Яичком и надпочечником (Nelson).

а — яичко; б — надпочечник; в — клетки Лейдига; г — клетки Сертоли;

е — ингибин; ж — спер­матозоиды; а — андроген.

Гормональная функция яичек оказывает также влияние на деятель­ность гипофиза. Активность гипофиза подавляется и падает, если содержа­ние половых гормонов в организме велико, и, наоборот, возрастает, если функция яичек понижается. Действительно, после удаления у животных семенников в передней доле гипофиза удается установить повышенное со­держание гормона. У кастрированных людей, как правило, можно обнару­жить повышенное выделение гонадотропного гормона с мочой ввиду вы­падения тормозящего влияния на гипофиз со стороны яичек. Наоборот, при введении самцам большого количества мужского полового гормона деятельность передней доли гипофиза подавляется, что приводит к струк­турным изменениям в семенниках. Аналогичные изменения в семенниках наступают у самцов, которым вводилось избыточное количество женского полового гормона. Это объясняется отнюдь не прямым действием гор­мона на семенники самца, а подавлением действия передней доли гипофиза, гормон которого стимулирует функцию половых желез.

Важные функциональные соотношения существуют между яичниками и надпочечниками.

В настоящее время установлено, что выработка андрогенных веществ, имеющих огромное значение для нормального развития организма, про­исходит не только в яичках. Это подтверждается нахождением андроген­ных гормонов в моче женщин и кастрированных мужчин. В организме обоих полов вырабатываются вещества, обладающие как андрогенными, так и экстрогенными свойствами, и местом образования этих веществ яв­ляется кора надпочечников. Экстрогенные вещества, как уже было указано, вырабатываются также и в яичках у мужчин.

Роль коры надпочечников в деятельности семенных канальцев нельзя считать в достаточной степени выясненной. Известно, однако, что недоста­точная функция коры надпочечников может повлечь за собой дегенератив­ные изменения семенного эпителия.

Как показывают клинические наблюдения, при аддисоновой болезни, зависящей от выпадения функции коры надпочечников, нередко наблюда­ется атрофия половых желез.

При опухолях коры надпочечников могут появиться вторичные поло­вые признаки, несвойственные данному полу, в особенности у женщин (вирилизирующее действие): рост волос на всем теле, особенно на лице, и др. Наличие опухоли коры надпочечников может сопровождаться весьма ранним половым созреванием (pubertas praecox): половые органы еще в раннем детском возрасте могут достигнуть такой степени развития, кото­рая обычно наступает в период половой зрелости.

Гиперфункция коры надпочечников на почве гиперплазии или опухоли, развившихся после полового созревания, может привести к атрофии яичек и нарушению способности к оплодотворению при отсутствии явлений евну­хоидизма. Это обусловлено торможением гонадотропной функции гипо­физа в результате чрезмерного образования андрогена в коре надпочеч­ников.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на весьма сложные взаимоотношения коры надпочечников и половых желез. Этими взаимоотношениями, повидимому, объясняется то своеобразное и различное действие, которое оказывают опухоли коры надпочечников на половой аппарат в зависимости от пола и возраста человека.

Развитие и функция половых желез связаны с внутренней секрецией щитовидной железы. Выраженная недостаточность щитовидной железы у взрослых влечет за собой нарушение функции половых желез, в особен­ности у женщин.

У мужчин недостаточная функция щитовидной железы, понижая дея­тельность зародышевых желез, может привести к уменьшению способности к оплодотворению и бесплодию. Наблюдается также понижение полового влечения и потенции.

При выраженном гипертиреозе также могут наблюдаться нарушения функции половых желез. Известно, что у женщин, страдающих базедовой болезнью, нередко отмечаются различные отклонения со стороны менстру­ального цикла. У мужчин, страдающих базедовой болезнью, хотя и реже, также наблюдается гиперфункция половых желез, сопровождающаяся нарушением спермиогенеза и понижением половой способности.

РОЛЬ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В РЕГУЛЯЦИИ

ФУНКЦИИ СЕМЕННЫХ ЖЕЛЕЗ

Функция эндокринных желез, в свою очередь, находится под непосред­ственным воздействием центральной нервной системы и прежде всего коры

головного мозга.

Различные нарушения центральной нервной системы, вызванные, в частности, психогенными факторами, играют большую роль в возникно­вении и развитии эндокринных расстройств. Вместе с тем нарушения эндокринных функций оказывают в свою очередь значительное влияние на работу высших отделов центральной нервной системы.

Эндокринная деятельность неразрывно связана с деятельностью веге­тативной нервной системы. Как показали экспериментальные и клиниче­ские наблюдения, центральная иннервация органов внутренней секреции сосредоточена в вегетативных центрах мозгового ствола гипоталамической области. Железы внутренней секреции получают прямые нервные влияния от междуточного мозга.

Особенно тесная связь существует между гипоталамусом и гипофизом. Гипоталамус является областью, где расположены центры прямой иннер­вации гипофиза, секреторная функция гипофиза находится в теснейшей связи с функцией гипоталамуса. Поэтому всякие нарушения состояния самого гипоталамуса или его связей с гипофизом в той или иной степени отражаются на функции гипофиза. Не удивительно поэтому, что мозговой придаток и гипоталамическая область рассматриваются как единая гипо­физ—гипоталамическая система.

Какое большое значение в регуляции гонадотропной функции гипофиза имеет вегетативная нервная система, показывают экспериментальные иссле­дования И. А. Эскипа (1944). В опытах на животных автор наблюдал при нормальном состоянии яичника и гипофиза эндокринные расстройства, вызванные только изменением тонуса вегетативной нервной системы. Ис­следования Г. И. Ходоровского (1964) показали, что и в регуляции функ­ций семенников нервная система также принимает участие не только через систему гипоталамус—гипофиз, но и непосредственно.

Существует, несомненно, также тесная связь между гипоталамусом и яичками. Нервные импульсы от гипоталамуса направляются к спинномоз­говым центрам, а оттуда непосредственно к половым железам. Согласно экспериментальным исследованиям Smith (1927), трофическое влияние ги­поталамуса на яички осуществляется через tuber cinereum. Более того, яички задерживаются в своем развитии или прекращают свою деятельность и атрофируются только после выключения весьма ограниченного участка мозга, а именно вентро-медиального участка tuber cinereum; разрушение латеральных и дорсальных его отделов не вызывает подобных нарушений. Исследования Soulairac А. и Soulairac M. (1958), показали, что повреждение передней части гипоталамуса вызывает исчезновение половой функции у крыс-самцов без изменения яичек. В то же время повреждение задней части гипоталамуса, притом весьма ограниченного участка, а именно ме­диального ядра corpus mamillare, влечет за собой атрофию яичек. Таким образом, воспалительные, травматические и неопластические процессы corpus mamillare, равно и tuber cinereum, могут повлечь за собой атрофию зародышевых желез.

Приведенные данные говорят о возможности нарушения половой функ­ции в результате эндокринных расстройств, обусловленных органическими поражениями диэнцефальных или подкорковых (гипоталамических) нерв­ных центров.

