13090

шенное потребление), на фоне интенсивной гепаринотерапии и приема пероральных контрацептивов (синтетические прогестины). Также возможно связывание и инактивация АТ III антителами.

Уменьшение содержания гепарина в крови отмечается при сахарном диабете, атеросклерозе, поздних стадиях гипертонической болезни. Это обусловлено истощением запасов гепарина, который расходуется в качестве кофермента липопротеидлипазы. У больных с системной красной волчанкой и синдромом Шенлейна-Геноха нарушается образование комплекса АТ III с гепарином, и они не могут выполнить свою функцию. Описаны дефициты ПрС и ПрS, наследуемые аутосомно-доминантным путем.

Причиной тромбофилии бывают количественные и качественные (обусловленные аномалиями строения) нарушения со стороны плазменных факторов свертывания крови. Так, изменения концентрации, структуры и активности фибриногена (дисфибриногенемии) могут приводить к тромбозу. Часто встречается тромбофилия на фоне генетически обусловленной аномалии V фактора свертывания, в результате чего этот фактор не инактивируется протеином С.

Тромбозы отмечаются также при дефиците фактора Хагемана, при недостаточности калликреина, высокомолекулярного кининогена вследствие ослабления фибринолиза.

Активность некоторых прокоагулянтов повышается при воздействии на них компонентов плазмы. Так, гиперлипидемия вызывает спонтанную активацию фактора ХII, что ускоряет образования протромбиназы. У больных с атеросклерозом и эссенциальной гипертензией отмечается увеличение в крови I, II, VIII и XII факторов вертывания. Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина (в результате обширного повреждения тканей, гемолиза), как и внутрисосудистая активация фактора XII при септицемии могут привести к внутрисосудистому свертыванию крови и нарушению гемодинамики.

Выделяют тромбофилии, обусловленные нарушениями фибринолиза. Дефицит или аномалии плазминогена, сниженное высвобождение тканевого активатора плазминогена ведут к недостаточному фибринолизу. Так при атеросклерозе, артериальной гипертензии, инфаркте миокарда нарушается метаболизм в сосудистой стенке и уменьшается секреции тканевого активатора плазминогена, что снижает фибринолитическую активность. Недостаточность фибринолиза отмечается при воспалении вследствие усиленной выработки эндотелием

118

ИАП первого типа. ИАП второго (урокиназного) типа продуцируются клетками злокачественных опухолей.

Инактивация и/или истощение резерва плазминогена развивается вследствие увеличения содержания в плазме ингибиторов фибринолиза ( 2-антиплазмина, 1-антитрипсина). Истощения плазмина при ДВС-синдроме, массивных тромбозах, системных васкулитах является одной из причин трмбозов.

Избыток антиплазминов также может явиться причиной формирования тромбофилического состояния. Описаны редкие генетически обусловленные нарушения с повышением выработки антиплазминов. При болезнях почек наблюдается увеличение количества циркулирующих ингибиторов плазмина и ослабление фибринолитической активности.

Снижение фибринолитической активности крови отмечается при дефиците ХII фактора свертывания, прекалликреина и ВМК. Зависимый от ХIIа фактора фибринолиз нарушается при васкулитах, ДВС синдроме, лечении стрептокиназой и т.д.

Приобертенные тромбофилии, аутоиммунного и инфекционноиммунного генеза встречаются при антифосолипидном синдроме, иммунных тромбоваскулитах, системных иммунных заболеваниях (болезнь Бехчета), гипертрофической миокардиопатии, при инфекци- онно-иммунных заболеваниях (гемолитико-уремический сидром, затяжной бактериальный эндокардит), а также при обменных заболеваниях (гипергомоцистеинемии, сахарном диабете, ожирении, подагре, гиперлипидемиях).

Лекарственные формы тромбофилии связаны с приѐмом оральных контрацептивов, наблюдаются при длительной гепаринотерапии (тромбоцитопения, рикошетный тромбоз при дефиците антитромбина III), при лечении непрямыми антикоагулянтами кумаринами – варфарином (на фоне дефектов в системе протеина С), при лечении тромболитиками (истощение плазминогена), L-аспарагиназой

3.3.2.Важнейшие проявления и осложнения тромбофилий:

−тромбоэмболии, ишемии и инфаркты;

−невынашивание беременности и внутриутробная гибель плода;

−злокачественная пурпура новорожденных;

−кратное возрастание риска тромбоэмболий при беременности,

119

гиперлипидемиях, хирургических вмешательствах;

−высокий риск метастазирования злокачественных образований;

−значительное повышение риска развития лекарственных тромбозов;

−увеличение риска тромбозов при всех видах полиглобулии и больших потерях жидкости.

