Метастазы рака мочевого пузыря в лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов (Alberti).

При поражении лимфатических узлов опухолью рентгеновская кар­тина их резко меняется. Они могут почти полностью быть замещены опухолью и лишь по периферии узлов отмечается тень контрастного ве­щества. При частичном поражении лимфатического узла опухолью наблю­дается симптом „мышиного укуса", т. е. краевой дефект наполнения. При опухолях изменяется характер тени лимфатических узлов, они теряют свою гомогенность, приобретая пенистый, в форме пчелиных сот, вид (рис. 70).

При опухолевых поражениях лимфатических узлов, как правило, на­блюдается заполнение контрастной жидкостью расширенной сети коллате­рального лимфотока.

При опухолях яичка, почки, мочевого пузыря лимфография позволяет выявить метастазы, возможность радикальной операции и тем самым из­бежать порой напрасного оперативного вмешательства.

Серьезным осложнением при лимфографии масляными контрастными веществами иногда является эмболия. Она возможна при ошибочном введении контрастной жидкости в вену, какая может быть принята за лимфатический сосуд.

Среди других осложнений наблюдаются лимфангоиты и лимфадениты; для их предупреждения следует назначать после исследования антибиоти­ки. При быстром введении контрастного вещества могут наблюдаться боли; они возникают вследствие экстравазации контрастного вещества в окружающие ткани с последующим развитием воспалительного инфильт­рата.

Хотя в настоящее время лимфография еще не нашла широкого при­менения, что отчасти связано с некоторой трудностью техники исследо­вания, однако она является весьма ценным и перспективным диагности­ческим методом, особенно в урологической онкологии.

Литература

Арсеньев Р. В. Труды 3-й Всесоюзной конференции урологов (Тбилиси, 1958). М., 1960, стр. 175.

Варшавский С. Т. Уретро-венозный рефлюкс и его клиническое значение. Таш­кент, 1963.

Гинзбург Л. А. Рентгеноскопия почек и мочеточников. Л., 1961.

ГогичаевЗ. X. Урол. и нефрол., 1967, 3, 29.

Г о р а ш В. А. Труды 17-го съезда российских хирургов. Л., 1925.

Крайзельбурд Л. П. Клинико-рентгенологическая диагностика урологических заболеваний (методическое пособие). Уфа, 1962.

ЛиссоваЛ. К. и Единый Ю. Г. Врач, дело, 1954, 2, 121.

ЛопаткинН.А. Транслюмбальная аортография. М., 1961.

Л у к ь я н ч е н к о Б. Я., Седов В. В. иАстраханцев Ф. А. Вестн. рентгенол. и радиол., 1963, 2, 16.

ПерельманВ. М. Урол. и нефрол., 1967, 3, 33.

П ы т е л ь А. Я. Врач, дело, 1953, 3, 261.

П ы т е л ь А. Я. Вестн. рентгенол. и радиол., 1958, 3, 15.

Пытель А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. М., 1959.

ПытельА. Я. В кн.: Руководство по хирургии. Под ред. Б. В. Петровского. Т. IX. М., 1959, стр. 114.

П ы т е л ь А. Я. Урология, 1961, 1, 3.

ПытельА. Я. и ЛопаткинН.А. Сов. здравоохр. Кургизии, 1956, 6, 26.

ПытельА. Я. иМгалоблишвилиГ. И. Тазовая флебография и ее диагности­ческое значение. Ташкент, 1965.

ПытельА. Я. иПытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М., 1966 (лит.).

СолововП. Д. (1922). Цит. по И. П. Погорелко. Везикулография при половом тубер­кулезе и опухолях предстательной железы. Автореф. дисс. М., 1953.

Ф а й н Л. С. Труды 16-го съезда российских хирургов. Л., 1925, стр. 662.

Финкельштейн С. И. Урология, 1962, 5, 34.

A i n s w о г t h W. L. a. V e s t S. A. J. Urol., 1951, 66, 740.

ArrigoniG. etVaccheriM. Radiologia urologica. Milano, 1962.

BachrachR. u. HitzenbergK. V Kongress deutsch. Ges. Urol., Wien, 1921, S. 29.

Be all A. C, Morris G. C, Grawf or d E. S., Coole у D. A. a. D e Bake у М. E. Surgery, 1961, 49, 6, 772.

В elf ield W. Т., J. A. M. A., 1913, 60, 800; 61, 1867.

В i n z A. Ztschr. Urol., 1937, 31, 2, 73.