СЕКЦИОННАЯ И ЭЯКУЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИИ

Эрекционная и зякуляционная функции, как и любая другая функция нервной системы, осуществляются при помощи рефлекса. Последний опре­деляется наличием рецептора, афферентного проводника, центра, эфферент­ного проводника и исполнительного органа. Половой аппарат имеет пред­ставительство в коре головного мозга, так как условные рефлексы, играю­щие доминирующую роль в отправлении половых функций, могут образо­ваться, как известно, только через кору.

Вопрос о локализации полового центра в головном мозгу изучался рядом авторов. Однако экспериментальные исследования в этой области крайне скудны и противоречивы. Тем не менее факт локализации различ­ных функций в коре головного мозга не подлежит сомнению.

Рис. 34. Схема иннервации эрекционной и эякуляционной функций.

I — кора головного мозга; II — подкор­ковые сексуальные центры; III — сшшальные половые центры; IV — половые органы; 1 — кортикальный половой центр; 2 — либидоген-ные вещества; 3 — возбуждающие и задер­живающие влияния коры головного мозга на центр эякуляции; 4 — центр эякуляции; 5 — мускулатура, участвующая в эякуляции; 6 — тормозящие импульсы от коры головного мозга к половому центру; 7 — условнорефлекторные сексуальные импульсы; 8 — центростремитель­ные сексуальные импульсы; 9 — центр эрекции; 10 — сосуды, участвующие в эрекции.

Кортикальные половые импульсы осуществляются через высшие безусловнорефлекторные подкорковые сексуальные нервные центры (промежуточный мозг, гипоталамус), деятельность которых, в свою оче­редь, базируется на спинномозговых центрах эрекции и эякуляции (рис. 34).

Акты эрекции и эякуляции могут происходить, несмотря на перерезку спинного мозга в нижнегрудной части, поэтому первый из этих рефлексов замыкается на уровне нижнекрестцовых, а второй на уровне верхних поясничных сегментов (М. Гринштейн, 1946).

Спинальные центры связаны, с одной стороны, с гипоталамическими и корковыми аппаратами, с другой — с рецепторами, заложенными в поло­вых органах (головка полового члена, предстательная железа, семенные пузырьки, задняя уретра и др.). Корковые, подкорковые и спинальные сексуальные центры находятся между собой в тесном соподчинении и взаимодействии.

Таким образом, с физиологической точки зрения половой центр, как и центр любой другой деятельности, представляет собой динамическую функциональную систему, объединяющую расположенные в различных этажах нервной системы и связанные между собой проводящими путями клеточные ядра, работающие как единый нервный механизм.

Центр половой деятельности (эрекция и эякуляция) может возбуж­даться внешними раздражениями, идущими по центростремительным нер­вам из различных периферических органов. Так, например, эрекция может возникнуть в результате раздражения (трения) чувствительных нервных окончаний, заложенных в головке полового члена, слизистой оболочке мочеиспускательного канала, предстательной железе и других эрогенных зонах. В результате раздражения периферических окончаний чувствитель­ного п. dorsalis penis возбуждение передается через п. pudendus специаль­ному эрекционному центру, а от него по nn. erigentes к половому органу. Раздражение nn. erigentes вызывает расширение кавернозной ткани поло­вого члена и наполнение ее кровью, что приводит к наступлению эрекции. Этому в значительной мере способствует давление расширенных каверноз­ных тел на вены полового члена, что препятствует оттоку венозной крови из полового члена. Вместе с тем раздражения из половых органов по ин-тероцептивным путям доходят до коры головного мозга и вызывают воз­буждение кортикального сексуального центра, которое распространяется на спинальные половые центры и оттуда передается на половые органы; при этом эрекция наступает быстрее, чем эякуляция.

Возбуждение полового центра наступает не только под влиянием раз­дражения чувствительных нервных окончаний, заложенных в половых органах и других эрогенных зонах, но значительно чаще под влиянием импульсов, исходящих из коры головного мозга и высших органов чувств. Различные представления, воспоминания, зрительные, слуховые, а также другие чувственные впечатления, совпадавшие когда-либо с безусловным половым рефлексом и действовавшие эротически, воспринимаются в резуль­тате образования условных связей корковым половым центром как специ­фическое сексуальное возбуждение. В отличие от безусловных половых рефлексов условнорефлекторные сексуальные связи являются приобретен­ными, формирующимися в процессе полового созревания и половой жизни.

Из сказанного видно, что импульсы, вызывающие эрекцию, могут идти от коры головного мозга через подкорковые и спинальные сексуальные центры к половому органу, а также в обратном направлении — от поло­вого органа через спинальные и подкорковые центры к коре головного мозга.

Половой центр может возбуждаться не только раздражениями, иду-щимр1 по нервным путям, но и автоматически, т. е. внутренним возбужде­нием через кровь и лимфу. Подобно тому, как нервным раздражителем пищевого центра является химический состав крови голодающего человека, раздражителем полового центра являются циркулирующие в крови поло­вые гормоны.

Последние не приводят нервные центры в действие, но изменяют их готовность к действию и обеспечивают соответствующий тонус и высокую возбудимость полового центра. Различные моменты, способные вызывать возбуждение полового центра, достигают этого эффекта тем легче и быстрее, чем лучше обеспечена гормональная функция половых желез. Во время полового акта по мере суммации раздражения в эрекционном центре воз­буждение с него по соответствующим проводящим путям (plexus lumbo-sacralis) переходит на труднее возбудимый эякуляционный центр. Отсюда раздражение через ганглии поясничного пограничного симпатического столба и п. hypogastricus распространяется на plexus pelvicus, из которого отходят нервы к гладкой мускулатуре еемявыносящих протоков, семенных пузырьков и предстательной железы. В результате сокращения этих орга­нов их секреты проникают в заднюю уретру. Наступающее вслед за этим сокращение луковично-пещеристой и седалищно-пещеристой мышц спо­собствует выбрасыванию эякулята из уретры. Эякуляция сопровождается высшим сладострастным ощущением — оргазмом. Возникновение его свя­зано с раздражением периферических нервных окончаний в момент про­хождения семени через устья семявыбрасывающих протоков. Афферентные импульсы, возникающие при прохождении семени через устья семявыбра­сывающих протоков, замыкаются, по-видимому, в зрительных буграх (thalami optici), которые являются высшим сензитивным центром оргазма (Г. С. Васильченко, 1953, 1956). Зрительные бугры в свою очередь в аф­ферентном направлении связаны с соответствующими отделами коры голов­ного мозга.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при всем разнообразии при­чин, способных вызывать возбуждения полового центра, ведущая роль в возникновении эрекции и эякуляции, течении и конечном исходе поло­вого акта принадлежит коре головного мозга. Последняя функционально связана со всеми внутренними органами и принимает активное участие в регуляции любой висцеральной функции. Кортикальные импульсы по­буждают к действию половые органы, изменяют и регулируют их работу. Кора головного мозга постоянно оказывает на нижележащие половые цент­ры, в частности на спинальные центры эрекции и эякуляции, как возбуж­дающее, так и тормозящее влияние. Для наступления эрекции важно по­этому не только наличие возбуждающих импульсов, необходимо, чтобы задерживающее действие коры головного мозга было вовремя приостанов­лено, и только после этого сложный рефлекторный механизм эрекции всту­пает в действие.

