13090

травматической, и ожоговой болезнях, хроническом стрессе); 4) ускорения выведения витамина из организма.

Дефицит витамина С может привести к развитию цинги (скор-

бута).

В патогенезе данного заболевания лежат следующие патогенетические факторы: 1) многообразные нарушения окислительновосстановительных процессов в различных тканях и органах; 2) уменьшение образования дегидроаскорбиновой кислоты, а значит и переноса водорода; 3) угнетение синтеза гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, кортикостероидных гормонов, коллагена различных видов соединительной ткани, в том числе костей и дентина зубов; 4) нарушение гемопоэза; 5) снижение синтеза тирозина; 6) уменьшение активации фолиевой кислоты и т.д.

Клинические проявления гиповитаминоза С возникают и нарас-

тают медленно. Сначала развиваются общая слабость, недомогание, похудание, боли в мышцах и суставах, повышенная раздражительность. Позже, на фоне усиления выраженности перечисленных неспецифических нарушений возникают и прогрессируют отечность, гиперемия и кровоточивость десен, отечность нижних конечностей, появление кровоизлияний в области волосяных фолликулов кожи (особенно на ногах), надкостницы, суставов и конъюнктивы глаз, а также замедление заживления различных (механических, термических, химических) ран, поврежденных костей и развитие диареи.

Диагноз ставят на основании снижения количества витамина С в сыворотке крови (менее 23 мкмоль/л) и выявленных клинических симптомов (особенно кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, околосуставные сумки, возникающих спонтанно или при незначительных травмах). Диагностическим признаком служит положительный симптом щипка.

Лечение гиповитаминоза С заключается в назначении: 1) соответствующей диеты – пищи, содержащей большое количество витамина C, принимаемой в сыром виде или приготовляемой с учетом температурного режима и в герметической посуде; 2) различных лекарственных препаратов витамина С для приема внутрь или парентерально.

7.3.1.7. Недостаточность биотина

Возникает в результате недостаточного поступления биотина с

230

пищей при голодании либо вследствие избыточного и длительного приема сырого яичного белка, а также антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, нарушающих синтез витамина в кишечнике.

Дефицит биотина приводит к снижению содержания и активности биотин-содержащих ферментов, обеспечивающих процессы карбоксилирования (включения СО2 в органические кислоты).

Клинически проявляется анемией, дерматитами, чрезмерным образованием кожного сала, повышенной ломкостью и выпадением волос, болями в мышцах, угнетением психики и т.д.

7.3.1.8. Недостаточность витамина РР (витамина В3, ниацина, никотинамида, никотиновой кислоты)

Возникает вследствие резкого и длительного снижения поступления витамина РР с пищей и / или угнетения синтеза никотиновой кислоты из триптофана. Показателем недостаточности считают прием витамина РР в количестве менее 18 мг в сут.

Дефицит никотиновой кислоты сопровождается угнетением витамин РР-зависимых обменных процессов.

Клинически проявляется либо в развитии ярко выраженной болезни – пеллагры, названной так из-за возникновения шершавости кожи (рellagra) вследствие дефицита витамина РР (pellagra prevention), либо клинически стертой болезни Хартнупа. При развитии болезни кожа начинает шелушиться, затем формируется гиперкератоз, участки эритемы или ярко выраженного дерматита с последующей пигментацией кожи. В начале развития гиповитаминоза РР возникает чувство жжения во рту, затем появляются стоматит, гингивит и даже язвы на слизистых оболочках рта, желудка, тонкой и, особенно, толстой кишок. Возникающие интенсивные боли в области живота сопровождаются длительной диареей, приводящей к гипогидратации организма. Нередко выявляют расстройства психики в виде либо депрессивных состояний, либо галлюцинаций, либо психозов и приобретенной деменции (слабоумия).

Лечение дефицита витамина РР включает назначение пищи, содержащей данный витамин, либо препаратов витамина РР.

231

7.3.1.9. Недостаточность пантотеновой кислоты («вездесущей» кислоты, витамина В5)

Возникает крайне редко, главным образом при длительном полном или частичном голодании с употреблением воды, потому что витамин B5 содержат практически все пищевые продукты (животного, растительного и микроорганизменного происхождения).