3.4. Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром)

Тромбогеморрагический синдром– универсальное неспецифи-

ческое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдромом) с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах и вызывающих в них глубокие функционально-дистрофические изменения; активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

3.4.1. Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома

1.Инфекционно-септический: при бактериальных и вирусных инфекциях; токсически-шоковый (в том числе при абортах).

2.Травматический и при деструкциях тканей: при ожогах; синдроме длительного сдавления; массивных травмах; при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.); при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови; при травматичных операциях; при массивных гемотрансфузиях; при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе; при острой лучевой болезни.

3.Акушерский и гинекологический: при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными); при ранней отслойке и предлежании плаценты; при атонии и массаже матки; при внут-

120

риутробной гибели плода и его ретенции; при эклампсии.

4.Шоковый (в 90-100 % случаев всех терминальных состояниях).

5.В процессе интенсивной химиотерапии.

6.При трансплантации органов.

Наиболее частыми причинами хронического ДВС-синдрома являются хрониосепсис, включая затяжной септический эндокадит; хронические иммунные и иммунокомплексные болезни; хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.); опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

3.4.2.Механизмы развития ДВС-синдрома

Основой развития ДВС-синдрома является резко выраженная активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза с последующим присоединением вторичного повреждения эндотелия.

1-я стадия – гиперкоагуляция характеризуется активацией гемостатических механизмов и образованием множества рыхлых сгустков фибрина в мелких и магистральных сосудах (генерализованное внутрисосудистое свертывания крови). Вследствие распространенного тромбообразования усиленно потребляются компоненты системы гемостаза (факторы свертывания, антикоагулянты и тромбоциты). Образующиеся тромбы блокируют микроциркуляцию, нарушая функционирования внутренних органов (легких, печени, почек) с развитием острой полиорганной недостаточности. Параллельно активируется фибринолиз, и в плазме накапливаются родукты деградации фибрина, которые обладают антикоагулянтной активностью.

Таким образом, складывается ситуация, при которой запасы физиологических компонентов системы гемостаза истощаются: факторы свертывания, антикоагулянты и тромбоциты расходуются (потребляются) на фоне прогрессирующей активацией фибринолиза.

Развивается 2-я стадия синдрома – коагулопатия потребления. В

плазме на фоне дефицита тромбоцитов и факторов свертывания накапливаются вторичные антикоагулянты (фибрин, ПДФ), что и ведет к нарастающей гипокоагуляции и развитию кровоточивости в зонах повреждения (операционная рана, полость матки, места инъекций).

3-я стадия – гипокоагуляция. Характерно истощение запасов всех коагулянтов и антикоагулянтов, развивается выраженная гипофибри-

121

ногенемия, тромбоцитопения. Фибринолитическая активность резко повышена (вторичный гиперфибринолиз). В эту стадию развиваются кровотечения не только в зонах повреждения, но и в неповрежденных тканях (слизистые глаз, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, дыхательных путей).

4-ая стадия – стадия исходов (стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Чем проявляются расстройства гемостаза?

2.Охарактеризуйте нарушения и последствия сосудистотромбоцитарного гемостаза.

3.Охарактеризуйте нарушения коагуляционного гемостаза и отметьте их последствия.

4.Охарактеризуйте нарушения антикоагулянтной системы крови и отметьте их последствия

5.Охарактеризуйте нарушения фибринолитической системы крови и отметьте их последствия

6.Что следует понимать под термином «тромбофилия»?

7.Охарактеризуйте нарушения тромбогенной и тромборезистентной активности сосудистой стенки.

8.Назовите и охарактеризуйте основные механизмы развития гиперкоагуляции и гипокоагуляции.

9.Что следует понимать под синдромом ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) и какие формы пато-

логии приводят к его развитию?

10.Назовите и охарактеризуйте стадии и механизмы развития ДВСсиндрома.