Литература

Белов Н. А. Новое в медицине, 1912, № 6—7

Васильев А. И. Хирург, архив Вельяминова, № 1.

Г е х м а н Б. С. Труды ВМОЛА им. Кирова, т. 98. Л., 1958.

Г е х м а н Б. С. Неспецифический эпидидимит. М., 1963.

Грин штейн М. Пути и центры нервной системы. М., 1946.

ЛейзеруковМ. А. Урология, 1964, № 4.

Ломовицкая Т. С. Возрастная морфология мужской половой железы человека. Дисс. Одесса, 1958.

Н е м и л о в А. В. Труды по динамике развития, т. VII. М., 1933.

П л о в ц е в а В. В. В кн.: VII Кавказский съезд физиологов, биохимиков и фармаколо­гов. Тбилиси, 1937.

П о р у д о м и н с к и й И. М. и ФейгинМ. Б. Венерол. и дерматол. 1930, №№ 6 и 12.

ФронштейнР. М. В кн.: Урология. М., 1938.

Ходоровский Г. И. Изменения строения и функций семенников под влиянием нервной системы. Дисс. Иваново-Франковск, 1964.

Э с к и н И. А. Успехи совр. биол., 1944, № 2.

ЯкобзонЛ. Я. Половое бессилие. Пг., 1915.

BelonoschkinB. Цит: Hauck W. Dermat. Wschr., 1959, 139, 21, 537.

Boeminghaus H. Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie. Hamburg, 1955. Leipzig, 1957, 138.

DawisM. E. a. McCune W. W. Fertility a. Sterility, 1950, 1, 158, 362.

DoepfmerR. Med. Klinik, 1957, 52, 50.

EichenbergerE., Goosens O. Schweiz. med. Wschr., 1950, 80, 1073.

GropperH. u. Nikolowski W. Dtsch. med. Wschr., 1954, 79, 52.

Hamburger G. Schweiz. med. Wschr., 1951, 41.

H a m i 11 о n H. B. a. H a m i 11 о n J. B. J. Clin. Endocrinol., 1948, 8, 433.

H a r v e у С. Proc. Soc. Study of Fertil., 1951, 3, 50.

H о о k e г С W. Цит.: Kiesselbach A. Anatomie und Physiologie der Sexualorgane. In: Die Sexualitat des Menschen. Stuttgart, 1955.

H u g g e n s С h., N е а 1 W. J. exp. Med., 1942, 76, 527.

Kimmig J. Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie. Hamburg,

1955. Leipzig, 1957.

К i r b i r g e r E., Mar t i n i E. Dtsch. Arch. klin. Med., 1950, 197, 268. Korkud G. Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie. Hamburg

1955. Leipzig, 1957.

L i t wa к - M a n n С, М a n n T. Phisiol. Rev., 1951 31 27. M a n n T. Lancet, 1948, 6499, 446. M a n n T. Proc. Soc. Study of Fertil., 1951, 3, 50. M о о г е С R. J. A. M. A., 1935, 104, 1405—1411. NikolowskiW. Med. Welt, 1960, 3.

NowakowskiH. u. SchirrenC. Klin. Wschr., 1956, 34, %, 19. Ortavant R. G. R. Soc. Biol., 1954, 148, 866. Pollock W. F. Цит.: Kiesselbach A. Die Anatomie und Physiologie der Sexualorgane.

In: Die Sexualitat des Menschen. Stuttgart, 1955. Rome is В. Цит.: Kisselbach A. Anatomie und Physiologie der Sexualorgane. In: Die

Sexualitat des Menschen. Stuttgart, 1955. Schirren С Medizinische, 1955, 872.

Schirren C. Die Fertilitatsstorungen des Mannes. Stuttgart, 1961. T i 11 i n g e r K. G. Acta endocrin. (KBH), Suppl. 30, 1957. Tonnuti E. Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur LIrologie. Hamburg,

1955. Leipzig, 1957. Y о u n g D. Brit. J. Urol., 1956, 27, 426.

РАЗДЕЛ ВТОРОЙ

ОБЩАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЧЕК И МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Глава шестая

Методы исследования и диагностики

Осмотр, пальпация и перкуссия

Почки. Почки, расположенные на обычном месте и имеющие нормальные размеры, чаще всего не пальпируются, за исключением лиц с тонкой брюш­ной стенкой и при отсутствии метеоризма. Почкам свойственна определен­ная подвижность, особенно правой у лиц, имеющих лишь одну почку, являющуюся физиологически компенсаторно увеличенной, она может прощупываться. Следует помнить, что пораженная болезненным процессом почка не всегда прощупывается, а прощупываемая почка не всегда оказы­вается больной.

Издавна считают наиболее удобным производить ощупывание почек в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведенными ногами. Ощупывание почек производят двуручно. Если пальпация почки в положении больного на спине оказывается недостаточной, то производят ощупывание в положении больного на боку, противоположном пальпируе­мой почке, или в вертикальном положении, стоя или сидя, как это реко­мендовал С. П. Боткин.

Увеличенная в размерах почка, определяемая пальпацией, указывает на поражение ее каким-либо процессом. Иногда увеличение ночки является единственным признаком заболевания, приводящего больного к врачу. Увеличение в размерах почки может быть врожденным и приобретенным. В первом случае оно может быть обусловлено аномалией ее, например удвоенной почкой, дистопированной почкой, поликистозной почкой и т. д., при тонкой брюшной стенке иногда удается прощупать перешеек подково­образной почки. Во втором случае увеличение почки может быть за счет опухоли, гидронефроза, перинефрита и т. п. Почка, измененная в резуль­тате гидронефроза или пионефроза либо содержащая опухоль, может про­щупываться в влде большого увеличенного бугристого образования раз­личной плотности и консистенции. Двустороннее увеличение почек указы­вает на поликистоз их. Увеличение одной почки у детей скорее всего гово­рит в пользу смешанной опухоли почки (опухоль Вильмса). Опухоли верх­ней части живота у детей почти без исключения являются новообразова­ниями почек.

Если при пальпации почки отмечается болезненность и ощупывание ее сопровождается напряжением брюшной стенки, то это говорит о воспали­тельном процессе в ней. Однако на основании одной пальпации далеко не всегда бывает возможным решить вопрос не только о характере патологи­ческого процесса в почке, но столь же часто не представляется возможным отнести пальпируемое образование к тому или другому органу забрюшин-ного пространства или к органам брюшной полости. Важным симптомом, говорящим в пользу опухолевидного образования в забрюшинном про­странстве, является признак баллотирования.