BraaschW. a. EmmettJ. L. Clinical Urography. London, 1951.

Burkhard. Цит. по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю. Рентгенодиагностика урологи­ческих заболеваний. М., 1966.

С а г v a I h о R., RodriguesA. etPereiraS. Ann. d'Anat. Pathol., 1931, 8, 193.

CaseyW.Ca. Goodwin W.B.J. Urol., 1955, 74, 164.

CapekV. iPacesV. Renalni angiografie. Praha, 1965.

С о 11 e 11 e J. M. Acta radiol., 1958, 49, 154.

Cunningham J. H. Trans. Am. A Genito-urin. Surgeons, 1910, 5, 369.

De la PenaA. etAmselem. Rev. Clin. Espan., 1950, 36, 6, 393.

DeutickeP. Die Rontgemmtersuchung der Niere und des Harnleiters in der urologischen Diagnostik. Miinchen, 1964.

Deutschmann W. Das Wesen und der Wert der Tomography. Leipzig, 1939.

Dos-SantosR. Verhandl. deutsch. Ges. Urol., 9 Congress. Mtinchen, 1929, S. 386.

E d 1 i n g N. P. С Urethrocystography. Acta radiol., 1945, Suppl. N 58.

Emmett J. L. Clinical urography. An atlas and textbook of roentgenologic diagnosis. 2 edition. V. I—II. Philadelphia, 1964.

Estella (1947). Git. P. Guilhem et R. Baux. La phlebographie par voies veineuse, osseuse et uterine. Paris, 1954.

F a r i n a s P. L. Am. J. Roentgenol., 1947, 58, 599.

F u s i a n i G. N. Arch. Ital. Urol., 1925, 1, 5.

Gregoir W. L'urokymographie et la radiomanometrie urinaire. Paris, 1953.

Guilhem P. et Baux R. La phlebographie pelvienne par voies veineuse, osseuse et uterine. Paris, 1954.

Holland H., Sack G. M. u. WullenweberG. Munch, med. Wschr., 1933, 39,1497.

Ichikawa T. Ztschr. Urol., 1938, 32, 563.

Ichikawa T. Ztschr. Urol., 1955, 48, 2, 114.

К a p a n d i (1949). Цит. по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю. Рентгенодиагностика уроло­гических заболеваний. М., 1966.

Keller J. Urologie. Medizinische Praxis. Bd. 37. Dresden, 1954.

К i n m о n t h J. В., Т а у 1 о r G. W. а. Н а г р е г R. A. Brit. med. J., 1955, 1, 940.

К 1 a m i P. Acta radiol., 1954, 42, 3, 181.

Kneise O. u. Schober.K. L. Die Rontgenuntersuchung der Harnorgane. 6 Auflage.

Leipzig, 1963.

LegueuF., FeyB. etTruchotP. La pyeloscopie. Paris, 1928. LindblomK. a. RomanusR. Roentgen examination of the distal urinary tract and

of the male genital organs. In: Handbuch der Urologie, Bd V/I. Berlin, 1962. M a g n e s W. F. Am. J. Roentgenol., 1918, 5, 165. Mazurek L. J. Radiodiagnostyka kliniczna chorob narzqdu moczowego. Warszawa,

1957.

M с A f e e J. G. Radiology, 1957, 68, 825.

M о ri n о F. L'arteriografia selettiva degli organi abdominali. Torino, 1960. N e у Gh. a. Freidenberg R. M. Radiographio atlas of the genitourinary system.

Philadelphia, 1966.

N о i x M. Acta Urol. Belgica, 1958, 26, 1, 5. Oliver С Mem. Acad. Ghir., 1951, 77, 324. O'LonghlinB. H. Am. J. Roentgenol., 1947, 58, 617. О 1 s s о n O. Roentgen examination in the kidney and the ureter. Handbuch der Urologie

Bd V/I. Berlin, 1962. Pendergrass E.P.,HodesJ.P., To n d re au R. L., Powell С. С. a. Bur dick

E. D. Am. J. Roentgenol., 1955, 74, 2, 262.

P f e i f f e r (1955). Цит. по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю. Рентгенодиагностика уроло­гических заболеваний. М., 1966.

Picker (1911). Git.: Belfield W. Т. J. A. M. A., 1913, 60, 800. P i z о n P. Pr. med., 1956, 64, 1107. RosensteinP. Ztschr. Urol., 1921, 15, 447. Ruiz-RivasM. Rev. clin. espaii., 1947, 25, 206. Seldinger S. I. Acta radiol., 1953, 39, 368.

