ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ к курсового экзамена по Поликлинической и неотложной педиатри
.pdfдефектами, ОАП, неполной АВК четко зависит от нагрузки и усиливается при кашле, крике, плаче, сосании. Дифференциальный диагноз легочного и сердечного цианоза — тест с вдыханием 100% О2 (10-15 минут, проводится всем больным с цианозом)
Патологические отклонения ЧСС/пульса, АД:
тахикардия — один из ранних симптомов СН (не соответствует температуре тела, эмоциональному возбуждению ребенка, устойчива к несердечной лекарственной терапии, сохраняется во время сна);
снижение пульсации бедренных артерий, артерий тыла стопы, градиент артериального давления между верхними и нижними конечностями 20 мм рт. ст. и более — клинические симптомы коарктации аорты;
усиленная пульсация сонных артерий — «пляска каротид» — проявление недостаточности аортального клапана
положительный венный пульс — симптом трикуспидальной недостаточности.
Изменение размеров, конфигурации сердца. За счет перегрузки различных отделов сердца у детей с ВПС могут определяться:
деформация грудной клетки в виде «сердечного горба»;
сердечный толчок;
смещение, усиление/снижение верхушечного толчка
расширение/изменение нормальных границ относительной и абсолютной сердечной тупости.
Звучность тонов, динамика сердечных шумов. Тоны сердца:
первый тон (S1, систолический) может быть единым или расщепленным, усиленным или ослабленным;
второй тон (S2, диастолический) нередко у детей бывает расщеплен во время вдоха; чрезмерное расщепление свидетельствует о патологии правого желудочка — перегрузке, задержке проведения по ПЖ и увеличении времени его опорожнения; при легочной гипертензии акцент S2 над легочной артерией (II межреберье слева от грудины); аортальный компонент S2 акцентирован при артериальной гипертензии или близком расположении аортального клапана к грудной клетке (например, при транспозиции магистральных сосудов);
третий тон (S3, желудочковый) у детей может выслушиваться в норме в положении лежа при усилении парасимпатических влияний на ССС, но при сочетании с другими симптомами, может быть патологическим (трехчленный «ритм галопа»);
четвертый тон (S4, предсердный) у детей всегда патологический.
Шумы:
1)систолические:
– шумы регургитации — начинаются с первым тоном, обусловлены либо недостаточностью AВклапанов, либо шунтом через ДМЖП;
– шумы изгнания — регистрируются при выбросе крови из желудочков, совпадают с открытием полулунных клапанов, обусловлены стенозом клапанов Ао или ЛА, но могут быть и функциональными;
– шумы, связанные с пролапсом митрального клапана — начинаются к концу систолы (позднесистолические).
2)диастолические:
– шумы, начинающиеся со II тоном, связаны с регургитацией крови через полулунные клапаны при их недостаточности;
– шумы, начинающиеся в середине диастолы, вызваны нарушением тока крови через AВ-клапаны (AВ стенозы).
Увеличение размеров печени. Появляется при нарастании правожелудочковой недостаточности
Пастозность, отеки.
Наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется педиатром и детским кардиологом, кратность консультаций, объем обследования определяется состоянием ребенка и зависит от степени нарушения гемодинамики
Объем обследования.
ОАК — 2 раза в год. После операции в течение месяца каждые 10 дней, затем по показаниям;
общий анализ мочи — 1 раз в год;
ЭКГ — 1 раз в 1-6 месяцев;
Эхо-КГ — 1 раз в 1-12 месяцев;
рентгенография грудной клетки –1 раз в год
определение толерантности к физическим нагрузкам (ВЭМ, тредмил-тест, тест шестиминутной ходьбы) по показаниям.
Объем реабилитации
1.Санация очагов хронической инфекции (консультация стоматолога 1 раз в 6 мес., отоларинголога 1 раз
в6-12 мес.).
2.Профилактика инфекционного эндокардита (ИЭ). АБТ+неспецифич
3.Медикаментозное лечение. Назначается детским кардиологом, контроль выполнения рекомендаций осуществляет врач-педиатр:
терапия ХСН (ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, β- адреноблокаторы);
профилактика одышечно-цианотических приступов при тетраде Фалло (β-адреноблокаторы);
при цианотических ВПС — профилактика тромбозов (адекватный питьевой режим, аспирин, курантил в малых дозах), коррекция анемии;
препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде — курсами 2-3 раза в год;
антикоагулянты и дезагреганты по показаниям.
