zadachi
.pdf
в нарастании симптоматики, вышеизложенной в жалобах, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.
Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материальнобытовых условиях. Болела корью, ангиной, ОРЗ. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена.
Объективные данные. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Патологических знаков со стороны системы органов дыхания и кроветворения не определяется. Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Область желудка безболезненная. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Зоны проекции поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные.
Общий анализ крови. Эритроциты 2,7 Т/л; Hb 96 г/л; лейкоциты 9,1 Г/л; эозинофилы 3; п/я 5%; с/я 55%; лимфоциты 28%; моноциты 10%; СОЭ 28 мм в час.
Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1022; сахара, белка, эритроцитов нет; лейкоциты – 2 – 3 в поле зрения.
Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.
Белок крови – 5,8 г/л. Проба с D-ксилозой – 1,1 г.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает «булыжную мостовую».
Ирригоскопия, колоноскопия – без патологии.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.
ОТВЕТ:
1.Болезнь Крона . Терминальный илеит. Обоснование: Склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º, снижение аппетита
Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает «булыжную мостовую». Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.Проба с D-ксилозой – 1,1 г.
2.Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Компьютерная томография брюшной полости
3.Препараты 5-аминосалициловой кислоты:
·месалазин 1,5-4,0 г в сут.; Глюкокортикостероиды:
системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;
Иммуносупрессоры:
· азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; ·
Анти-TNFa препараты:
· инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение 2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения:
· голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца.
Антибактериальные препараты:
· ципрофлоксацин 1,0 г в сут.;
Диета Стол № 4 по М.И. Певзнеру.
Ситуационная задача 11
Больной М., 28 лет, жалуется на учащенный жидкий стул с примесью алой крови, слизи, периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, усиливающуюся после стула, в вечернее время, боль в прямой кишке, особенно при акте дефекации, вздутие и урчание в животе, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4 градусов, изредка боль в суставах.
Анамнез заболевания. Болеет в течение года, когда без видимой причины стал отмечать периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, изредка понос, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Принимал ношпу, которая уменьшала выраженность боли. Спустя 2 месяца заметил кровь в кале. По рекомендации врача с предположительным диагнозом «геморрой» принимал венотоники без существенного улучшения. В связи с ухудшением самочувствия, выразившимся в жалобах, описанных на момент поступления в гастроэнтерологическое отделение, больной был госпитализирован.
Анамнез жизни. Рос и развивался в удовлетворительных материальнобытовых условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину.
Перенес аппендэктомию в связи с острым аппендицитом 3 года тому назад. Работает с 18 лет водителем, наследственность не отягощена. Изредка употребляет небольшое количество алкоголя.
Объективные данные. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костносуставной аппарат без видимых изменений. Патологических знаков со стороны органов дыхания и сердца не определяется. Пульс 68 уд. в мин., ритмичный. АД – 105/68 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут в нижне-боковых отделах, при поверхностной пальпации чувствительный в этих отделах. При глубокой пальпации выраженная болезненность отрезков толстой кишки, они спазмированы. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Область желудка
изоны проекции на переднюю брюшную стенку поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера и Мерфи отрицательные.
Данные дополнительного исследования.
Общий анализ крови. Эритроциты 2,8 Т/л; Hb 96 г/л; лейкоциты 4,8 Г/л; эозинофилы 2%; базофилы 1%; п/я 7%; с/я 62%; лимфоциты 22%; моноциты 6%; СОЭ 28 мм в час.
Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов нет; лейкоциты – 1 – 3 в поле зрения.
Общий анализ кала: жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве, непереваренная клетчатка в большом количестве, эритроцитов –
½п./зр., лейкоциты – 50-60 в п./зр.
Общий белок крови 5,1 г/л.
Ирригоскопия: Контуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария.
Колоноскопия: Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат.
Гистологическое исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие криптабсцессов.