SgalitzerM. u. HryntschakT. Ztschr. Urol., 1921, 15, 117. TakahaschiA., IchikawaT. u. AikawaF. Ztschr. Urol., 1935, 29, 10, 736. T i 11 e D. Die Aortographie des abdomens aus klinischer Sicht. Leipzig, 1961. TrusE., PaleiracR. etGrassetD. Urologie (Treviso), 1962, 29, 2, 162. VoelckerF. u. LichtenbergA. Beitr. klin. Ghir.. 1906, 52,1. VoelckerF. u. LichtenbergA. Munch, med. Wschr., 1906, 53, 3, 105. VogelB. u. HerbstR. Angiographie der Nieren. Stuttgart, 1958. W i 11 e k A. (1902). Cit.: P. A. Narath. Renal pelvia and ureter. New York, 1951. Wulf u. Schonberg (1904). Cit. O. Olsson, 1962.

РАЗДЕЛ ТРЕТИЙ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

И МОЧЕТОЧНИКОВ

Глава восьмая

Аномалии почек

и мочеточников

Эмбриологически и анатомо-физиологически почки, мочевые пути и поло­вые органы следует рассматривать как единую систему. Интимность эмбриологического развития половой и мочевой систем объясняет нам, почему пороки развития гениталий (гипоспадия, удвоенная матка, одно­рогая матка, экстрофия мочевого пузыря и др.) сочетаются в ^х/з слу­чаев с аномалиями мочевой системы. Наряду с этим при пороках раз­вития верхних мочевых путей довольно часто наблюдаются аномалии половых органов; у лиц женского пола, например, это имеет место в ²/₃ слу­чаев.

Пороки развития урогенитальной системы составляют 35—40% всех врожденных аномалий. Данные аутопсий показывают, что 10% всех людей рождаются с врожденными пороками мочеполовой системы. Некоторые ис­следователи говорят о еще более высокой частоте врожденных пороков мочеполовой системы, например Thompson (1941) — 14%.

Аномалии урогенитальной системы могут быть единичными или мно­жественными, простыми, не дающими клинических проявлений, или тя­желыми, совместимыми или несовместимыми с жизнью. Так, ребенок мо­жет родиться мертвым, может умереть непосредственно после родов или спустя несколько недель вследствие имеющихся у него врожденных ано­малий мочеполовых органов. Вместе с тем многие люди с подковообразной или единственной почкой живут в течение многих лет полной жизнью, не имея понятия о имеющемся у них пороке развития. По данным Vuorinen (1961), среди 2000 человек, обследованных методом экскреторной урогра-фии, аномалии почек и верхних мочевых путей были обнаружены у 69 (3,5%), среди них у ²/з имелись аномалии деления почек и мочеточ­ников.

Подковообразная почка была обнаружена у 3, единственная почка—-у 2, эктопия почки — у 8 (из них тазовая дистопия у 3) человек.

Поскольку большинство врожденных пороков мочевых органов по своей природе склонны к обструктивным процессам, то понятно, что так часто при аномалиях почек и мочевых путей имеет место мочевой стаз, который содействует инфекции, камнеобразованию, атрофии почечной па­ренхимы и почечной недостаточности. Значительное число этих аномалий проявляется клинически у детей и новорожденных. Еще Bigler (1934) установил у половины детей с хронической мочевой инфекцией врожден­ные обструктивные изменения в мочевой системе. Marshall (1953), Ericksson и Ivemark (1958) показали, что сохранение почкой эмбриональной струк­туры является одним из важных факторов, предрасполагающих к пиело­нефриту.

Общие эмбриологические данные

о развитии почек и верхних мочевых путей

В развитии почки участвуют три отдельные структуры: пронефрос, мезо­нефрос (собственно вольфово тело) и метанефрос (рис. 71).

Пронефрос является онтогенетическим остатком экскреторной си­стемы у низших позвоночных. Он возникает и развивается в краниальном направлении отдельно на каждой стороне, в виде 6—10 пар канальцев, соединяющихся протоком, называемым вольфовым, или первичным экс­креторным каналом. Этот ка­нал открывается в целоми-ческую полость. Пронефрос ре­дуцируется на четвертой неде­ле, при этом сохраняется толь­ко вольфов проток, который, открываясь в клоаку, продол­жает быстро расти вдоль всей длины нефрогенной хорды.