Дефицит пантотеновой кислоты ведет к развитию недоста-

точности коэнзима А, сопровождающейся нарушением многообразных метаболических процессов: окисления жирных кислот, окислительного декарбоксилирования, синтеза макроэргов (в цикле трикарбоновых кислот), жиров, фосфолипидов, стероидных гормонов, гема Нb, ацетилхолина и др.

Клинически проявляется развитием нарушений в различных регуляторных и исполнительных системах. Это расстройства нервной [усталость, снижение работоспособности, нарушения сна (гипо- и диссомнии), головная боль, парестезии, невриты, параличи и др.], эндокринной систем (гипокортицизм дегенеративного происхождения), заболевания сердца, почек, органов пищеварения (дистрофические, функциональные нарушения и др.).

Лечение гиповитаминоза В5 включает назначение препаратов пантотеновой кислоты, усиленное питание, общеукрепляющие мероприятия.

7.3.2. Характеристика клинических проявлений недостаточности липидорастворимых витаминов

Гиповитаминозы липидорастворимых витаминов чаще имеют приобретенное происхождение, реже наследственное.

7.3.2.1. Гиповитаминоз А

Возникает в результате: 1) недостатка поступления с пищей продуктов животного (например, треска, печень, яичный желток, молоко, сливочное масло и др.) и растительного (в частности, морковь, шпинат, салат, петрушка, крыжовник, черная смородина и др.) происхождения, содержащих витамин А и его витамеры (ретинол, β- каротин, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота); 2) ослабления распада ретинола на две молекулы витамина А и их

232

всасывания через слизистую оболочку кишок (особенно из-за дефицита желчных кислот); 3) нарушения транспорта витамина с белкомпереносчиком; 4) расстройства депонирования витамина в печени; 5) ослабления взаимодействия с рецепторами ретиноидов; 6) нарушения метаболизма витамина и провитаминов в тканях; 7) ускорения выведения их из организма.

Дефицит витамина А (содержащего большое количество ненасыщенных связей) сопровождается нарушением различных окисли- тельно-восстановительных процессов в клеточно-тканевых структурах организма, уменьшением содержания зрительного белкового пигмента (родопсина) сетчатки глаза, торможением процессов транскрипции в ядрах клеток, нарушением активности генов.

Клинически гиповитаминоз А проявляется следующими рас-

стройствами: 1) развитие гемералопии (куриной слепоты – невозможности видеть в сумерках); 2) нарушение структуры и функций эпителиальной ткани (в виде сухой, шелушащейся, ороговевающей, шершавой кожи, особенно в области коленных и локтевых суставов); 3) сухость роговицы (ксерофтальмия), ее эрозирование и изъязвление (кератомаляция), в том числе из-за снижения секреторной активности слезных желез; 4) снижение устойчивости слизистых оболочек и кожи к действию микроорганизмов; 5) развитие воспалительноинфекционных заболеваний: конъюнктивитов, кератитов, бронхитов, гастритов, энтеритов, колитов, уретритов и др.; 6) возникновение гипохромной анемии и т.д.

Лечение гиповитаминоза А заключается в назначении пищи, содержащей значительное количество данного витамина и различных препаратов витамина А.

7.3.2.2. Гиповитаминоз D

Обусловлен чаще всего недостаточным его поступлением в орга-

низм с пищей (дефицит таких продуктов, как печень, яичный желток и т.д.), а также сниженным образованием активного витамина из провитаминов в коже под влиянием дефицита ультрафиолетовых лучей.

Дефицит витамина D сопровождается снижением всасывания Са+2 и фосфатов в кишечнике, реабсорбции Са+2 в канальцах почек, а в итоге – уменьшением количества Са+2 и фосфатов в крови и костях.