4.Массаж, закаливающие процедуры.
5.ЛФК, начиная с раннего послеоперационного периода, с постепенным расширением двигательного режима.
6.Санаторно-курортное лечение (Руш, Белокуриха, Переделкино и др.) при НК не выше 1 ст.
7.Физкультурные группы. Недостаточность кровообращения 0 ст. — персонифицированный подход, с учетом переносимости физических нагрузок. Недостаточность кровообращения ≥1 ст. — специальная группа, ЛФК.
8.Вакцинация. Профилактические прививки противопоказаны при сложных цианотичных пороках или ВПС «бледного типа» с сердечной недостаточностью II-IV класса. После оперативной коррекции ВПС медицинский отвод от вакцинации 6-12 мес. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации вопрос решается индивидуально.
Вопрос снятия с диспансерного учета детей после радикальной коррекции ВПС решается индивидуально. Возможно снятие с учета детей после радикальной коррекции ОАП, эндоваскулярного устранения ДМПП, при отсутствии симптомов сердечной недостаточности и другой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
АГ
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
Жалобы (головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, носовые кровотечения, нарушения сна).
Уровень АД и продолжительность АГ.
Патология беременности и родов (преждевременные роды).
Патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, низкая масса тела для данного срока беременности
Черепно-мозговая травма и травма живота в анамнезе.
Преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков — до 10 лет).
Пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии)
Проводимая ранее гипотензивная терапия.
Избыточное потребление поваренной соли, изменения массы тела, уровня и характера физической активности.
Употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, адреномиметики, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки
Отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет).
Психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).
Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ. Обследование должно включать:
1)антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии) — вычисление индекса массы тела — индекса Кетле;
2)измерение АД на верхних и нижних конечностях (АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях при коарктации аорты); оценка по центильным таблицам!
3)осмотр кожи: пятна цвета «кофе с молоком»; красно-синюшная дисколорация кожи конечностей
(livedo reticularis); стрии; «черный акантоз» (acantosis nigricans); нейрофиброматозные узлы;
повышенная влажность кожи;
4)исследование глазного дна: спазм и сужение артерий; геморрагии; экссудация; отек соска зрительного нерва;
5)исследование области шеи: набухание яремных вен; увеличение щитовидной железы; шум над сонной артерией при аускультации;
6)исследование сердечно-сосудистой системы: оценка пульса на обеих руках; частота и ритм сердечных сокращений; верхушечный толчок; сердечный толчок; щелчки, шумы, III и IV тоны;
7)исследование бронхолегочной системы: одышка; хрипы;
8)исследование органов брюшной полости: объемные образования, патологическая пульсация; шум над брюшной аортой;
9)исследование конечностей: пульс на периферических артериях; шум на бедренной артерии; отеки;
10)исследование неврологического статуса: симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
11)оценка полового развития.
Объем реабилитации. Профилактика. Первичная профилактика АГ должна быть направлена на выявление факторов риска АГ и ССЗ во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков и их коррекцию.
Основным профилактическим мероприятием является коррекция образа жизни (устранение модифицируемых факторов риска):
режим дня: достаточный ночной сон (8-10 часов); ограничение просмотра телевизора, пребывания за компьютером; освобождение от дополнительных занятий при гипертонической болезни;
рациональное питание: диета соответственно возрасту и полу; обогащение дневного рациона продуктами с высоким содержанием калия; уменьшение потребления поваренной соли до 3-5 г/сут., тугоплавких животных жиров, легкоусвояемых углеводов;
снижение избыточной массы тела;
оптимизация физической активности;
отказ от курения и употребления алкоголя;
санация хронических очагов инфекции.
При АГ рекомендуется ежедневный контроль артериального давления в утренние и вечерние часы (ведение дневника АД).
Группа здоровья:
дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны быть включены во II группу здоровья
дети и подростки с АГ I ст. относятся к III группе здоровья, с АГ I ст.