11.Какие формы патологии приводят к развитию хронического ДВС-синдрома?

12.Каковы принципы терапии различных форм геморрагического синдрома?

13.Каковы особенности терапии тромбофилического синдрома?

14.Назовите и охарактеризуйте виды терапии в разной стадии ДВСсиндрома.

122

ЛЕКЦИЯ 21

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистая система (ССС) – важнейший компонент системы крово- и лимфообращения. Она, помимо сердца и сосудов, включает ещѐ кровь и лимфу.

Система крово- и лимфообращения – ведущая не только исполнительная, но и интегрирующая система целостного организма, объединяющая все его ткани и органы. Условно в этой системе выделяют два звена: центральное и периферическое.

Центральное крово- и лимфообращение, осуществляемое на уровне сердца и крупных сосудов, обеспечивает такие функции: 1) поддержание системного давления крови; 2) направление движения крови как от сердца, так и к сердцу, а лимфы – только к сердцу; 3) демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний артериального давления (АД) при выбросе крови из желудочков сердца.

Периферическое крово- и лимфообращение (син.: регионарное, органно-тканевое, местное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей, в том числе в сосудах микроциркуляторного русла, и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.

В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении. При этом уровень системного кровообращения зависит от деятельности сердца, тонуса сосудов и состояния системы крови (величины еѐ общей и циркулирующей массы, а также реологических свойств).

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению показателей заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний, они по-прежнему занимают первое место среди причин инвалидизации и гибели современного человека («убийца номер один»).

123

Высокая летальность от болезней ССС в значительной мере обусловлена широкой распространѐнностью различных форм патологии сердца, прежде всего – ишемической болезни сердца (ИБС). В промышленно развитых странах 15-20 % взрослого населения страдают ИБС. Это заболевание становится причиной внезапной смерти 2/3 пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. Около половины людей, страдающих болезнями сердца, становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. Постоянно увеличивается заболеваемость и смертность от них среди молодого населения (до 35 лет), а также лиц, проживающих в сельской местности. Только в России ежемесячно от инфаркта миокарда и инсульта становятся инвалидами или умирают около 100 000 человек.

Основные факторы, определяющие высокую заболеваемость

ССС, следующие: 1) повторные затяжные стрессы с эмоционально негативной окраской, приводящие к развитию гипокапнии; 2) хроническая гиподинамия; 3) интоксикация алкоголем и курение табака;

4)избыточное потребление чая, кофе и других «бытовых допингов»;

5)некачественное, несбалансированное питание и переедание; 6) избыточная масса тела и др.

Всего называют более 50 факторов риска, существенная роль которых в возникновении кардиоваскулярной патологии чѐтко установлена. Ведущей причиной сердечно-сосудистых заболеваний у человека Н.А. Агаджанян и др. считают гипокапнию.

Нарушения функций сердца, сосудистого тонуса или количества и качества крови могут привести к недостаточности кровообращения.

1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (НК) – состояние, при кото-

ром ССС не обеспечивает потребности тканей и органов в кровоснабжении: доставку к ним с кровью кислорода, субстратов питательных и регуляторных веществ, а также транспорт от тканей углекислоты и различных метаболитов.

Основными причинами НК являются:

1)расстройства сердечной деятельности;

2)нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов;

3)изменения ОЦК;

4)нарушение реологических свойств крови.

124

Виды НК

По степени компенсации расстройства функций системы крово-

обращения выделяют две формы НК: 1) компенсированная; 2) некомпенсированная. При компенсированной НК признаки расстройства кровообращения выявляют при нагрузке, при некомпенсированной – в покое.

По скорости развития и течения: острая и хроническая.

Острая НК развивается в течение короткого времени (часы или сутки). Наиболее частые еѐ причины: 1) острый инфаркт миокарда; 2) различные варианты острой сердечной недостаточности; 3) некоторые виды аритмии (пароксизмальная тахикардия, выраженная брадикардия, мерцательная аритмия и др.); 4) шок; 5) острая кровопотеря.

Хроническая НК развивается на протяжении нескольких месяцев или лет. Наиболее частые еѐ причины: 1) длительно текущие миокардиты; 2) миокардиодистрофии; 3) перикардиты; 4) кардиосклероз; 5) пороки сердца; 6) гипер- и гипотензивные состояния; 7) анемии; 8) гиперволемии различного генеза.

