средствами. Т-тела 38,6- 38,7гр.С. на протяжении 4-х дней, затем Т-тела снизилась до 37,0гр.С., однако не нормализовалась. Присоединился сухой кашель.

11.01.12г. обратился на прием к участковому терапевту по м\ж, осмотрен, выполнена ро/гр.ОГК — правосторонняя пневмония верхней доли.

Госпитализирован в ТО по м/ж с ДЗ: Негоспитальная пневмония в/доли справа 3 кат. Госпитализирован с целью дообследования и лечения.

Анамнез жизни: гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает.

Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – электриком.

Объективно: Состояние средней тяжести. Нормастеник, правильного телосложения. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедицинских инъекций нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, укорочение на верхушках с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное на верхушках, там же единичные крепитирующие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС - 70 в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Данные обследования:

РВ – отриц.

OAK - Эр-4.2, Нв-125, Цп-0.9, Л-7.1, СОЭ-54, э-1, п-4, с-81, л-13, м-1

Биохим.ан.крови - глюкоза-5.7, БЛП-46, билирубин общ.-18.3, прямой билирувбин-2.3, не прямой билирубин-16.0, ACТ-0.31, АЛТ-0.46

OAK – Нв-120, Эр-4,0, СОЭ-45, Л-10.6

Биохим.ан.крови – остаточный азот-23.5, мочевина-8.5, креатинин-122, мочевина-6.7, креатини-92, билирубин общ.-10.5, АСТ-0.59, АЛТ-0.63

ОАМ от 12.01.12г. - уд.вес-1025. Л-0-1 в п/зр., Эр - не обнар., эпит.пл.- неб.кол-во, ураты - большое кол-во

Общ.ан.крови – Л-6.5, Эр-3.98, Нв-114, СОЭ-65, п-1, с-54, э-4, м-12, л-28, б-1

Анализ мочи общий: 80 мл. светло желтая, ясная. ОП-1015, белок, глюкоза – не обнар., Л- единич. в п/зр., эпит.пл - единич. в п/зр.

Тест на ВИЧ – отриц.

Биохим.ан.крови – глюкоза-5.9, мочевина-4.8, креатинин-75, билирубин общ.- 6.0, прямой билирубин-0, холестерин общ.-5.5, АСТ-18, АЛТ-12, ФЩ-105, ГГТ-67

УЗИ плевральных синусов. В плевральных полостях свободная жидкость не определяется.

ФТБС. Эндобронхит 1 степени воспаления.

Микроскопически в материале цилиндрический эпителий с дистрофией, альвеолярные макрофаги до ½ п/з, лейкоциты ( преимущественно с/я нейтрофилы) – до ½ п/зр. Значительная часть в состоянии распада. АК, КУБ

– не обнаружены.

ФВД. ОФВ1 107.8%. ВСЛ не нарушено.

ЭКГ. ритм синусовый регулярный с ЧСС 67 в минуту. Нормальное положение ЭОС. НБПНПГ. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

Ро/гр.ОГК - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации.

Слева в верхней доле визуализируется затемнение за счет небольшой воспалительной инфильтрации. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: полисегментарная пневмония верхней доли правого и левого легкого.

Ро/гр.ОГК. - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. Слева в верхней доле воспалительная инфильтрация разрешилась. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: полисегментарная пневмония верхней доли правого в фазе частичного разрешения. Полисегментарная пневмония верхней доли левого в фазе разрешения.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 21

Попов Н.А., 1951г/р. Жалобы: боли в правой половине грудной клетке при кашле, одышку при физической нагрузке (подъеме на 2-3 этаж), повышение температуры до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, потливость, общую слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя больным на протяжении месяца, после переохлаждения, появился сухой кашель и слабость. Обратился к врачу по м/ж. Лечился амбулаторно – выписка не предоставлена. Выполнена ро/гр.ОГК – без патологии. Принимал: отхаркивающие, антибактериальные препараты – без эффекта. На этом фоне появились вышеописанные жалобы, самостоятельно принимал: НПВС, анальгетики – с временным эффектом. Направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО ДОКТМО для лечения и уточнения диагноза.