Клинически проявляется в виде рахита, характеризующегося

233

снижением минерализации (содержания фосфорно-кальциевых комплексов) костей и зубов. Вследствие этого обнаруживают их размягчение, деформацию, остеопороз, частые переломы, развитие на границе костей и хрящей утолщений (рахитических четок), замедление прорезывания первых зубов и развития в них дентина, развитие и прогрессирование генерализованной мышечной гипотонии, снижение двигательной активности, быструю утомляемость (вследствие нарушения иннервации и метаболизма в скелетных мышцах) и т.д.

Лечение гиповитаминоза D заключается в назначении препара-

тов витамина D (D2-витамина растительного происхождения, D3- витамина животного происхождения) и паратгормона (для превращения витамина D2 в D3 – кальцитриол).

7.3.2. 3. Гиповитаминоз Е (недостаточность токоферола)

Возникает при уменьшении поступления в организм различных нерафинированных растительных масел, а также злаковых и бобовых зеленых растений, жирного мяса, яиц, молока, приводящем к снижению содержания витамина Е в плазме крови менее 8 мкг/мл.

Первичная недостаточность витамина выявляется у младенцев при избытке полиненасыщенных жирных кислот вследствие искусственного вскармливания ребенка, а также у детей при недостатке белковой пищи.

Вторичная недостаточность возникает при значительных нарушениях пищеварения в результате повреждения поджелудочной железы, недостаточности поступления конъюгированных желчных кислот в кишечник, развития язвенного илеоеюнита, амилоидоза стенок тонкой кишки, синдрома короткой кишки, гипогаммаглобулинемии и т.д.

В патогенезе дефицита витамина Е большое значение принадлежит активизации перекисного свободно радикального окисления липидов в клеточных мембранах, снижению биосинтеза гема и различных белков, нарушению тканевого дыхания.

Клинически проявляется развитием гемолитической анемии, абе- та-липопротеидемии, миокардиодистрофии, избыточным отложением сфинголипидов в мышечной ткани, креатинурией, снижением функций клеточного и гуморального звеньев иммунитета, расстройствами центральной и периферической нервной системы (в результате демиелинизации нейронов) в виде мозжечковой атаксии, полиневритов

234

и нарушений процессов проприоцепции.

Лечение гиповитаминоза Е заключается в назначении пищевых продуктов (растительные масла, семена подсолнечника, арахиса, миндаля и др.), богатых этим витамином, а также препаратов витамина Е (токоферола ацетата) внутрь или внутримышечно.

7.3.2.4. Гиповитаминоз К

Обусловлен снижением синтеза витамина в кишечнике (из-за по-

давления сапрофитной микрофлоры принимаемыми внутрь антибиотиками и сульфаниламидными препаратами), нарушением всасывания витамина К в пищеварительном тракте (при дефиците желчи), развитием тяжелой патологии печени (например, гепатит, цирроз), назначением антикоагулянтов непрямого действия. Недостаточный прием пищи, содержащей витамин К (свиной печени, растительного масла, зелени) существенного влияния на развитие гиповитаминоза К не оказывает.

В патогенезе дефицита витамина К большое значение принадлежит снижению активации II, VII, IX и X факторов свертывания крови.

Клинически проявляется развитием геморрагического синдрома в виде различных кровотечений (из десен, носовых, желудочнокишечных кровотечений), кровоизлияний (внутрикожных и подкожных) и гипохромной анемии.

Диагноз ставят, во-первых, по снижению (примерно на треть) содержания протромбина, проконвертина, фактора Кристмаса и фактора Стюарта-Прауэр; во-вторых – по увеличению (примерно на четверть) протромбинового времени.

Лечение заключается в назначении больным пищевых продуктов, богатых витамином К (растительного происхождения – брюссельская и цветная капуста, шпинат, растительные масла и прочее; животного происхождения – говяжья и свиная печень, рыбная мука и др.), и препаратов витамина К (менадиона натрия бисульфита, менадиона, натрия бисульфит).

7.3.3. Характеристика клинических проявлений избытка водорастворимых витаминов

Гипервитаминоз В1 способствует развитию гипертензивных состояний.

235

Гипервитаминоз В2 не развивается.