По выраженности признаков недостаточности кровообраще-

ния: I степени, II степени и III степени.

НК I степени (по классификации проф. Н.Д. Стражеско и проф. В.Х. Василенко – I стадия, начальная). Основные признаки: снижение фракции выброса, уменьшение скорости сокращения миокарда, сердцебиение, одышка, быстрая утомляемость. Указанные признаки выявляют при физической нагрузке, они отсутствуют в покое.

НК II степени (II стадия, умеренно или значительно выраженная НК). Указанные выше и другие признаки НК обнаруживают как в покое, так и (особенно) при физической нагрузке.

НК III степени (III стадия, конечная). Характеризуется значительными нарушениями сердечной деятельности и гемодинамики в покое, а также развитием существенных дистрофических и структурных изменений в органах и тканях.

При анализе патологических процессов ССС условно выделяют две группы типовых еѐ форм патологии: 1) нарушения центрального кровообращения (обусловленные расстройством сердечной деятельности и патологией магистральных сосудов); 2) расстройства периферического (регионального) кровообращения, включающие и нарушения микроциркуляции.

125

Большую часть различных патологических процессов, поражающих сердце, относят к трѐм группам типовых форм патологии: коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, аритмиям.

2. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Коронарная недостаточность (КН) – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда продуктов обмена веществ, биологически активных соединений, ионов и других агентов.

2.1. Виды коронарной недостаточности

Все разновидности КН разделяют на два основных вида: 1) обратимые; 2) необратимые. К обратимым (транзиторным) нарушениям коронарного кровотока относят стенокардию, к необратимым – инфаркт миокарда.

2.1.1. Стенокардия

Стенокардия (син.: грудная жаба; лат. angina pectoris – «грудная боль») – типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся (в типичных случаях) сильной сжимающей болью в области грудины (вследствие ишемии миокарда), часто иррадиирущей в область левой лопатки, левого плеча, левой руки.

Различают следующие основные ее виды.

Стенокардия стабильного течения (син.: типичного течения) –

наиболее часто встречающаяся разновидность стенокардии. Обычно бывает следствием снижения коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокардии развиваются в результате увеличения работы сердца.

Стенокардия нестабильного течения (син.: нарастающая, crescendo) характеризуется нарастающей частотой, длительностью и тяжестью эпизодов стенокардии, возникающей нередко даже в по-

кое. Эти эпизоды обычно бывают результатом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на месте дефекта, эмболии коронарной артерии или спазма ветви венечной артерии сердца. Не-

126

редко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются инфарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды обозначают ещѐ как прединфарктное состояние.

Вариантная стенокардия (син.: стенокардия Принцметала) – результат длительного спазма коронарных артерий. Существенно, что повторные (даже кратковременные – до 3-8 мин) эпизоды стенокардии могут обусловливать формирование небольших участков некроза миокарда с последующим развитием мелкоочагового кардиосклероза.

2.1.2. Состояния после реперфузии миокарда

Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда развивается у пациентов с ИБС в результате таких событий:

−хирургическое возобновление или значительное увеличение коро-

нарного кровотока (например, после аортокоронарного шунтирования; чрескожной внутрисосудистой ангиопластики, заключающейся в растяжении суженного участка коронарной артерии с помощью баллончика, объѐм которого увеличивается при заполнении его жидкостью или газом; тромбили эмболэктомии и др.);

−медикаментозное восстановление тока крови в коронарных ар-

териях (например, вследствие тромболизиса, дезагрегации фор-

менных элементов крови с помощью тромбо- и фибринолитиков или дезагрегантов).

Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, развитием инфаркта миокарда.

2.1.3. Инфаркт миокарда

Инфаркт (лат. infracts – набитый, имеется в виду «набитый» клетками крови, гомогенный) – типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся остро развивающимся очаговым некрозом сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда бывает результатом абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Примерно в 95 % случаев имеет в своей основе выраженный атеросклероз коронарных артерий. Инфаркт миокарда чреват жизненно опасными осложнениями: 1) нарушения ритма сердца (часто развивается трепетание и фиб-

127