Помимо пальпаторных признаков, ценной является перкуссия пальпи­руемого органа или новообразования; наличие тимпанита над ними скорее всего указывает на опухоль забрюшинного пространства. Раздувание толстого кишечника воздухом (per rectum) также позволяет до некоторой степени установить локализацию и характер опухоли. Так, например, не­исчезновение в подреберье опухоли при раздутом кишечнике указывает на ее отношение к органам брюшной полости, и, наоборот, если опухоль в под­реберье после раздувания кишечника исчезает и на ее месте взамен бывшего притупления появится тимпанит, то это свидетельствует в пользу локали­зации прощупывавшегося образования в забрюшинном пространстве. Однако ни один из перечисленных методов не позволяет с абсолютной дос­товерностью определить характер пальпируемой опухоли и ее принадлеж­ность к тому или другому органу. Любая пальпируемая опухоль в области почки, даже при ясной клинической картине, требует всестороннего уро­логического обследования больного.

Известное диагностическое значение имеет определение симптома Пастернацкого: при нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра (некоторые клиницисты пользуются при определении этого симптома ударами кулака) возникает боль вследствие сотрясения воспаленного органа. Следует иметь в виду, что симптом Пастернацкого бывает выраженным не только при наличии калькулезных или воспалительных процессов в почке, в околопочечном пространстве, в позвоночнике, но и в соседних с почкой органах, а также в момент почечной колики или вскоре после нее. В то же время отсутствие симптома Пастернацкого еще никоим образом не исключает патологиче­ского процесса в почке или в околопочечном пространстве.

Мочеточники. Определить увеличение мочеточника методом обычной пальпации удается исключительно редко, так как мочеточник, располагаясь в глубине забрюшинного пространства, даже при значительном его увели­чении обычно не пальпируется. Иногда удается прощупать конкремент крупных размеров в нижней части мочеточника или больших размеров периуретеральный инфильтрат специфической или неспецифической этио­логии.

Пальпация нижней трети мочеточника облегчается при бимануальном исследовании через влагалище у женщин и прямую кишку у мужчин с од­ной стороны и через переднюю брюшинную стенку — с другой. Хорошо удается пальпировать камни, находящиеся в интрамуральном или юкста-везикальном отделе мочеточника, через влагалище, а также туберкулезно инфильтрированный мочеточник в нижней его части в виде толстого плот­ного тяжа. Во всех других случаях вопрос об увеличении мочеточника может быть решен только на основании уретрографического исследо­вания.

Мочевой пузырь. Увеличение мочевого пузыря может зависеть от ряда причин. Чаще всего увеличение мочевого пузыря наблюдается вследствие переполнения его мочой, что связано с острой или хронической задержкой мочи (аденома, рак простаты и др.); в таких случаях пузырь определяется обычной пальпацией в виде шаровидного образования эластической кон­систенции над лобком. Определению увеличенного мочевого пузыря по­могает перкуссия, при которой устанавливают тупость над лобком. Иногда увеличение мочевого пузыря и, следовательно, возможность его пальпиро­вать обусловлены наличием в нем опухоли.

Помимо обычного ощупывания мочевого пузыря через переднюю брюш­ную стенку, пользуются и бимануальной пальпацией: у женщин вагиналь-

ным исследованием, у мужчин — ректальным исследованием при опорож­ненном мочевом пузыре. При таком исследовании удается прощупать ка­мень пузыря (у женщин и детей), опухоль, если она инфильтрирует стенку пузыря, а также установить наличие пузырно-прямокишечного и пузырно-влагалищного свища. Большие дивертикулы мочевого пузыря, располагаю­щиеся латерально от срединной линии, прощупываются в виде тестоватого образования. Однако далеко не всегда возможно пальпацией и перкуссией определить увеличение мочевого пузыря. Это относится особенно к лицам с массивной жировой клетчаткой брюшной стенки; в таких случаях рас­познаванию причины увеличенного пузыря помогают эндоскопические и рентгенологические методы исследования. В некоторых случаях при по­дозрении на увеличение мочевого пузыря, обусловленное перерастяжением его мочой, помогает катетеризация пузыря; исчезновение после катетери­зации прощупываемого до того образования указывает на прямую его связь с мочевым пузырем.

Воспалительные инфильтраты в околопузырной клетчатке (парацистит), равно как раковый инфильтрат стенки пузыря в верхней его части с про­растанием опухоли в околопузырную клетчатку, могут быть определены пальпацией. В таких случаях после опорожнения мочевого пузыря над лобком по средней линии либо в стороне от него прощупывается плотный инфильтрат. В случае нагноения при парацистите можно обнаружить глу­бокую флюктуацию. Известное подспорье в диагностике опухолей мочевого пузыря оказывает бимануальное его ощупывание.

Предстательная железа. Нормальная предстательная железа при паль­цевом ректальном исследовании имеет размеры 2,5—4,5 см в поперечном направлении и 2,5—3,5 см в продольном направлении. Консистенция эластическая на всем ее протяжении с ясными, четкими границами. По­середине железы определяется бороздка, идущая в продольном направле­нии и разграничивающая боковые ее доли.

Увеличение предстательной железы устанавливается на основании пальцевого ректального исследования и зависит от поражения патологи­ческим процессом самой железы. Поскольку при переполненном мочевом пузыре может создаться впечатление увеличения предстательной железы, то необходимо ректальное пальцевое ее ощупывание производить после того, как больной опорожнит пузырь. Пальцевое исследование простаты обычно производят в положении больного на боку или в коленно-локтевом положении.

При исследовании предстательной железы надо обращать внимание не только на ее размеры, консистенцию, наличие или отсутствие срединной междолевой бороздки, смещаемость или несмещаемость над железой сли­зистой оболочки прямой кишки, но также на наличие или отсутствие в же­лезе плотных очагов resp. узлов, отсутствие или наличие инфильтратов в окружающих тканях, очагов флюктуации, признаков крепитации (камни простаты).

Наиболее частой причиной увеличения предстательной железы явля­ется аденома, при которой определяется увеличение железы в размерах, сглаженность срединной междолевой бороздки с последующим ее исчезно­вением по мере роста аденомы. При раке простаты в истинной ткани пред­стательной железы определяется один или несколько плотных узлов с даль­нейшим исчезновением ясных четких контуров железы. При далеко зашед­шем раковом процессе предстательная железа представляет собой бугрис­тое образование каменной консистенции с инфильтрацией окружающей ее клетчатки и спаянием с соседними органами, прямой кишкой; одновременно с этим часто пальпируются и семенные пузырьки, поскольку и они оказы­ваются вовлеченными в бластоматозный процесс простаты.

При остром простатите железа бывает чаще всего увеличенной це­ликом, реже — одна ее доля. Ощупывание железы значительно болезненно.

При абсцессе простаты определяется увеличение размеров железы, рез­кая болезненность и иногда наличие флюктуации в той или другой ее доле. При туберкулезном поражении простаты, подобно неспецифическим хроническим в ней процессам, находят в железе отдельные или множествен­ные участки уплотнения и различной интенсивности болезненность.