высокой группе риска, а также с АГ II ст. и ГБ относятся в IV группу здоровья;
дети и подростки с ХСН на фоне АГ и ГБ относятся к V группе здоровья.
Группа по физкультуре — при АГ 1 ст. — подготовительная, при АГ 2 ст., гипертонической болезни ‒ специальная.
Вакцинация при эссенциальной АГ не противопоказана.
Профориентация: исключаются специальности, связанные с хроническими стрессами, тяжелой физической работой, ночными дежурствами, неблагоприятными метеоклиматическими условиями, вибрацией, шумом.
Пригодность к военной службе определяется военно-врачебной комиссией и после стационарного обследования.
Санаторное лечение: местные санатории, Сочи, Крым, Кисловодск, Белокуриха.
Снятие с диспансерного учета возможно у детей без отягощенного семейного анамнеза при стойкой нормализации артериального давления без антигипертензивной терапии не менее 1 года
33. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с ревматологическими заболеваниями. Показания к госпитализации.
34. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Показания к госпитализации.
Хронический гастродуоденит
Кратность наблюдения специалистами
1.Стадия обострения, неполная клинико-лабораторная ремиссия (1-й год наблюдения)Консультация педиатра 1 раз в 3 месяцаКонсультация гастроэнтеролога1 раз в 6 месяцев
2.Стадия ремиссии (2-й год наблюдения)
Консультация педиатра 1 раз в 6 месяцев
Консультация гастроэнтеролога 1 раз в год
3. Стадия стойкой ремиссии (3-й и последующие годы наблюдения)
Консультация педиатра 1 раз в год
Консультация гастроэнтеролога 1 раз в год
Объем обследования на педиатрическом участке Перед осмотром педиатра и гастроэнтеролога в зависимости от стадии Дополнительные исследования (по показаниям)
ОАК
ОАМ
Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, сывороточное железо)
Копрограмма
Кал на скрытую кровь
Неинвазивная диагностика H. pylori (дыхательные тесты)
ФЭГДС (по показаниям)
Вакцинация Не противопоказана
Дети с установленным диагнозом "хронический гастродуоденит" с диспансерного учета не снимаются, наблюдаются до перевода в терапевтическую сеть по достижении 18-летнего возраста. Однако при отсутствии обострений в течение 5 лет можно снять с диспансерного наблюдения.
ГЭРБ
Кратность наблюдения специалистами
Консультация педиатра 2 раза в год
Консультация гастроэнтеролога 2 раза в год
Консультация хирурга (с осложненным течением ГЭРБ) 2 раза в год Объем обследования на педиатрическом участке По показаниям
УЗИ желудка, пищевода и ДПК (для детей до 7 лет) при невозможности проведения ФГДС
ФЭГДС
Вакцинация Не противопоказана
Дети с установленным диагнозом ГЭРБ с диспансерного учета не снимаются, наблюдаются до перевода в терапевтическую сеть по достижении 18-летнего возраста
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Кратность наблюдения специалистами
1.Стадия реконвалесценции (1-й год наблюдения)
Консультация педиатра 1 раз в 3 месяца
Консультация гастроэнтеролога 1 раз в 6 месяцев
Консультация стоматолога 1 раз в 6 месяцев
Консультация невролога по показаниям
2.Стадия ремиссии (2-й год наблюдения)
Консультация педиатра 1 раз в 6 месяцев
Консультация гастроэнтеролога 1 раз в 6 месяцев
Консультация стоматолога 1 раз в 6 месяцев
3.Стадия стойкой ремиссии (3-й и последующие годы наблюдения)
Консультация педиатра 1 раз в 6 месяцев
Консультация гастроэнтеролога 1 раз в 6 месяцев
Консультация стоматолога 1 раз в год Объем обследования на педиатрическом участке
1.Стадия реконвалесценции (1-й год наблюдения)
ОАК 2 - 3 раза в год
ОАМ 1 раз в 6 месяцев
Кал на яйца глистов 1 раз в 6 месяцев
Кал на скрытую кровь по показаниям
ФЭГДС 1 раз в год и по показаниям
pH-метрия 1 раз в год
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1 раз в 6 месяцев
2.Стадия ремиссии (2-й год наблюдения)
ОАК 1 раз в 6 месяцев
ОАМ 1 раз в 6 месяцев
Кал на яйца глистов 1 раз в 6 месяцев
Исследование на хеликобактериоз 1 раз в год
ФЭГДС 1 раз в год
pH-метрия 1 раз в год
3.Стадия стойкой ремиссии (3-й и последующие годы наблюдения)
ОАК 1 раз в 6 месяцев
ОАМ 1 раз в год
Кал на яйца глистов 1 раз в год
Исследование на хеликобактериоз 1 раз в год
ФЭГДС 1 раз в год
pH-метрия 1 раз в год
Вакцинация Не противопоказана
Дети с установленным диагнозом "язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" с диспансерного учета не снимаются, наблюдаются до перевода в терапевтическую сеть по достижении 18-летнего возраста.
РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Режим щадящий: освобождение от последнего урока, дополнительный выходной, дневной сон, прогулки на свежем воздухе.
Стол № 1 в течение 6 месяцев, затем стол № 5. Противорецидивное лечение весной и осенью.
Противорецидивное лечение 2 раза в год по 3-4 недели.
-Базисная терапия – через месяц после основного курса лечения (де-нол, омепразол, трихопол). -Седативная терапия: валериана, пустырник, мята перечная, препараты брома. По показаниям седуксен, сибазон, витамины гр. В.
-Стимулирующая терапия: алоэ, метилурацил, пентоксил. -Спазмолитики: папаверин, но-шпа.
- Прокинетики: метоклопрамид, домперидон, цизаприд.
При сочетании поражений желудка и 12перстной кишки с поражением пищевода и панкреаса, показаны антациды: альмагель, гастал, маалокс. Препараты нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивают адсорбцию пепсина, желчных кислот, лизолецитина, обладают протективным действием за счет усиления секреции слизи и простагландинов.
Фитотерапия: зверобой, ромашка, тысячелистник, водяной перец.
Сборы: корень солодки, цветки ромашки (1:1) или трава тысячелистника, цветки ромашки и календулы (1:1). Лечение прополисом: прополисный экстракт по 20 капель в воде, молоке или 0,5% р-р новокаина за 1-1,5 часа до еды 2-3 раза в день.
Физиотерапия: электросон, воротник по Щербаку.Парафиновые и озокеритовые аппликации Минеральные воды: Боржоми, Ессентуки №4 и № 17, Славяновская, Смирновская, Сергиевские и др.
При повышенной кислотности минеральную воду – за час до приёма пищи, без газа, комнатной температуры, 5 мл/кг массы, в течение месяца, 2-3 курса в год.
Иглорефлексотерапия, гомеопатия, ЛФК.
Для школьников рекомендуется дополнительный выходной день, освобождение от переводных экзаменов на 2 месяца после обострения.
Инвалидность - при осложненном течении оформляется на 6 месяцев- 2 года.
Профориентация: противопоказаны профессии, сопряженные со значительным физическим и нервнопсихическим напряжением, невозможностью соблюдать режим питания, длительным пребыванием в вынужденном положении с напряжением брюшного пресса, неблагоприятными метео- и микроклиматическими условиями, контактами с токсинами, шумом и вибрацией, всеми видами излучения, предписанным темпом работы, длительной ходьбой.
Физкультура: освобождение от физкультуры на 6 месяцев после обострения, затем - ЛФК, затем подготовительная, потом – основная – при стойкой ремиссии.
Санаторно-курортное лечение: Железноводск. Срок диспансерного наблюдения 3-5 лет.
· Показания к госпитализации:
o Наличие «симптомов тревоги» (постоянство и прогрессирование симптомов, лихорадка. немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью, мелена, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
o Отсутствие эффекта от проводимой терапии o Социальные
·Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.
·Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с физической нагрузкой).
·Профилактические прививки не противопоказаны.
35. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация заболеваний печени и билиарной системы у детей.
Функциональные расстройства билиарного тракта (дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди)
Кратность наблюдения специалистами
Консультация педиатра 1 раз в 6 месяцев, по показаниям - чаще
Консультация гастроэнтеролога 1 раза в год, по показаниям - чаще