Мезонефрос возникает еще до того, как полностью изчез-нет пронефрос; он развивается из мезобластической проме­жуточной клеточной массы Мезонефрос состоит из каналь­цев, оканчивающихся у про-нефротического вольфова про­тока. Он возникает вначале на уровне верхних дорсальных сегментов, а затем в процессе быстрого его развития кау-дальный отдел располагается на уровне III поясничного сег­мента. В это время мезонефрос имеет уже функционирующие клубочки и собирательные ка­нальцы. Однако на 12—14-й неделе возникает его атрофия и остаются лишь остатки не­большой части собирательных канальцев; последние сохраня­ются у взрослых женщин в виде гартнерова хода, а у мужчин в виде параэпидидимиса. Случаноей сохранение гартнерова протока объясняет возникновение эктопии устья мочеточника во влагалище, шейку матки.

Рис. 71. Схема эмбриогенеза почки и экскре­торных путей (Testut).

А — пронефрос; Б — мезонефрос; В — метанефрос; 1 — вольфов канал; 2 — мюллеров канал; 3 — пери-тонеальная воронка пронефроза; i — пронефротиче-ские гломерулы; б — половая железа; 6 — мезонефро-тические канальцы; 7 — мезонефротические гломе­рулы; 8 — пронефротическая артерия; 9 — аорта; 10 — окончательная почка; 11 — мочеточник; 12 — мочевой пузырь (аллантоис).

Метанефрос состоит ив секреторной или железистой части и собиратель­ной или эфферентной системы. Он появляется в хвостовой части эмбриона (на уровне II и III крестцового позвонка) в период атрофии мезонефроса в виде нефрогенной хорды (почечная бластема). Одновременно с этим образуются почечные собирательные или дренажные элементы путем двустороннего выпячивания дивертикулов из метанефротическок» или воль, фова протока.

Мочеточниковый зачаток (метанефротический дивертикул) растет в краниальном направлении и образует в последующем мочеточник. Будучи окруженным метанефрогенной бластемой, мочеточник путем деления верхнего своего конца дает начало росту лоханки, большим и малым чашеч­кам, а при дальнейшем делении собирательным канальцам почки. Одно­временно нефротическая ткань окружает верхушки вновь образованных собирательных канальцев. В последующем происходит инкапсуляция капиллярных клубочков.

Таким образом, секреторный аппарат почки (клубочки, извитые каналь­цы) развивается из мезонефрогенной бластемы, тогда как экскреторный аппарат (собирательные канальцы, чашечки, лоханка и мочеточник) — из остатка вольфова тела. Нарушения в соединении этих двух систем обуслов­ливают появление различных почечных аномалий, главным образом раз­витие поликистозных почек.

Корковое вещество почки образуется из метанефрогенной бластемы; оно покрывает основания пирамид и приобретает дольчатую поверхность, филогенетически свойственную низшим позвоночным и некоторым млеко­питающим. Корковое вещество распространяется центрально между сосочками пирамид мозгового вещества, образуя бертиниевы колонны. У шестимесячного плода почка имеет дольчатое строение, маленькую ло­ханку, но широкий корковый и мозговой слой паренхимы.

Важным обстоятельством для уяснения ряда почечных аномалий явля­ется ознакомление с особенностями перемещения почек из таза в пояснич­ную область. Такое своеобразное восхождение почек происходит между 7-й и 8-й неделями эмбрионального периода. Вначале почки располагаются низко в тазу и лоханки их обращены кпереди и внутрь. В последующем, по мере своего восхождения, почки поворачиваются вокруг своей продольной оси, при этом происходит ротация чашечно-лоханочной системы; вначале чашечки обращены кнутри, затем кпереди, и, наконец, когда почки дости­гают своего нормального местоположения, чашечки ротированы кнаружи (рис. 72).

Кровоснабжение почки устанавливается в период 8—9-й недели за счет сосудов, отходящих из аорты и полой вены на уровне II поясничного сегмента.

До этого периода нефрогенная бластема получает кровь по сосудам, расположенным более каудально. Сохранение этих эмбриональных сосу­дов, очевидно, является причиной возникновения различных видов дистопии почки, восхождение которой вверх становится в связи с этим не­возможным.

Почечные сосуды входят в нормальную почку через ворота, т. е. почеч­ный синус; однако ¹/₃ людей, помимо этих почечных сосудов, имеет доба­вочные артериальные сосуды, идущие к полюсам почки. Венозные сосуды почек более сложны, чем артерии, они имеют весьма причудливые сплете­ния, особенно с левой стороны.

Рис. 72. Схема восхождения и ротации почек на 5, 7, 9-й неделе внутриутробной