13090

2.8.1. Механизмы развития лейкопений

Ингибирование лейкопоэза под влиянием ионизирующего излучения, химических факторов (бензол, театраэтилсвинец, инсектициды, антибиотики, цитостатики, сульфаниламиды, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики, противоэпилептические средства, симпатолитики, аденоблокаторы, холиномиметики, активаторы гистаминовых рецепторов, антитиреоидные препараты, барбитураты, антидепрессанты, использование в пищу злаков, пораженных плесневыми грибками), биологических факторов (вирусные инфекции: гепатиты, ВИЧ-инфекция, грипп, ветряная оспа, корь, краснуха, хронические истощающие невирусные инфекции).

Нарушение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь воз-

можно вследствие снижения их двигательной активности (синдром «ленивых нейтрофилов»).

Разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и селезенке с разви-

тием лейкопений происходит под действием антилейкоцитарных антител или при секвестрации лейкоцитов в увеличенной селезенке, что приводит к развитию лейкопений (под действием антилейкоцитарных антител или при секвестрации лейкоцитов в увеличенной селезенке с последующим их разрушением.

Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле из циркули-

рующего в пристеночный пул ведет к транзиторной относительной лейкопении, т.к. количество лейкоцитов в абсолютном выражении не меняется, а происходит лишь перераспределение их в кровотоке. Перераспределительные лейкопении развиваются при разных видах шока (особенно при анафилактическом), после тяжелой мышечной работы, при ваготонии и проведении гемодиализа.

Лейкопении вследствие повышенной потери / потреблении лей-

коцитов организмом встречаются при плазмо- и лимфорагии, массивных размозжениях мягких тканей, обширных ожогах, распространенных гнойных процессах.

Относительная лейкопения возникает при гемодилюции, развивающейся при переливании плазмы и плазмозаменителей, переходе жидкости из тканей в сосудистое русло при схождении отеков.

68

2.8.2. Биологическое значение лейкопений

Лейкопении имеют отрицательное значение для организма, т.к. угнетается фагоцитоз, снижается иммунный ответ, угнетается противоинфекционная и противоопухолевая резистентность.

В зависимости от того, за счет каких лейкоцитов произошло снижение общего их количества выделяют несколько видов лейкопений: нейтропению, лимфоцитопению, моноцитопению, эозинопению. Так как количество базофилов в периферической крови в норме составляет 0,5-1 %, то говорить о базофилопении не представляется возможным.

Нейтропения характеризуется снижением числа нейтрофилов ниже 1,5 × 109/л у взрослых.

Механизмы развития нейтропений следующие:

1)снижение миелопоэза в костном мозге;

2)задержка выхода нейтрофилов из костного мозга;

3)повышенное разрушение нейтрофилов в циркуляции и / или

тканях;

4)перераспределение нейтрофилов из циркулирующего в маргинальный пул (псевдонейтропения);

5)гемодилюцияя.

Торможение миелопоэза в костном мозге возникает в результа-

те:

1)генетических дефектов клеток-предшественниц миелопоэза, приводящих к нарушению их пролиферации и дифференцировки;

2)расстройств механизмов регуляции лейкопоэза, обусловленных дефицитом тиреоидных гормонов, снижения уровня лейкопоэтинов или уменьшения чувствительности к ним миелоидных клеток;

3)дефицита пластических факторов лейкопоэза (белка, витами-

нов B12, В9, В1, железа, меди и др.);

4)уменьшения объема лейкопоэтической ткани из-за вытеснения ее опухолью, метастазирующей в костный мозг.

5)иммунного ингибирования стволовых клеток или клетокпредшественниц миелопоэза антителами или цитотоксическими лимфоцитами;

6)действия миелотоксических факторов, к которым относятся:

−ионизирующая радиация;

69

−химические вещества – бензол, толуол, мышьяк, цитостатики, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные препараты и др.);

−бактериальные токсины (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез), вирусы (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный гепатит, СПИД), риккетсии (сыпной тиф);

7)истощения миелопоэза при длительной и тяжелой инфекции (нейтропения истощения).

