13090

ставлены зрелыми сегментоядерными (47-72 %) и незрелыми палочкоядерными (1-5 %) формами. Допускается присутствие метамиелоцитов (юных) до 0,5 %. В патологии в крови могут обнаруживаться и более молодые нейтрофилы.

Повышение количества палочкоядерных, метамиелоцитов и появление миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов обознача-

ется как ядерный сдвиг нейтрофилов влево.

Ядерный сдвиг влево может быть регенераторным и дегенеративным. Регенераторные сдвиги, как правило, развиваются на фоне лейкоцитоза и свидетельствуют об истинном раздражении белого ростка костного мозга и усиленной пролиферации и гиперплазии миелоидного ростка в костном мозге. Он бывает нескольких степеней.

Гипорегенераторный сдвиг характеризуется увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов до 6 % на фоне умеренного лейкоцитоза (до 10-11 × 109/л).

Регенераторный сдвиг влево характеризуется увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов и появлением метамиелоцитов на фоне выраженного лейкоцитоза (13-18 109/л).

Гиперрегенераторный сдвиг характеризуется значительным увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов, а также появлением миелоцитов на фоне значительного лейкоцитоза (20-25 109/л и более).

Дегенеративный сдвиг влево характеризуется увеличением числа незрелых форм гранулоцитов в крови на фоне нормального или сниженного абсолютного количества лейкоцитов, а также появлением признаков дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра. По Шиллингу «дегенеративный сдвиг является выражением первичной или быстро наступающей после начального раздражения функциональной недостаточности нейтрофильного лейкопоэза». Дегенеративный сдвиг является выражением гистологической дегенерации, угнетения костного мозга, незрелого, мало продуцирующего, бедного клетками костного мозга. Наблюдается при тяжелом течении гнойно-воспалительных заболеваний и эндогенных интоксикациях и указывает на угнетение функциональной активности костного мозга.

Регенераторно-дегенеративный сдвиг характеризуется появле-

нием в крови юных и палочкоядерных лейкоцитов с признаками ин-

58

токсикации.

Сдвиг формулы нейтрофилов вправо характеризуется увеличени-

ем количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов, часто сочетается с увеличением числа их гиперсегментированных форм. Может являться вариантом нормы, и, как правило, говорит о хорошей защитной реакции костномозгового кроветворения на инфекцию или воспалительный процесс и о благоприятном течении заболевания.

Изменения лейкоцитарной формулы можно оценить количественно с помощью индекса ядерного сдвига (ИЯС): отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к зрелым формам.

мбл + промц + мц + метамц + пя (%) = ИЯС ся (%)

ИЯС в норме составляет 0,05-0,08. Увеличение показателя свидетельствует о сдвиге влево, снижение – о сдвиге вправо.

2.НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

2.1.Этиология и патогенез нарушений системы белой крови

Причинами нарушения системы лейкоцитов могут быть факторы экзогенной и эндогенной природы.

По характеру кинетической энергии они бывают: 1) физическими ионизирующее излучение, токи сверхвысокой частоты, ультрафиолетовые лучи), 2) химическими (токсические вещества, лекарства), 3) биологическими (вирусы, бактерии, простейшие, грибы, гельминты), 4) социальными (алиментраный дефицит).

Повреждения в системе лейкоцитов могут касаться различных уровней ее организации.

К эндогенным патогенным факторам, вызывающим расстройства различных звеньев системы белой крови относятся: продукты распада лейкоцитов и различных тканей, эндотоксины, недоокисленные метаболиты белков, липидов, углеводов и их комплексных соединений, свободные радикалы, перекиси, различные ФАВ.

59

Так, патогенные факторы могут нарушать регуляторные механизмы системы лейкоцитов, а также вызывать прямое повреждение кроветворной ткани или лейкоцитов как в периферической крови, так и в тканях (особенно, лимфоциты).

Расстройства механизмов регуляции системы лейкоцитов включают:

−нарушение образования и активности лейкопоэтинов и их регуляторов;

−дефицит колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ, Г-КСФ,

ИЛ-3, ИЛ-5);

−активизация колониеингибирующих факторов;

−нарушение наследственных структур, регулирующих систему лейкоцитов;

−нарушения нейро-эндокринно-иммунной системы (в том числе, симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, костного мозга, лимфоидных органов, гипоталамуса, гипофиза, эпифиза);

−дефицит витаминов С, В1, В6, B9, B12;

−нарушения обмена железа, кобальта, меди, цинка;

−нарушения энергетического обмена;

−расстройства пластического обмена (полное алиментарное голодание, белково-калорийная недостаточность).