При гипервитаминозе В6 отмечают развитие атаксии, снижение глубокой проприоцептивной и вибрационной чувствительности (особенно нижних конечностей). При отмене препаратов витамина В6 и поступления витамина В6 с пищей отмеченные расстройства исчезают крайне медленно.

Гипервитаминоз В12 не выявлен.

Гипервитаминоз фолиевой кислоты не проявляется значитель-

ными расстройствами. В эксперименте отмечена возможность развития иммунодефицита.

Гипервитаминоз С, биотина и пантотеновой кислоты обычно не отмечают.

Гипервитаминоз РР обычно проявляется временной артериальной гиперемией кожи лица с ощущением жара, хотя возможно развитие анафилактоидных реакций.

7.3.4. Характеристика клинических проявлений избытка липидорастворимых витаминов

Гипервитаминоз А проявляется развитием следующих рас-

стройств: тошноты, рвоты, головной боли, сонливости или повышенной раздражительности, фотофобии, шелушения, пигментации и трещин кожи ладоней и ступней, сухости и ломкости ногтей и волос, выпадения волос, потери аппетита, увеличения печени и селезенки, торможения созревания и деструкции хрящевой и костной тканей, угнетения синтеза белков, а иногда и тератогенных эффектов.

Гипервитаминоз D характеризуется развитием гиперкальцие-

мии, кальцификации разных органов, гиперкальциурией, развитием почечной недостаточности, уремии, артериальной гипертензии, аритмий сердца, кальцификации клапанов сердца, сердечной недостаточности, клонико-тонических судорог и даже смерти.

Гипервитаминоз Е у взрослых не выявляют, у недоношенных может проявиться развитием энтероколита и сепсиса.

Гипервитаминоз К можно вызвать передозировкой витамина К у новорожденных, что проявляется развитием гемолитического синдрома.

236

8. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

8.1. Биологическая роль воды

Роль воды для жизни всех существ, включая и человека, огромна. Вода – жизненно необходимый компонент структуры клеток и тканей, внутренних сред организма, а также обязательный участник происходящих в них различных видов обмена веществ. Вода представляет не только структурную и метаболическую, но и функциональную основу жизнедеятельности всех клеточных и внеклеточных образований организма.

С водой поступают, транспортируются и выводятся разнообразные органические и неорганические, простые и сложные вещества и соединения, которые в водной среде организма претерпевают разнообразные метаболические превращения. Вода с различными растворенными, коллоидными и комплексными веществами и соединениями предопределяет разнообразные биохимические и физикохимические реакции синтеза (ассимиляции) и распада (диссимиляции), процессы активного и пассивного транспорта через сосудистые и гистиоцитарные барьеры (мембраны).

8.2. Количество воды в организме и его секторах

Количество воды в организме и его секторах (компартментах) определяется возрастом, полом и особенностями жизни человека. Так, общее количество воды в организме взрослого человека колеблется от 50 до 65 % его массы тела и составляет 35-45 л. У эмбриона ее содержание достигает 90-95 % массы тела. У детей процент воды больше, чем у юношей и молодых людей, а у последних – больше, чем у лиц зрелого и, особенно, пожилого и старческого возраста. В разных органах человека одного и того же возраста и пола определяют разное количество воды. Причем в тканях с большим содержанием воды, как правило, отмечают и большую интенсивность метаболических процессов и наоборот. У мужчин содержание воды несколько больше, чем у женщин. У лиц одного пола, но с большей массой тела, воды, как правило, больше, чем у лиц с меньшей массой тела.

Вода организма состоит из внутриклеточной (24-30 л, 30-40 % массы тела, т.е. 2/3 общего ее содержания в организме) и внеклеточной (12-15 л, 15-20 % массы тела, т.е. 1/3 общего ее содержания в ор-

237

ганизме) жидкости. Внеклеточная (экстрацеллюлярная) жидкость включает внутрисосудистый сектор, состоящий из воды плазмы крови (2-3 л, 3-4% массы тела) и лимфы (1-2 л, 1,2-1,5 % массы тела),

интерстициальный сектор (9-12 л, 12-15 % массы тела) и транскле-

точный сектор (0,7-1,5 л, 0,8-1,3 % массы тела). Таким образом, наибольшее количество воды сосредоточено в интерстициальном секторе, где ее примерно в 4 раза больше, чем в плазме и в 10 раз больше, чем в лимфе.