Задержка зрелых нейтрофилов из костного мозга в кровь

Она может возникать по следующим причинам:

1)наследственные дефекты сократительных белков, нарушающие двигательную активность нейтрофилов;

2)снижение адгезивной способности лейкоцитов вследствие дефекта клеточных мембран, что делает нейтрофил неспособным к хемотаксису;

3)дефицит энергии в клетках.

Ограниченная подвижность гранулоцитов и нарушение их выхода из костного мозга в кровь являются ведущими механизмами в патогенезе синдрома «синдрома ленивых лейкоцитов».

Усиленное разрушение нейтрофилов в крови и тканях

Оно может быть обусловлено следующими причинами:

−морфологической или функциональной неполноценностью лейкоцитов, сокращающей продолжительность их жизни;

−продукцией антилейкоцитарных антител (аутоиммунные, гаптеновые, изоиммунные нейтропении);

−разрушением нейтрофилов токсическими факторами инфекционного происхождения (токсины возбудителей газовой гангрены, брюшного тифа, бруцеллеза, туляремии, микобактерий туберкулеза, риккетсии, вирусы гепатита, кори, краснухи, ветряной оспы, ВИЧ-инфекции);

−накоплением в крови токсических метаболитов (например, при кетоацидозе, при холемии);

−спленомегалией и гиперспленизмом;

−повышенной деструкцией нейтрофилов при обширных гнойных инфекциях.

70

Перераспределительная нейтропения не является истинной,

имеет врѐменный характер и развивается при перемещении лейкоцитов в сосудистом русле из циркулирующего пула в пристеночный. Ее развитие характерно для экстремальных состояний, тяжелой мышечной работы, некоторых инфекций (малярия).

Эозинопения – уменьшение содержания эозинофилов (менее 0,2 × 109/л); анэозинофилия – отсутствие эозинофилов в крови. Вы-

является при острых инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях, септических состояниях, а также при стрессе, гиперкортицизме, апластических анемиях и В12-дефицитной анемии.

Агранулоцитоз – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся лейкопенией и значительным уменьшением, иногда вплоть до полного исчезновения, гранулоцитов из периферической крови (количество нейтрофилов меньше 0,75 × 109/л).

Агранулоцитоз, в отличие от лейкопений, всегда имеет органическое происхождение и отрицательное биологическое значение.

В этиологии агранулоцитоза важное место занимают инфекции (брюшной тиф, милиарный туберкулѐз, малярия, сифилис и др.), интоксикации (бензолом, некачественными пищевыми продуктами), лекарственные препараты (метамизол натрия, фенилбутазон, хлорамфеникол, аминосалициловая кислота, сульфаниламиды, хинин, препараты золота, висмута и др.), ионизирующая радиация и т.д.

По механизму развития агранулоцитоз бывает иммунным и мие-

лотоксическим.

Иммунный агранулоцитоз связан с образованием аутоантител к циркулирующим гранулоцитам и последующим их разрушением. В крови при этом обнаруживается изолированная гранулоцитопения на оне относитльного лимфоцитоза; эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки не повреждаются.

Миелотоксический агранулоцитоз развивается в результате на-

рушения деления клеток-предшественниц миелопоэза в костном мозге, вызванного миелотоксическими факторами (ионизирующая радиация, инфекционные агенты, химиопрепараты, токсические вещества). Так как клетка-предшественница миелопоэза является родоночальницей не только гранулоцитов, но также эритроцитов, моноцитов и тромбоцитов, то ее повреждение приводит к уменьшению числа

71

гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это естественно приводит к анемии, тромбоцитопении, абсолютным гранулоцитопениям и моноцитопениям на фоне относительного лимфоцитоза.