2.2. Классификация нарушений системы белой крови

Патология системы белой крови (ПСБК) может быть следующих видов:

−первичная (при непосредственном повреждении того или иного звена этой системы) и вторичная (когда то или иное звено данной системы страдает вследствие первичных нарушений других физиологических систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения и др.);

−наследственная и приобретѐнная (внутриутробная или постнатальная);

−абсолютная и относительная (гемоконцентрационная и перераспределительная);

−регенеративная, дегенеративная и регенеративно-

дегенеративная;

60

−органическая и функциональная;

−обратимая и необратимая;

−количественная и качественная;

−острая и хроническая;

−равномерная (за счет всех видов лейкоцитов) и неравномернаяи (за счет отдельных лейкоцитов);

−фагоцитов (макро- и микрофагов) и лимфоцитов (О-, Т-, В- форм).

2.3.Типовые изменения в системе лейкоцитов

Кним относятся изменения:

1)абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови;

2)соотношения различных видов лейкоцитов в крови;

3)биологических свойств лейкоцитов.

2.4. Изменения количества лейкоцитов в крови

Лейкоцитозы – увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше физиологической возрастной нормы (для взрос-

лых более 9 109/л) или выше индивидуальной нормы.

Лейкопении – уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже возрастной нормы (менее 4 109/л) или ниже ин-

дивидуальной нормы.

Лейкоцитозы и лейкопении практически всегда являются симптомами болезней, а не самостоятельными заболеваниями. Поэтому излечение от основного заболевания приводит к нормализации картины крови. Исключение составляют идиопатические лейкопении, когда уменьшение числа лейкоцитов является основным звеном патогенеза.

2.5. Лейкоцитозы

По биологическому значению лейкоцитозы разделяются на физиологические и патологические.

Физиологические лейкоцитозы бывают функциональными и за- щитно-приспособительными и направлены на повышение противо-

61

опухолевой и противоинфекционной устойчивости. К физиологическим относится лейкоцитоз новорожденных и детей первых лет жизни, после физической нагрузки (миогенный, «лейкоцитоз молотобойцев»), после еды (пищеварительный), предменструальный, у беременных.

Патологический лейкоцитоз сопровождает различные виды патологии, в том числе, различные заболевания (воспалительные, инфекционные, токсигенные, постгеморрагические, при новообразованиях, лейкемические).

2.5.1.Механизмы развития лейкоцитозов

Кним относятся следующие:

−стимуляция лейкопоэза в костном мозге (реактивный лейкоцитоз);

−массивный выход лейкоцитов в кровь из костномозгового депо;

−перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле из пристеночного пула в циркулирующий;

−гемоконцентрация.

Стимуляция лейкопоэза может быть обеспечена нервными и гуморальными влияниями. Повышение активности симпатического отдела автономной нервной системы и адренергических структур усиливает образование и действие цАМФ, что сопровождается развитием нейтрофильного лейкоцитоза. Активация парасимпатического отдела автономной нервной системы и холинергических структур сопровождается усилением образования и действия цГМФ с увеличением количества лимфоцитов и моноцитов.

Стимуляторами лейкопоэа являются СТГ, АКТГ, глюко- и минералокортикоиды, ТТГ и тиреоидные гормоны, эстрогены, простагландины Е1, Е2, специфические лейкопоэтины и колониестимулирующие факторов. Кроме избытка стимуляторов, стимуляция лейкопоэза может быть связана с дефицитом ингибиторов лейкопоэза.

Зрелые гранулоциты не сразу покидают костный мозг, формируя так называемое костномозговое депо лейкоцитов, которое рассчитано на пять-шесть дней. Следовательно, при одномоментной его мобилизации развивается лейкоцитоз. Это наблюдается при тяжелых травмах, ожогах, тяжелой физической работе и других состояниях.

«Перераспределительный» лейкоцитоз не является истинным.

62

Известно, что в крови нейтрофилы распределены на два пула: циркулирующий (нейтрофилы, движущиеся по оси сосуда); пристеночный или маргинальный (нейтрофилы в положении краевого стояния). Соотношение между пулами по количеству клеток примерно 1 : 1. Перемещение пристеночного пула в циркулирующий сопровождается перераспределительным лейкоцитозом, который наблюдается на начальных этапах развития воспаления, при физических упражнениях, а также при гиперпродукции глюкокортикоидов и катехоламинов при разных видах стресса.