Анамнез жизни: гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает.

Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – водителем.

Объективно: Состояние средней тяжести. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немед.инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, справа притупление легочного звука в нижних отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах, крепитирующие хрипы в нижнее-боковых отделах справа. ЧДД – 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца – не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Данные обследования:

Общ.ан.крови от 20.12.1г. – Л-9,2, Эр-4,5, Нв-127, СОЭ-50, п-9, с-69, э-1, л- 16, м-5

Биохим.ан.крови от 20.12.11г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ44, холестерин-6,0, СРБ-4,43

ЭКГ от 20.12.11г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. НБПНПГ. Признаки гипертрофии ЛЖ.

РВ от 22.12.11г. № 354 – отриц.

Общ.ан.крови от 27.12.11г. – Л-9,9, Эр-4,69. Нв-131, СОЭ-48, п-3, с-70, э-2, б- 1, м-6, л-18

Общ.ан.мочи от 22.12.11г. – 270,0, желтая, ясная, ОП-1011, рН-5,0, белок и глюкоза – не обнар., эпит.пл.-незнач. в преп-те, Л-0-0-1 в п/зр., Эр-0-1-2 в п/зр.

ФТБС от 22.12.11г. – Эндобронхит 1ст. воспаления.

Микроскопическая картина БАЛЖ от 22.12.11г. – в материале единичный цилиндрический эпителий с признаками дистрофии, альвеолярные макрофаги – ½ п/зр., лейкоциты – ½ до целого п/зр. (преимущественно нейтрофилы), часть в состоянии распада, единичные участки бесструктурных масс. АК - не обнар. КУБ - не обнар.

ФВД от 22.12.11г. – ОФВ1-61,45% МОС25-72,05% МОС50-38,3% МОС75-

22,93% Значительные нарушения ВСЛ по рестриктивному типу и умеренные нарушения ВСЛ по обструктивному типу.

Ро/гр.ОГК от 22.12.11г. в прямой проекции и правой боковой проекции ЭЭД-0,65мЗв отмечается: Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. Вывод: полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс. Рекомендовано выполнить ФБС.

Сонография плевральных синусов от 23.12.11г. – Эхопризнаки плеврита справа.

Торакальный хирург ДОКТМО от 26.12.11г. – ДЗ: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа. В условиях перевязочной под м/а 0.5% р-ром новокаина произведена диагностическая плевральная пункция справа в 7 и 8 межреберьях по ЗПЛ. Эвакуировано 50мл. прозрачного соломенно-желтого экссудата. Разрешение удерживается, пункция прекращена. Экссудат направлен на цито-морфологическое исследование. Р-но: рентген-контроль через сутки.

Цитологическое исследование экссудата от 26.12.11г. – в материале эритроциты, лейкоциты - целое п/зр. (преимущественно лимфоциты), участки бесструктурных масс, единичные мезотелиоциты с признаками выраженной дистрофии. АК – не обнар.

Исследование выпотных жидкостей от 26.12.11г. – желтая, мутная, проба Ривальта - +, белок-11,5, Л-30-40-50 в п/зр., Эр-30-40-50 в п/зр., эпит.пл.- незнач., макрофаги-1-3 в п/зр., КУБ - не обнар.

Рентгеноскопия ОГП от 27.12.11г. ЭЭД-0,4мЗв отмечается: Оба легких расправлены. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В синусах правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без

изменений.