В патогенезе этого синдрома лежат системные повреждения миелоидного ростка костного мозга.

Картина крови отличается прогрессирующим снижением количества нейтрофилов на фоне длительного сохранения нормального (либо незначительно пониженного, либо даже повышенного) содержания эозинофилов.

Гистоморфологические изменения в организме при агранулоцитозе:

−снижение созревания нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге;

−появление и усиление некротических изменений во внутренних органах (например, язвы и некрозы миндалин, слизистых оболочек ротовой полости, глотки, кишечника, лѐгких и др.);

−снижение воспалительных реакций;

−отсутствие защитного нейтрофильного барьера.

Клиническая картина агранулоцитоза отличается большим разнообразием, что зависит от преимущественной локализации патологического процесса. Обычно у больных выявляют прогрессирующую общую слабость, ареактивность, снижение иммунитета, а также резистентности организма к действию различных патогенных, в том числе инфекционных, факторов.

Развиваются и нарастают различные инфекции и интоксикации. Отмечается выраженное снижение устойчивости к гноеродной

флоре, что приводит к развитию язвенно-некротической ангины, стоматитов, гингивитов, тяжелой пневмонии, сепсису и т.д. При сопутствующей тромбоцитопении может развиться кровоточивость, а анемия будет сопровождаться развитием симптомов гипоксии.

В ответ на действия различных повреждающих факторов формируется вялое хроническое воспаление и замедление заживления повреждѐнных тканей. Нарастают дистрофические и опухолевые процессы.

Лимфоцитопения – уменьшение числа лимфоцитов ниже возрастной нормы в единице объема крови.

Относительная лимфоцитопения наблюдается чаще всего на фоне абсолютной нейтрофилии, поэтому, как правило, самостоятель-

72

ного диагностического и прогностического значения не имеет.

Абсолютная лимфоцитопения (<1 × 109/л) возникает при:

−нарушении созревания лимфоцитов (иммунодефициты, химиотерапия злокачественных новообразований, лучевая болезнь, хронические интоксикации);

−ускоренном разрушении лимфоцитов вследствие дефекта мембраны (синдром Вискотта-Олдрича) или СПИДа;

−перераспределении лимфоцитов в русле (при хирургических операциях);

−гиперкортицизме;

−хроническом стрессе.

Моноцитопения – снижение количества моноцитов в перифе-

рической крови (менее 0,4 × 109/л). Нередко развивается при тяжелом течении инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний (сепсис, гипертоксические формы инфекционных процессов), что связано с ускоренной миграцией моноцитов из сосудистого русла в ткани, в зону воспаления; коллагенозах, лучевой болезни. По мере угнетения воспалительного процесса (в период выздоровления) замедляется миграция моноцитов из крови в ткани, что вызывает нормализацию их количества в крови.

2.9. Изменения морфологических показателей лейкоцитов

Изменения структуры лейкоцитов могут быть наследственны-

ми и приобретенными. К ним относятся изменения размеров (уменьшение, увеличение, то есть, анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз) лейкоцитов, нарушения структуры и окрашиваемости ядра, цитоплазмы и органелл лейкоцитов.

Пельгера (K. Pelger) аномалия лейкоцитов – наследственная аномалия ядра нейтрофилов, проявляющаяся уменьшением числа сегментов (гипосегментация, ядро в форме гимнастической гири). Функция клеток при этом не страдает.

Лейколиз – разрушение лейкоцитов. Продукты распада лейкоцитов выявляются в мазках крови. Они обнаруживаются при лучевой болезни, тяжелых инфекциях (брюшном и сыпном тифе, орнитозах) и лимфолейкозе. При лимфолейкозе клетки лейколиза представлены тенями Боткина-Гумпрехта.