Посев кала на дисбиоз: избыточный рост условно-патогенной флоры, уменьшение количества лакто- и бифидобактерий.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.
Ответ:
1.Хронический неспецифический язвенный колит обоснование: Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5 С). Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота), которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет. П. Потеря веса, постоянная усталость. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Анализ кала: жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве ИрригоскопияКонтуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария. Колоноскопия:Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.
2.Рентгенологическое исследование желудка и кишечник
3.Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месалазин 1,5-4,0 г в сут.; · сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут.
Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;
топические — будесонид — 9–18 мг в сут. Иммуносупрессоры: азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; · 6-
меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут.;
метотрексат — 2 мг один раз в неделю. Антибактериальные препараты: метронидазол 10–20 мг/кг/сут.
Диета Стол № 4(а) по М.И. Певзнеру.
Ситуационная задача 12
Больная К. 32 лет.
Жалобы: периодические боли в животе четко не связанные с приемом пищи, вздутие живота, чувство урчания в животе, чередование запоров и поносов (примесей в кале нет). Вес стабильный. Плохой сон, раздражительность.
Анамнез заболевания: Считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать вышеописанные жалобы. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. Симптоматически принимала спазмолитики , антациды, пробиотики с временным эффектом. В настоящее время состояние ухудшилось. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. Госпитализирована в отделение для лечения и уточнения диагноза.
Анамнез жизни: Тиф, малярию, туберкулез, вир.гепатит, вен.заболевания, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Работает деректором частного предприятия.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Нормастеник, правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На чесотку, педикулез, немед. Инъекции обследована. Над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не смещены. Деятельность сердца ритмична. ЧСС 76 в мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отрезки кишечника спазмированы. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Обследования:
РВ №176 – отриц.
Общ.ан.крови – Л-4,3 Эр-,04, Нв-127, СОЭ12, п-2, с-64, л-32, м-2
Общ.ан.мочи – 150,0, желтая, ясная, ОП-1019, рН-5,4, белок- 0,016, глюкоза – не обнар., эпит.пл.-единич. в п/зр., Л-3-5 в п/зр., Эр-единич. в преп-те.
Биохим.ан.крови от 20.12.11г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ44, холестерин-6,0; ЩФ 58, ГГТ 24.6, амилаза 52.2. , билирубин общ. 12.7, прямой 1.4.
ЭКГ от 20.12.11г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС .
Капрограмма: оформленные, коричневый, мышечные волокна неизмененные - незначит. колличество, растительная клетчатка неперевар. - единичная в препарате, эпителиальные клетки - единичные в препарате, Л - единичные в препарате, не обнаружены цисты лямблий.
Анализ кала на яйца глистов, опистрахоз, стронгилоидоз отрицательный.
Иригография: – толстый кишечник выполнен к\м через клизму. Гаустрация равномерная, в обл. селезёночного изгиба и в нисходящем отделе отмечаются спастические сокращения, не полностью расправляющиеся при двойном контрастировании. На остальном протяжении отрезки толстого кишечника б\о. Поперечно-ободочная кишка расположена над входом в малый таз. Опорожнение достаточное. Рельеф слизистой в нисходящем отделе представлен помарками бария. Выводы: признаки спастического колита.
УЗИ ОБП: печень не увеличена, правая доля 9.8 см, левая 4.12 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность норм. Угол левой доли острый. Внутрипеченочные протоки не расширены. Стенки ВЖП повышенной эхогенности. Портальная вена не расширена. Видимая часть ОЖП: длина 2.5 см, диаметр 0.3 см, стенки ровные, эхогенность ОЖП повышена, просвет гомогенный. Желчный пузырь норм. размеров 5.06х1.54 см, стенки не утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, головка 1.8 см, тело 1.04 см, хвост 1.7 см, контур волнистый, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен.
Выводы: Печень без структурных изменений. Желчный пузырь без патологии. Поджелудочной железы без структурных изменений.