Хронические воспалительные процессы в железе характеризуются небольшим увеличением ее размеров; консистенция железы неравномер пая при наличии четких контуров ее. Ценным для диагностики хроничес­кого простатита является анализ простатического сока, получаемого путем массажа простаты.

Поскольку пальпация простаты, хотя и является одним, но не единст­венным из основных методов исследования, то часто необходимы дополни­тельные способы исследования в виде массажа железы и исследования ее секрета, пункционной биопсии простаты, цистографии и др.

Для полного представления об увеличении простаты, особенно той части ее, которая вдается в просвет мочевого пузыря, прибегают к цисто­скопии или к цистографии с наполнением пузыря кислородом. В последние годы все шире применяют для распознавания опухолевых процессов про­статы промежностную или ректальную биопсию при помощи специальной иглы-троакара. Такого рода биопсия с последующим гистологическим исследованием удаленных кусочков органа позволяет быстро установить характер патологического процесса.

При множественных камнях простаты или больших единичных в ней конкрементах железа бывает увеличенной, не гладкой; иногда можно

определить крепитацию в результате трения конкрементов друг о друга. Этому заболеванию почти всегда сопутствует хронический простатит.

Массаж, простаты. Массаж предстательной железы целесообразнее производить в коленио-локтевом положении больного. Массаж должен быть деликатным, нежным. В прямую кишку врач вводит указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка. Каждую долю железы следует массировать в отдельности.

По средней части железы проходит бороздка, которая располагается над наиболее чувствительной частью простаты. Болевые ощущения при массаже объясняются давлением на эту часть. Левая доля железы гораздо чувствительнее правой, поэтому массаж следует начинать с менее чувстви­тельной стороны.

Ведя палец до верхнего полюса правой доли железы, начинают погла­живать ее, при этом нежно нажимая на железу сверху вниз, параллельно уретре (рис. 35, а). После того как произведен массаж правой доли железы, переходят к массажу левой доли ее. Под конец нужно несколько раз произ­вести нежное подавливание посередине жезезы сверху вниз, соответственно междолевой бороздке, с целью выдавить содержимое простаты. Обычно после этого из наружного отверстия уретры начинает выделяться проста­тический секрет; на этом массаж прекращают. Секрет простаты собирают на предметное стекло для анализа (рис. 35, б). Если из уретры не стал выделяться секрет железы, то больному предлагают после массажа тут же помочиться. Первые порции мочи будут содержать элементы секрета, попавшие в заднюю уретру во время массажа.

Рис. 35. а — схема массажа простаты; б — взятие сока простаты (Alken).

Наличие в секрете простаты лейкоцитов и микробов, уменьшение или отсутствие лецитиновых зерен характерно для хронического воспаления предстательной железы.

В секрете железы иногда удается обнаружить простейшие — трахо-монады, а также атлтические клетки, характерные для новообразования простаты.

Семенные пузырьки. В норме семенные пузырьки при пальцевом рек­тальном исследовании прощупываются редко и обычно только дисталыше их отделы. При заболеваниях семенных пузырьков (туберкулез, гонорея, неспецифические воспалительные процессы, опухоли) они ощупываются по обе стороны от срединной линии, сейчас же за простатой в виде продол­говатых образований, плотно-эластической консистенции с очагами уплот­нения. Много легче удается пальпировать семенные пузырьки в положении больного стоя, с небольшим наклонением туловища вперед. Когда больной стоит и мочевой пузырь опорожнен или наполнен наполовину, основание пузыря имеет горизонтальную линию. Семенные пузырьки при этом не вертикальны, а горизонтальны и направлены в сторону крестцово-копчи-кового сочленения; они как бы охватывают прямую кишку спереди и лате-рально. При двия?ениях пальца в латеральную сторону ощущаются семен­ные пузырьки, которые относительно мобильны. Чтобы получить представ­ление о верхней части пузырька, пальпирующий палец врача должен вначале обойти пузырек сзади, затем латерально и. наконец, прижать его к другой руке, которая в это время придавливает брюшную стенку больного в дорсальном направлении, медиальнее паховой связки (рис. 36).

Куперовские железы. Ректальное пальцевое исследование позволяет установить заболевания куперовских желез, чаще всего гонорейной этио­логии. При ощупывании указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем, расположенным на коже промежности, удается прощупать по обе стороны от средней линии в толще тканей про­межности и впереди ануса лишь в случае их воспаления уплотненные увеличенные железы.

Рис. 36. Бимануальная пальпа­ция семенных пузырьков (Lindlbom, Romanus).

Уретра. При пальпации мужской уретры (которая возможна почти на всем протяжении, кроме простатической ее части, а у женщин — на всем протяжении) удается определить наличие в ней камней, парауретраль-ных инфильтратов опухоли, дивертикула. Ощупывание мочеиспускатель­ного канала иногда производят после предварительного введения в его просвет металлического бужа, что во многом облегчает исследование.

Врачу наряду с этим весьма важно видеть самый акт мочеиспускания у больного, предъявляющего те или иные жалобы на его расстройства. Это позволяет получить много ценного для правильной диагностики.

Органы мошонки. После ощупывания самой мошонки приступают к исследованию половых желез, пальпацию которых следует начинать со здоровой стороны. Прежде ощупывают яичко, затем придаток его и семен­ной канатик вплоть до наружного отверстия пахового канала. При отсут­ствии одного или обоих яичек в мошонке (вследствие порока развития) их следует искать в паховом канале.

На верхнезадней поверхности яичка располагается придаток его. Головка придатка соответствует верхнему полюсу яичка, а хвост придат­ка — нижнему полюсу. Семявыносящий проток находится в толще семен­ного канатика.

Увеличение мошонки чаще всего связано с заболеваниями яичка, его придатка, семенного канатика. Дифференциальную диагностику проводят между грыжей, варикоцеле, гидроцеле, гематоцеле, опухолью, специфи­ческим и неспецифическим воспалительными процессами. Особенно важ­ным в диагностике заболеваний органов мошонки является определение увеличения самого яичка и его придатка. Изолированное увеличение яичка имеет место при опухолях, гумме, а также при бруцеллезном его пораже­нии; при последнем очень часто наблюдается сочувственная водянка. Не следует забывать, что за водянкой яичка может скрываться злокачест­венное новообразование его.

Увеличение придатка яичка в виде плотного узла чаще всего встреча­ется при туберкулезном его поражении; в последующем вовлекается в специфический процесс семенной канатик, который может стать четко-образным. Для туберкулезного эпидидимита характерна тенденция к спаянию придатка с кожей мошонки, затем абсцедирование и, наконец, возникновение свища. При острых воспалительных процессах поражается придаток яичка, реже — и придаток и яичко; в таких случаях отграничить яичко от придатка невозможно.

Нередко на основании одной только пальпации решить вопрос о харак­тере патологического процесса в органах мошонки бывает весьма труд­ным; поэтому диагностика порой оказывается возможной только во время операции с использованием метода срочной биопсии и гистологического исследования. Большую услугу оказывает диагностическая пункция яичка и его придатка с микроскопическим анализом пунктата.