73

Токсическая зернистость нейтрофилов проявляется наличием в цитоплазме этих клеток базофильной сеточки с переходами к образованию крупных комочков. Данный вид патологии характерен для тяжелых инфекционных и токсических поражений (крупозная пневмония, скарлатина, сепсис, перитонит, флегмона, гангрена). он выявляется также при распаде опухолевой ткани под влиянием лучевой терапии.

Кариорексис – распад ядра на отдельные части, не связанные между собой, плотные, округлой формы.

Хроматинолиз – утрата хроматином нормальной структуры, он растворяется, окраска ядра становится более светлой, контуры его сохраняются.

Кариолиз – растворение лишь части ядра с сохранением его нормальной структуры; в местах растворения ядро не окрашено, контуры его размытые.

Фрагментоз – отделение от ядра фрагментов (частиц), которые могут быть связаны с ядром тонкими нитями базихроматина.

Пикноз – уплотнение базихроматина ядра, которое становится темным, бесструктурным, вследствие этого клетка уменьшается в размере.

Тельца Деле – овальные или вытянутые, крупные, синеватые глыбки, содержащиеся в единичных количествах в нейтрофиле; предположительно являются фрагментами шероховатого эндоплазматического ретикулума и РНК.

Тельца Ауэра – пурпурно-красные образования в выямке ядра в виде палочек или веретен (наблюдаются при миелобластном и мономиелобластном лейкозах), расположенные в области центросомы в выемке ядра;

Кольцеобразные ядра – ядра лейкоцитов, имеющие форму кольца (наблюдаются при тяжелом алкоголизме).

Вакуолизация цитоплазмы – образование различного количества вакуолей в цитоплазме лейкоцитов. Иногда наблюдается почти тотальная вакуолизация всех лейкоцитов: «дырявые», «простреленные» лейкоциты. Возникает в результате растворения капелек жира в жироперерожденной клетке (жировая дистрофия) при фиксации спиртом. Наблюдается при тяжелых инфекционных заболеваниях (сепсис, абсцесс, острая дистрофия печени, крупозная пневмония) и лейкозах.

Гиперсегментация нейтрофилов характеризуется наличием бо-

74

лее 6 сегментов в ядре. Может отмечаться у здоровых людей как наследственная конституциональная особенность. В патологии характерна для дефицита витаминов В12 и В9.

Зерна Амато – небольшие округлые, овальные или типа запятой образования бледно-голубого цвета с красными или краснофиолетовыми зернами. Встречаются при скарлатине и других инфекциях.

2.10.Нарушение функции лейкоцитов

Наследственные нарушения адгезии лейкоцитов характеризуются неспособностью нейтрофилов выйти из кровеносного русла в очаг инфекции. Развиваются в двух вариантах:

1)синдром недостаточной адгезии лейкоцитов типа 1 (LAD-1) связан с нарушением синтеза интегринов, поэтому адгезия лейкоцитов к эндотелию, хемотаксис, фагоцитоз, адгезия Т- лимфоцитов к антиген-представляющим клеткам, В- лимфоцитам и клеткам-мишеням становятся невозможными;

2)синдром недостаточной адгезии лейкоцитов типа 2 (LAD-2) проявляется отсутствием лиганд для взаимодействия с Е- и Р- селектинами на эндотелии и сопровождается нарушением ми-

грации лейкоцитов в очаг воспаления.

Нарушения хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов могут быть обусловлены недостатком активных компонентов комплемента (С3а, С5а). Отмечается при синдроме «ленивых лейкоцитов».

Фагоцитоз может завершенным и незавершенным.

При завершенном (нормальном) фагоцитозе объект фагоцитоза переваривается с помощью ферментов лизосом.

Незавершенным называется фагоцитоз, при котором фагоциты неспособны к внутриклеточному уничтожению объекта фагоцитоза. При этом фагоциты могут накапливать микроорганизмы, что приводит к хроническим инфекциям и образованию гранулом (хронический грануломатоз).