Гемоконцентрационные лейкоцитозы развиваются из-за сгущения крови при гипогидратации организма, когда объѐм плазмы уменьшается, что приводит к относительному увеличению количества лейкоцитов.

Лейкоцитоз характеризуется или равномерным увеличением числа всех форм лейкоцитов, или отдельных их видов. В зависимости от того, за счет каких лейкоцитов увеличивается их абсолютное содержание, различают нейтрофильный, эозинофильный, базофильный, лимфоцитарный и моноцитарный лейкоцитозы.

Характер лейкоцитоза определяется его причиной. Так, например, эозинофилы обладают детоксицирующей функцией и способностью к фагоцитозу комплексов АГ+АТ, поэтому при аллергических, паразитарных, глистных заболеваниях развивается эозинофильный лейкоцитоз. Гноеродная флора является причиной нейтрофильного лейкоцитоза. Асептическое воспаление при инфарктах, инсультах, опухолях также сопровождается активацией миелопоэза с развитием нейтрофилии. Стимуляция лимфопоэза и лимфоцитарный лейкоцитоз характерны для вирусных (коклюш, вирусный гепатит) и бактериальных инфекций (туберкулез, бруцеллез, сап, сифилис и др.). Моноцитарный лейкоцитоз сопровождает такие инфекции как инфекционный мононуклеоз, краснуха, бруцеллез, малярия.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия, нейтрофилез) –

увеличение абсолютного количества нейтрофилов в крови больше

6,0 × 109/л.

Механизмы развития нейтрофилии

1. Усиление миелопоэза при гнойных инфекциях, вызванных преимущественно грамположительной флорой и асептических повреждениях тканей (ожоги, васкулиты, опухоли с распадом, инфарк-

63

ты, кровоизлияния, кровотечения, гемолиз и др.) (грамотрицательная флора может формировать нейтропению).

2.Массивный выход нейтрофилов из депо при воспалении, гемодиализе.

3.Перераспределение нейтрофилов из циркулирующего в маргинальны пул при физическом и эмоциональном напряжении, после приема пищи.

4.Снижение потребления (использования нейтрофилов тканями), когда они не могут покинуть кровеносное русло (синдромы недостаточной адгезии лейкоцитов).

Различают физиологическую и патологическую нейтрофилию. Физиологическая нейтрофилия характерна для здорового челове-

ка и отмечается при овуляции, беременности, физической нагрузке, стрессе, у новорожденных, под действием высокой температуры окружающей среды или солнечного излучения. К физиологическим также относят идиопатическую или наследственную нейтрофилию.

Патологическая нейтрофилия ассоциирована с патологическими процессами и заболеваниями. Нейтрофилия сопровождает развитие острого инфекционного и асептического воспаления любой этиологии и обострение хронического воспаления (сепсис, абсцедирующая пневмония, плеврит, перикардит, артрит, миозит, миокардит, васкулит, перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит, инфаркт миокарда, инсульт, обширные ожоги, трофические язвы, гангрена, панкреонекроз и многие другие). Кроме того, нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает уремию, диабетические кетоацидоз, кому, токсемию, связанную с беременностью, желтухой и алкогольным циррозом печени, а также отравления ядом змей и насекомых, тяжелыми металлами, лекарствами (кортикостероиды, гистамин, гепарин, дигиталис, фенацетин). Также нейтрофилия развивается при гемолизе, злокачественных новообразованиях и лейкозах.

Базофильный лейкоцитоз (базофилия) – увеличение числа ба-

зофилов в крови выше нормы (0,02-0,08 × 109/л). Встречается редко при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидной метаплазией, истинная полицитемия); аллергических и аутоиммунных болезнях; при некоторых инфекциях (ветряная оспа, грипп, туберкулез); микседеме; лимфогранулематозе.

64

Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия) – увеличение коли-

чества эозинофилов в периферической крови (более 0,4 × 109/л).

Он сопровождает следующие формы патологии:

−аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, поллиноз, отек Квинке, сывороточная болезнь, лекарственная болезнь), т.к. эозинофилы способны фагоцитировать комплексы АГ+АТ и выделяют гистаминазу, разрушающую гистамин;

−паразитарные инвазии (аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз, лямблиоз, дифиллоботриоз, малярия и др.), т.к. эозинофилы обладают детоксицирующей способностью;

−коллагенозы и системные васкулиты (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия и др.);

−заболевания кожи (дерматит, экзема, пузырчатка, кожный лишай и др.);

−неспецифический язвенный колит;

−болезни крови (лимфогранулематоз, эритремия, хронический миелолейкоз);

−эозинофильный инфильтрат легкого.

Лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) – повышение коли-

чества лейкоцитов в единице объема крови за счет увеличения содержания лимфоцитов (более 3,0 × 109/л).

Лимфоцитоз является нормой у детей до 1 года, он также характерен для многих заболеваний. В частности, он встречается при многих острых вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, острый инфекционный лимфоцитоз, корь, коревая краснуха, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, цитомегаловирусная инфекция, острый вирусный гепатит, туберкулез, лепра, токсоплазмоз и другие инфекции, вызываемые внутриклеточно паразитирующими бактериями, сопровождаются развитием лимфоцитоза). Лимфопролиферативные болезни (лимфомы и лимфолейкозы) сопровождаются значительным лимфоцитозом.

Моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) – повышение количе-

ства лейкоцитов в единице объема крови за счет увеличения содер-

жания моноцитов (более 0,8 × 109/л). Он встречается при:

− длительно протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях;

65

−гранулематозных заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, саркоидоз, неспецифический язвенный колит и др.);

−инфекциях (инфекционный мононуклеоз, подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции);

−болезнях крови: острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, апластическая анемия.

.6. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции (ЛР) возникают в результате временной обратимой гиперплазии белого ростка кроветворной ткани, возни-

кающей в ответ на некоторые тяжѐлые формы патологии (напри-

мер, инфекция, интоксикация, септицемия, сепсис,туберкулѐз, ожоги, рак желудка, азотемия и др.). Чаще развивается нейтрофильная и моноцитарная лейкемоидная реакция. Может возникать и эозинофильная лейкемоидная реакция, особенно при гельминтозах (чаще стронгилоидозах) и аллергических заболеваниях.

По картине крови лейкемоидные реакции напоминают опухолевое заболевание системы крови (лейкоз), но не является таковым. Он кардинально отличается от лейкоза по этиологии, по патогенезу, по клиническому течению и по исходу. Обычно, при ликвидации причинного фактора (микробов, токсических веществ, ядов) лейкемоидная реакция исчезает.

Лейкемоидные реакции бычно бывают следующими:

−миелоидного типа (по картине крови сходны с хроническим миелолейкозом, но отличаются от последнего, во-первых, меньшим ядерным сдвигом влево, во-вторых, более частой токсической зернистостью нейтрофилов, в-третьих, нормальным (а не увеличенным, как при лейкозе) содержанием тромбоцитов и ба-

зофилов в крови; в-четвѐртых, степенью лейкоцитоза (он чаще колеблется в пределах 15-50 × 109/л), тогда как при лейкозе возможен лейкемический, алейкемический и даже лейкопенический уровень лейкоцитов; в-пятых, отсутствием характерного для острого миелолейкоза лейкемического провала (характеристику которого см. ниже); в-шестых, не вызываются действиями

канцерогенов; в-седьмых, наличием нормального, а не опухоле-

66

вого типа кроветворения; в-восьмых, наличием очаговой, а не генерализованной гиперплпзии гемопоэтических клеток. Основные отличия лейкемоидных реакций миелоидного типа от миелолейкоза представлены в таблице.

−лимфатического (лимфоидного) типа: характеризуется значительным увеличением в крови количества зрелых и особенно молодых лимфоцитов;

−моноцитарно-лимфатического (моноцитарно-лимфоидного)

типа: развивается при инфекционном мононуклеозе (болезни Филатова), а также других сочетанных реакций моноцитарного, лимфоидного и гранулоцитарного кроветворных ростков.

Втечение лейкемоидных реакций выделяют три фазы: выра-

женная лейкемоидная реакция, спад лейкемоидной реакции, нормализация количества лейкоцитов в крови (с различными следовыми реакциями).

2.7. Биологическое значение лейкоцитозов

Лейкоцитозы в большинстве случаев играют положительную биологическую роль в организме. Увеличение числа лейкоцитов обеспечивает высокий уровень специфической и неспецифической резистентности. Исключением являются лейкоцитозы при лейкозах. Они играют отрицательную биологическую роль.

2.8.Лейкопении

По происхождению лейкопении могут быть первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными). Причины развития лейкопений бывают экзогенными и эндогенными, инфекционными и неинфекционными.

Первичные лейкопении генетически детерминированы и, как правило, наследуются аутосомно-рецессивно. К ним относятся постоянная наследственная нейтропения, периодические наследственные нейтропении, наследственная моноцитопения.

Вторичные лейкопении приобретаются в онтогенезе и развиваются под действием разных патогенных факторов.

67