Для решения вопроса о наличии опухолевого процесса в яичке или водянки оболочек яичка пользуются диафаноскопией. Ясное просвечива­ние содержимого оболочек яичка говорит в пользу водянки яичка, и, наоборот, отсутствие просвечивания указывает на новообразование: трав­матическое гематоцеле (наличие крови в полости tunicae propriae). При пункции гидроцеле, сопутствующего опухоли яичка, выпот часто оказы­вается слизисто-мутным с примесью крови.

При кисте-сперматоцеле, имеющей округлую форму, пункцией удается получить опалесцирующую жидкость, в которой находят сперматозоиды.

Для варикоцеле характерно утолщение семенного канатика и наличие в мошонке множественных извитых вен системы plexus pampiniformis. Половина мошонки, в которой находится варикоцеле, бывает опущена. Исследование надо производить в положении больного стоя. Наличие у больного правостороннего варикоцеле должно заставить врача подумать о новообразовании почки, равно как при варикоцеле с любой стороны, не исчезающем или не уменьшающемся при положении больного лежа.

Половой член. Наличие в кавернозных телах полового члена узло­ватых, пластинчатых безболезненных образований с четкими границами, весьма плотной консистенции характерно для фибропластической индурации члена — induratio penis plastica. «Это заболевание, иногда называемое болезнью Пейрони, приводит к деформации полового члена во время эрек­ции. Болезнь Пейрони следует дифференцировать от флебита кавернозных тел и метастатических опухолевых узелков в них. При флебите процесс носит диффузный характер, флебитические узелки резко болезненные; наблюдается nppi этом высокая температура. При раке полового члена бластоматозный процесс возникает в области головки его или крайней плоти.

Лимфатические узлы. Заболевания наружных половых органов весьма часто сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов в паховой области, реже — в области скарповского треугольника. Наличие больших пакетов увеличенных лимфатических узлов в подвздош­ной области и пакетов парааортальных лимфатических узлов характерно для метастазов злокачественных опухолей яичка (семинома).

Исследование мочи

Для распознавания заболеваний почек, мочевых путей и половых органов большое значение имеют лабораторные исследования мочи.

Собирание и хранение мочи. Собирать мочу для лабораторного исследо­вания надо до эндоуретрального, эндовезикального обследования боль­ного, а не наоборот. Анализы мочи должны производиться повторно через разные промежутки времени, чем обеспечивается более правильное пред­ставление и о динамике болезненного процесса. Иногда имеется необходи­мость исследовать отдельные порции мочи, взятые в разное время суток; так, в моче больного уролитиазом обычно при движении, ходьбе возникает микрогематурия, тогда как при покое, ночью, микрогематурия отсутствует.

Количество мочи. У здорового человека суточное количество мочи равно в среднем 1500 мл. Для того чтобы правильно судить о диурезе, необходимо знать, каков был режим питания больного накануне и в день собирания мочи. Зная количество принятой больным жидкости, можно правильнее оценить возможную нолиурию или олигурию. В равной степени это каса­ется и удельного веса мочи.

Цвет мочи. Свежевыделеыная моча в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. Прозрачность мочи зависит от наличия в ней растворимых пигментов или примесей. Имеется параллелизм между окраской мочи и ее удельным весом; чем интенсивнее окрашена моча, тем выше ее удельный вес, и наоборот. Из этого правила исключение лишь составляет моча при сахарном диабете, имеющая бледный цвет.

Удельный вес мочи. Моча здорового человека имеет в разное время суток различный удельный вес от 1010 до 1026. Лишь динамическое определение удельного веса мочи позволяет судить о функциональной способности почек.

Реакция мочи. Моча человека слабокислой реакции. Степень кислот­ности мочи обусловлена содержанием в ней свободных Н-ионов. В норме рН мочи колеблется между 5,0 и 7,0. Реакция мочи может меняться в зависимости от условий питания.

Реакция мочи легко и быстро может быть определена при помощи лакмусовой бумажки.

Запах мочи. Нормальная свежевыпущенная моча обладает характер­ным запахом. Запах нормальной, но постоявшей некоторое время на воз­духе мочи становится аммиачным вследствие наступившего щелочного брожения.

Каловый запах мочи указывает на существование пузырно-ректального свища. Гнилостный запах свидетельствует о существовании в моче процес­сов гниения, распада опухоли или усиленного брожения мочи, например в дивертикуле мочевого пузыря. При ацетонурии моча приобретает запах гнилых яблок. Неприятный запах маркаптана отмечается в моче после приема внутрь больших количеств чеснока, хрена, спаржи.

Альбуминурия (протеинурия). Альбуминурия при урологических заболеваниях может быть ложной и истинной. Ложная альбуминурия обусловлена примесью к моче крови, влагалищных выделений, спермы, гноя. Весьма большое количество белка в моче наблюдается при амилои-дозе, нефрозе, а также при распаде опухолей мочевых органов.

Пиурия. Пиурия является кардинальным признаком любого воспали­тельного процесса в мочевой системе. Наличие свыше б—8 лейкоцитов в поле зрения при микроскопировании осадка мочи указывает на пиурию. Однако точные данные о количестве лейкоцитов в моче дает тест Каков­ского— Аддиса (см. ниже). Следует подчеркнуть, что отсутствие лейкоци­тов в моче, имеющей щелочную реакцию, не говорит против пиурии, и, следовательно, не исключает воспалительного заболевания. В таких слу­чаях необходимо анализ мочи повторить. Некоторые заболевания моче­вого пузыря, проявляющиеся признаками воспаления, в своей патогене­тической основе могут иметь аллергическую природу; в таких случаях в осадке мочи удается обнаружить много эозинофилов.

В каждом случае пиурии необходимо бактериологическое исследование мочи, позволяющее установить вид возбудителя воспаления. Вместе с тем в связи с широким назначением в настоящее время антибиотикотерапии часто оказывается необходимым произвести определение чувствительности микробов к отдельным видам антибиотиков (антибиограмма). Знание вида возбудителя воспалительного процесса и степени чувствительности его к отдельным видам как антибиотиков, так и химиопрепаратов позволяет применить подлинно патогенетическую терапию.

Для выявления бактериальной флоры производят посевы мочи на раз­личные питательные среды. Нормальная моча условно считается стериль­ной, так как обычно при тщательно взятом посеве роста микробов на сре­дах не бывает. Помимо посевов, для выявления вида возбудителя применя­ют и бактериоскопические методы, которые, однако, имеют меньшую диа­гностическую ценность.

При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию осадка мочи по методу Циля либо флотацию, посев мочи на кровяную среду—по методу Прейса—Школьниковой. Последний метод является весьма ценным, так как позволяет сравнительно быстро получить результаты исследо­вания (5—14 дней) и в большом проценте случаев обнаружить туберку­лезные микобактерии. В диагностике мочеполового туберкулеза еще боль­шую ценность представляет биологический метод путем прививки мочи больного морской свинке.