Хроническая гранулематозная болезнь – гетерогенная группа нарушений окислительного метаболизма фагоцитов. Наиболее частая причина – нарушение в НАДФН-оксидазе, приводящее к снижению образования перекиси водорода лейкоцитами.

75

Синдром Чедиака-Штайбринка-Хигаси (синдром Чедиака-

Хигаси) – характеризуется нарушением развития лейкоцитов и снижением их пероксидазной активности. В цитоплазме всех клеток крови, за исключением мегакариоцитов, присутствуют большие аномальные гранулы (слившиеся лизосомы, окрашивающиеся по Романовскому в зеленовато-серый цвет). При этом отмечается нарушение хемотаксиса лейкоцитов, замедление слияния лизосом с фагосомами

исклонность людей к инфекциям.

2.11.Принципы терапии основных нарушений системы белой

крови

Влечении разнообразных расстройств жизненно важной системы белой крови выделяют этиотропный, патогенетический (заместительный, стимулирующий, тормозной, корригирующий) и симптоматический принципы лечения.

Те или иные лечебные мероприятия (способы, средства, курс лечения и др.) зависят от вида, стадии развития, особенностей этиологии, патогенеза и выраженности клинических проявлений того или иного вида патологии системы белой крови. Функциональные сдвиги уровня лейкоцитов в крови лечения не требуют.

Влечении лейкопений органического происхождения используют следующие методы и средства:

−средства, стимулирующие лейкопоэз (активизирующие как пролиферацию, так и созревание прежде всего нейтрофилов): препараты нуклеиновой кислоты, интерлейкинов и др.;

−переливание крови и / или лейкоцитарной массы;

−оперативные вмешательства (спленэктомия, пересадка костного мозга и др.);

−пути и средства, ослабляющие или предупреждающие действие патогенных факторов, неблагоприятных условий, а также повышающие защитно-компенсаторно-приспособительные реакции, в целом улучшающие течение основного и сопутствующих заболеваний и ускоряющие выздоровление больного.

Лечение лейкоцитозов органического происхождения и лейкемоидных реакций определяется быстротой и эффективностью терапии той или иной тяжѐлой патологии, вызвавшей эти сдвиги белой крови. Для этого используют различные способы и средства как медикамен-

76

тозной, так и немедикаментозной терапии. Они должны быть направлены, прежде всего, на ослабление или предупреждение действия причинных факторов и неблагоприятных условий, устранение патогенетических механизмов, повышение резистентности и адаптации организма и его системы крови и т.д.

В лечении агранулоцитоза основной акцент ставят на устранение действия этиологических факторов (необходимо отменить препараты, способные вызвать угнетение лейкопоэза). При этом целесообразно проводить гемотерапию, гемостимуляцию (интерлейкин-3, лейкопоэтин, натрия нуклеинат), назначать глюкокортикоиды, антибиотики (при возникновении вторичной инфекции), общеукрепляющие и повышающие адаптивные возможности организма средства (фитоадаптогены, поливитамины, микроэлементы, полноценное сбалансированное разнообразное питание и т.д.).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Какие изменения возникают в организме при патологии системы белой крови?

2.Чем патология системы белой крови принципиально отличается от патологии системы красной крови?

3.Дайте классификацию патологии системы белой крови.

4.Каковы этиология и патогенез нарушений системы белой крови?

5.Назовите и охарактеризуйте основные виды качественных нарушений лейкоцитов крови.

6.Чем проявляются дегенеративные, регенеративные и регенера- тивно-дегенеративные изменения лейкоцитов?

7.Назовите и охарактеризуйте основные виды ядерных сдвигов лейкоцитов.

8.Дайте классификацию изменений количества лейкоцитов в крови.

9.Перечислите и охарактеризуйте основные виды лейкоцитозов и лейкопений.

10.Каково биологическое значение лейкоцитозов и лейкопе-

ний?

11.Дайте определение и характеристику термину «агранулоцитоз».

12.Дайте определение и характеристику термину «лейкемоид-

ные реакции».

77