Внутри- и внеклеточные сектора отделены друг от друга цитоплазматическими мембранами, хорошо проницаемыми для воды и избирательно проницаемыми для ионов, минеральных соединений, ФАВ и различных органических соединений.

Вода (вне- и внутриклеточная) находится в трех основных состояниях (формах):

свободное (мобильное) состояние; эта вода изменяется в наибольшей степени и составляет наибольшее количество;

связанное состояние, главным образом с гидрофильными коллоидами, а также с другими веществами, находящимися в связи с мицелиями и в межмицеллярных пространствах, в том числе в адгезированном состоянии, когда вода находится на поверхности коллоидов;

конституционное состояние, при котором вода входит в структуру молекул белков, липидов, углеводов и их комплексных со-

единений.

Изменение состояния воды сопровождается ее передвижениями в клетках, интерстиции, трансцеллюлярных полостях, а также между ними и сосудистым (как кровеносным, так и лимфатическим) руслом.

8.3. Водный баланс

Количество воды, как во всем организме, так и в разных его секторах (компартментах) зависит от следующих факторов:

поступление воды в организм с жидкостью и пищей;

образование воды и расходование ее в процессе метаболизма;

выведение воды из организма с мочой, потом, калом, выдыхаемым воздухом;

передвижение жидкости в организме, главным образом, за счет выделения пищеварительных секретов и всасывания воды в пищеварительном и мочевыделительном тракте.

238

Для здоровых людей характерен нулевой водный баланс: в течение суток количество поступающей в организм воды и образующейся в нем метаболической воды соответствует количеству выводимой из организма воды, что составляет около 2,2-2,5л.

Вода в организм поступает в основном за счет экзогенной пищевой (около 1,0-1,2 л) и питьевой (около 0,8-1,0 л) воды. Метаболической воды образуется около 300 мл в сут, главным образом за счет окисления водорода липидов, углеводов и белков молекулярным кислородом. Так, при окислении 100 г липидов образуется примерно 107 мл воды, 100 г углеводов – 55 мл воды, 100 г белков – 41 мл воды.

Выводится вода преимущественно в виде мочи с колебаниями от 1,0 до 2,0 л (в среднем около 1,2-1,5 л), незаметных потерь с потом (0,5-0,7 л) и водяными парами выдыхаемого воздуха (0,4-0,5 л), жидкой части кала (около 0,1-0,2 л).

Следует отметить, что за сутки секретируется от 8 до 10 л воды пищеварительных секретов (слюны – 0,5-2 л, желудочного сока – 2- 2,5 л, поджелудочного сока – 1,5-2,5 л, желчи – 0,5-1,5 л, кишечного сока – 2-2,5 л), вода которых почти в таком же количестве (минус 100-200 мл, входящих в состав кала) обратно всасывается в кровь и лимфу.

Сохранение постоянства объема воды, как внутриклеточной, так и внеклеточной, существенно зависит от постоянства электролитного (ионного) состава в этих секторах.

Распределение электролитов в различных секторах организма характеризуется не только их динамическим постоянством, но и специфичностью состава. Так, преобладающие электролиты внеклеточного сектора – ионы натрия (90 % катионов) и хлора (60 % анионов), а внутриклеточного сектора – ионы калия (80-90 % катионов) и фосфатов (56 % анионов). В клетках также много белков (30 % всех веществ), в крови их значительно меньше (7-8 % всех веществ).

Различие в электролитном составе секторов объясняют меньшей проницаемостью мембран для катионов (особенно для натрия – внутрь клетки и для калия – из клетки наружу) и значительно большей – для анионов (для хлора и бикарбонатов – внутрь клетки, а для фосфатов – из клетки наружу). Однако они удерживаются в разных секторах на относительно постоянном уровне в связи с удержанием их противоположно заряженными молекулами. Наряду с пассивным транспортом (непрерывной диффузией) ионов по градиенту концен-

239