СКТ ОГК от 28.12.11г. – доза-4,5мЗв - В правой плевральной полости определяется жидкость с наличием мелких пузырьков проводникового газа, плевра по ходу главной междолевой щели уплотнена. Нижняя доля правого легкого поддавлена, в задне-базальных отделах определяется усиление легочного рисунка с наличием участков линейного фиброза. Легочной рисунок левого легкого не изменен. Левая плевральная полость свободна. Корни легких структурны, не расширены. В средостении дополнительных образований, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Определяются единичные уплотненные паратрахеальные бифуркационные лимфатические узлы до 0,8см. Заключение: Изменения в задне-базальных отделах правого легкого, вероятно, обусловлены воспалительным процессом в стадии разрешения. Правосторонний гидроторакс.

Ро/гр.ОГК от 10.01.11г. в прямой проекции и правой боковой проекции 0,65мЗв отмечается: Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. В синусах правой плевральной полости наличие плевральных наслоений и небольшого количества жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. В динамике справа плевральные изменения уменьшились, воспалительная инфильтрация частично разрешилась. Вывод: полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого в фазе частичного разрешения. Правосторонний гидроторакс.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача по теме №27

Ситуационная задача

Пациентка Ф., 17 лет.

Жалобы: на постоянную боль в области сердца ноющего характера, четко с физической нагрузкой не связанную; перебои в сердечной деятельности; одышку при небольшой физической нагрузке. Беспокоят боли в коленных суставах, усиливающиеся при незначительном движении, припухлость коленных суставов. Отмечает боль в горле при глотании. Общая слабость, потливость. Температура тела повышается до 38,4°С.

Анамнез заболевания: Считает себя больной около 3 дней, когда после купания в реке появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно начала принимать жаропонижающие препараты без эффекта. Обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов -- отриц. В прошлом периодически болела ангинами. Вредные привычки -- отриц. Аллергологический анамнез -- не отягощен. Наследственность не отягощена. 2 недели назад перенесла ангину.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела -- 38,0°С. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника.

Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца: правая +0,5 см от правого края грудины, верхняя -- 3 ребро, левая -- на 1 см влево от левой СКЛ. Деятельность сердца аритмичная за счет единичных экстрасистол. I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систолический шум на верхушке сердца. АД -- 100/60 мм рт. ст. ЧСС » 96/мин., 5 экстрасистол в минуту. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных методов обследования.

RW -- отриц.

Общий анализ крови: Нв 126, Эр 3.9, Л 9.8, СОЭ 38, п 10, с 62, э 2, л 17,

м 9.

Общий анализ мочи: сахара, белка - нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п. зр., Л 0-0-1 в п. зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 87 г/л, альбумины 44.3%,

глобулины 55.7%, a1 5.6%, a2 14.8%, β 12.5%, γ 22.8%, СРБ ++, ДФА 0,27 ед.

ЭКГ: Интервал PQ0.22 с, единичные предсердные экстрасистолы.

Рентгенография ОГК: легочные поля без патологических теней, левая граница сердца смещена влево.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 30

Ситуационная задача

Больная Р., 37 лет, жалуется на головные боли, головокружение, учащенные сердцебиения, снижение зрения на левый глаз, выпадение полей зрения в левом глазе. Периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Выпадение волос. Одышку при физической нагрузке, давящие боли в сердце. Снижение памяти, выраженную общую слабость, раздражительность, чувство страха, нарушение сна. Отечность лица, верхних и нижних конечностей. Боли в левом тазобедренном суставе.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с 1997г., когда после избыточной инсоляции стала замечать появление красных пятен на коже туловища, на коже лица высыпания в виде «бабочки», появились язвочки в полости рта и на боковой поверхности языка, головные боли, головокружения, боли в плечевых коленных, голеностопных суставах, повышение температуры тела до 37.1-37.4°С. При обследовании: эр - 4.11Г/л, гемогл. - 130г/л, лейк - 7.3 Т/л, тромб - 131, СОЭ - 11 мм/ч, LE-клетки трижды не обнаружены; на УЗИ органов брюшной полости - спленомегалия. При соскобе высыпаний в области лица обнаружен demodex.