ФГДС: – в нижней трети пищевода слизистая розовая, набухшая. Складки слизистой неутолщены. Розетка кардии сомкнута. В желудке натощак небольшое количество жидкости с примесью слизи. Просвет желудка легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой отечные, высокие, извитые. Слизистая ярко розовая, блестящая. Перистальтика выражена хаотичная. Привратник полусомкнут. Луковица ДПК плохо раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гиперемирована, отечная. Залуковичный отдел розового цвета. Слизистая гладкая, блестящая. В-ды:
Поверхностный гастрит. Бульбит. Поверхностный дуоденит.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.
Ответ:
1.Хронический гастрит неустановленной этиологии, хронический дуоденит
своспалением луковицы ДПК Я считаю, что этот диагноз верный, т.к на фгдс мы видим симптомы гастрита, но, т.к не было проведено дополнительных исследований, рано говорить о его этиологии. К хроническим же я его причисляю из-за сроков течения заболевания
2.уреазный тест, PH-метрия,
3.Ингибиторы протоновой помпы(омепразол),
глюкокортикоиды(метипред), антациды(алюминия фосфат), ферменты, противомикробные. Диета1 при обострении, 15 и 2 в ремиссии
Ситуационная задача к теме 16.
Афенкин В., 1964 года рождения. Жалобы: на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизистогнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время.
Анамнез заболевания: В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. По данным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в т/о по м/ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал:
дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту по м/ж в начале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении по м/ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов.
ЭТА: не работает. Б/л не нужен.
Анамнез жизни: Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии (10 лет), кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные.
Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное,
ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — по левой СКЛ.
Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.
Обследования:
RW — отриц.
Общий анализ крови: Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, п/3, с/62, м/2, л/32, э/1.
Биохим. ан. крови: общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин — 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий
— 4,7, АСТ — 22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3.
Общий анализ мочи: 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок
— 0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л — 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество.
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%.
Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу.
Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности.
Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные.
Сердце без изменений. Вывод: эмфизема легких.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.
Ответ:
1.ХОЗЛ III, бронхитический тип, стадия обострения, эмфизема легких. ДН II ст.
2.Бактериологическое и общее исследование мокроты.
3.Палатный режим, Диета 15. ИГКС (Будесонид) + β-2 АБ длительного действия(Салметерол).
Ситуационная задача к теме 17
Афенкин В., 1964 года рождения. Жалобы: на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизистогнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время.
Анамнез заболевания: В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. По данным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в т/о по м/ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал:
дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту по м/ж в начале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении по м/ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов.
ЭТА: не работает. Б/л не нужен.
Анамнез жизни: Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии (10 лет), кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные.
Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — по левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.
Обследования:
RW — отриц.
Общий анализ крови: Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, п/3, с/62, м/2, л/32, э/1.
Биохим. ан. крови: общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин — 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий
— 4,7, АСТ — 22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3.
Общий анализ мочи: 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок
— 0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л — 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество.
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%.
Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу.
Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности.
Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные.
Сердце без изменений. Вывод: эмфизема легких.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
3.Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.
Ситуационная задача к теме 20
Больная К. 28 лет. Жалобы. Поступила с жалобами на кашель с отделением мокроты слизисто – гнойного характера, периодически с примесью крови. Количество мокроты до 200 мл в сутки, больше утром или при перемене положения тела. Повышение температуры до 37,30С - 37,40С, беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке. Общая слабость, снижение аппетита, трудоспособности.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с детства, после частых пневмоний, бронхитов вначале беспокоил кашель, в осенне – зимний период,
периодически со слизисто – гнойной мокротой. Последние годы появился периодический субфебрилитет. Со слов больной состояние ухудшилось после перенесённой 3 недели назад пневмонии. Лечение проводимое амбулаторно оказалось малоэффективным, в связи с этим и сохраняющейся примесью крови в мокроте рекомендована госпитализация в пульмонологическое отделение для обследования и лечения. При осмотре онкологом онкопатологии не выявлено.