Бактериурия. Этот термин применим тогда, когда в моче находят боль­шое количество бактерий при отсутствии в ней гноя. Моча может быть по виду прозрачной или мутной. Бактериями, вызывающими это явление, чаще всего являются —- В. coli communae, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus vulgaris, В. lactis aerogenes.

Иногда в моче находят простейших — трихомонад, что чаще всего наблю­дается у женщин, страдающих трихомонадным кольпитом и вагинитом. Трихомонады могут быть и у мужчин в уретре или простате.

Поскольку распознавание степени пиурии и бактериурии имеет исклю­чительно большое значение для распознавания воспалительных заболева­ний почек и мочеполовых органов, а также оценки результатов их лечения, приведем вкратце современные методы выявления пиурии и бактериурии, получающие за последние годы все более широкое применение.

МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ

При обычном методе исследования мочи далеко не всегда удается обнару­жить пиурию. У подавляющего числа больных с помощью обычного метода исследования осадка мочи увеличенное количество лейкоцитов и других форменных элементов можно обнаружить только при значительно выра­женном воспалительном процессе в почках и мочевых путях. Это обуслов­лено тем обстоятельством, что при обычном исследовании мочи не учиты­вается точно объем исследуемого препарата, количество мочи, выделенной больным, объем мочи, из которого получен осадок для микроскопического исследования, условия центрифугирования и площадь поля зрения мик­роскопа, а также другие факторы. Поэтому получаемые результаты при исследовании осадка мочи обычным методом являются далеко не точными. Еще в 1910 г. русский врач А. Ф. Каковский отмечал несостоятельность количественного определения форменных элементов в осадке мочи с по­мощью обычного метода. Он предложил исследовать форменные элементы в моче, собранной в течение 8 часов после сна, а все расчеты производить исходя из 100 мл мочи. Подсчет клеток он производил после центрифуги­рования мочи в специальных счетных гемоцитометрических камерах ем­костью 10 или 100 мл³. Зная площадь поля зрения микроскопа и площадь камеры, определив среднее число клеток в поле зрения, можно математи­ческим расчетом определить их количество во всем препарате. Этот весьма ценный метод исследования мочи при заболевании почек и мочеполовых путей не получил, однако, в свое время должного распространения.

В 1925 г. Addis предложил исследовать количество форменных эле­ментов и цилиндров в осадке суточной мочи.

В настоящее время метод определения форменных элементов в осадке суточной мочи, известный как метод Каковского — Аддиса, широко при­меняется в лечебных учреждениях. От обычного исследования осадка мочи метод Каковского—Аддиса выгодно отличается тем, что при нем предусмот­рены количество исследуемой мочи, условия центрифугирования и постоян­ство размеров препарата, т. е. стандартизация условий выполнения анализа.

А. 3. Нечипоренко (1961), сопоставляя данные обоих методов исследо­вания мочи у больных, страдающих заболеванием почек, установил, что пиурия, определяемая методом Каковского—Аддиса в 100% случаев, выяв­ляется обычным способом только у 30% больных.

Нормальные показатели форменных элементов в суточной моче, по данным Аддиса, следующие: эритроцитов 0—1 млн., лейкоцитов 0—4 млн., цилиндров 0—2000; по данным А. 3. Нечипоренко: эритроцитов 0—1 млн., лейкоцитов 0—2 млн., цилиндров 0-—20 000.

Исследование мочи по Каковскому—Аддису, произведенное в урологи­ческой клинике II Московского медицинского института у 910 больных острым и хроническим пиелонефритом, показало, что при остром пиело­нефрите количество лейкоцитов в суточной моче, как правило, значительно превышало число эритроцитов и достигало 50—70 млн., а при хроническом пиелонефрите оказывалось намного ниже — 5—20 млн. При этом количест­во лейкоцитов в суточной моче при хроническом пиелонефрите не всегда соответствовало глубине морфологических изменений в почке, но больше отражало активность в ней воспалительного процесса.

Необходимо указать, что исследование осадка мочи по методу Каков­ского—Аддиса имеет существенные недостатки. Этот метод не позволяет установить источник пиурии, отличить пиурию при инфекции нижних мочевых путей от пиурии, обусловленной пиелонефритом. В связи с этим многие лечебные учреждения все чаще стали применять метод суправиталь-ной окраски лейкоцитов в осадке мочи, предложенный в 1949 г. Sternheimer и Malbin. Однако диагностическая ценность клеток Штернгаймера—Маль-бина весьма относительна, поскольку эти клетки у больных пиелонефритом далеко не всегда обнаруживаются.

Клетки Штернгаймера—Мальбина не являются специфическими; они возникают из „живых" активных лейкоцитов вследствие определенных условий, из которых наиболее важными являются соответствующее осмо­тическое давление мочи и осмотическая резистентность лейкоцитов. Актив­ные лейкоциты крови, проникшие в мочу из очагов воспаления почечной ткани, принимают при определенных условиях вид, характерный для кле­ток Штернгаймера—Мальбина. Превращение активных лейкоцитов в клетки Штернгаймера—Мальбина может происходить в различных участках моче­вого тракта (от ыефрона до мочевого пузыря) в результате воздействия на них ряда факторов; среди последних наиболее важным является измене­ние осмотических свойств мочи и осмотической стойкости лейкоцитов, попавших в мочу.

Активные лейкоциты, попадающие в мочу из почечной паренхимы при ее воспалении, далеко не всегда могут быть обнаружены в осадке центри­фугированной мочи методом суправитальной окраски по Штернгаймеру— Мальбину. Учитывая это обстоятельство, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман (1966) предложили другую методику исследования мочи для выявления в ней активных лейкоцитов путем добавления к осадку мочи дистиллиро­ванной воды с целью снижения осмотического давления.

Методика. К 0,5 мл центрифугированного осадка мочи добавляют 1 каплю водно-алкогольной смеси генцианвиолета и шафранина и 0,5 мл дистиллированной воды. Содержимое пробирки смешивают путем встря­хивания и затем спустя 5 минут исследуют под микроскопом при увели­чении в 800—900 раз. Нахождение в моче активных лейкоцитов — сег-ментоядерных нейтрофилов, окрашенных в светло-голубой цвет и увеличен­ных в размерах, в протоплазме которых возникает броуновское движение, указывает на наличие острого или активного хронического воспаления в почке или верхних мочевых путях.

В урологической клинике II Московского медицинского института при исследовании осадка мочи 77 больных острым пиелонефритом по обще­принятой методике клетки Штернгаймера—Мальбина были обнаружены у 48 человек (60%), тогда как активные лейкоциты в осадке мочи, выявленные по методу Рябинекого и Родомана, обнаружены у 74 больных (96,1%). При исследовании осадка мочи 193 больных хроническим пиелонефритом клетки Штернгаймера—Мальбина были обнаружены у 47 (24,3%), в то время как активные лейкоциты в осадке мочи были обнаружены у 163 боль­ных (84,5%). У 30 больных активные лейкоциты в моче отсутствовали в связи с отсутствием активного воспалительного процесса в почке. При исследовании мочи 95 больных острым и хроническим циститом ни разу не были обнаружены активные лейкоциты. Следовательно, отсутствие активных лейкоцитов в осадке мочи позволяет в большей степени исклю­чить воспалительный процесс в почке и верхних мочевых путях. Метод выявления активных лейкоцитов в осадке мочи особенно ценен для диа­гностики хронического пиелонефрита, поскольку позволяет отдифференци­ровать пиурию при этом заболевании от пиурии, обусловленной цисти­том и уретритом.

В тех случаях, когда ни один из описанных выше методов не позволяет выявить скрытую пиурию у больных, проводят провокационный тест. Наиболее простым и безопасным для больного является преднизоло-новый тест, предложенный впервые Katz с сотрудниками в 1962 г.

Методика. Утром за час до исследования собирают у больного мочу (у женщин путем катетеризации, у мужчин — при обычном мочеиспуска­нии после соответствующей обработки наружного отверстия уретры). Полученная моча служит для контрольного исследования. Затем медленно, в течение 3—5 минут, внутривенно вводят 30 мг преднизолона, разведен­ного в 10 мл физиологического раствора. Далее собирают в отдельную по­суду 3 порции мочи с интервалами 1 час. Как в контрольной порции мочи, так и во всех порциях мочи, полученной после введения преднизо­лона, определяют содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, а также исследуют осадок мочи на содержание активных лейкоцитов и клеток Штернгаймера—Мальбина. Введение преднизолона провоцирует выход „живых" resp. активных лейкоцитов из очага воспаления в почеч­ной паренхиме в мочу. Активные лейкоциты могут появиться в моче только при наличии активного очага воспаления в почечной паренхиме. Вследст­вие этого преднизолоновый тест может быть с успехом применен для выяв­ления активного воспалительного процесса в почке при латентном хрони­ческом пиелонефрите. По тем же причинам он может служить методом оценки результатов лечения больных пиелонефритом. Преднизолоновый тест следует считать положительным при нарастании степени пиурии после введения преднизолона в 3 раза или выделения с мочой более 400 000 лей­коцитов за 1 час при условии наличия в осадке мочи значительного коли­чества активных лейкоцитов.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ БАКТЕРИУРИИ

Не менее важное значение для диагностики воспалительных заболеваний почек, мочевых путей и половых органов имеет определение бактериурии и ее степени. Необходимо заметить, что наличие,небольшой бактериурии еще не говорит о воспалительном процессе в мочевых путях. Как показы­вают исследования Marple (1941), Brumfitt с сотр. (1961), А. Я. Пытеля и С. Д. Голигорского (1961), А. 3. Нечипоренко (1964) и др., бактериурия наблюдается часто у совершенно здоровых людей. Она может быть резуль­татом загрязнения мочи постоянно вегетирующей микрофлорой мочеис­пускательного канала во время акта мочеиспускания, внесения инфекции в мочевой пузырь при катетеризации или инструментальном исследовании мочевого тракта.

Вследствие этого обстоятельства исключительно большое значение при­обрело определение степени бактериурии. Исследование Kass (1957), Merritt и Sanfor (1958), Guze и Kalmanson (1963) показали, что наличие в 1 мл мочи 100 000 микробов указывает на инфекцию в почке или мочевых путях, тогда как при загрязнении мочи количество бактерий никогда не достигает столь больших величин.

А. 3. Нечипоренко (1964), определяя степень бактериурии путем посе­вов мочи, установил, что о пиелонефрите можно говорить с уверенностью тогда, когда имеет место 50 000 микробов в 1 мл мочи.

Однако определение степени бактериурии, а также вида бактерий путем посевов мочи требует длительного времени, не менее 24—48 часов, и весьма трудоемко. Это обстоятельство привело к поискам простых, быстро выполнимых, дешевых и надежных методов определения степени бактери­урии. Среди них весьма ценным оказался способ определения бактери­урии с помощью химических веществ.

Химический метод определения степени бактериурии

Этот метод основан на изменении индикатора — трифенилтетразолий-хлорида при наличии активного метаболизма бактерий.

Впервые трифенилтетразолий-хлорид для определения степени бакте­риурии был применен Simmons и Williams в 1962 г. В Советском Союзе методика определения степени бактериурии была разработана в урологи­ческой клинике II Московского медицинского института (А. Я. Пытель, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман, 1965, 1966).

Методика исследования. Вначале приготавливают основной раствор три-фенилтетразолий-хлорида (ТТХ). Поскольку восстановление ТТХ в трифе-нилформазан происходит только при щелочном рН, то в качестве раствори­теля используют насыщенный раствор двузамещенного фосфорнокислого натрия (Na₂HPO4). Растворяют 750 мг ТТХ в 100 мл насыщенного рас­твора двузамещенногоф осфорнокислого натрия. Для приготовления рабо­чего раствора берут 4 мл основного раствора ТТХ и добавляют насыщенный раствор Na₂HPO4 до 100 мл. Оба раствора стерилизуют фильтрацией через фильтр Зейца. Поскольку ТТХ чувствителен к действию света и тепла, рас­творы его хранят в темноте и на холоде. Основной раствор стабилен в течение 2 месяцев, рабочий — в течение 2 недель. Каждые 2 недели приготавливают свежий рабочий раствор ТТХ. Определение степени бактериурии с ТТХ производят следующим образом. Мочу собирают в стерильную посуду: у женщин путем катетеризации мочевого пузыря, у мужчин собирают сред­нюю порцию мочи в момент мочеиспускания. К 2 мл мочи в стерильной пробирке добавляют 0,5 мл рабочего раствора ТТХ и хорошо смешивают. Затем мочу инкубируют в течение 9 часов в термостате при температуре 37°. При наличии значительной бактериурии выпадает красный осадок трифенилформазана. Время появления и интенсивность красного осадка зависят от количества бактерий. Интерпретацию полученных результатов при данном методе исследования проводят через 6—9 часов инкубации путем сравнения данных со стандартной цветной шкалой.

По данным урологической клиники II Московского медицинского инсти­тута, среди 463 больных острым и хроническим пиелонефритом у 83% реакция с ТТХ позволяла точно определить степень бактериурии. У 61% больных реакция с ТТХ была отрицательной, несмотря на наличие микро­бов в количестве от 100 000 до 1 млн. в 1 мл мочи по данным посева мочи. У 9% больных реакция с ТТХ была более слабой и не соответствовала степени бактериурии, установленной путем посевов мочи. Это можно объяснить тем, что рост бактерий подавлялся высокой концентрацией антибиотиков в моче в результате проводимого лечения.

Тест с ТТХ особенно ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки: результатов проводимого лечения.

Бактериоскопический метод определения степени бактериурии.

В урологической клинике II Московского медицинского института с 1964 г. применяется следующий метод бактериоскопического определения интенсивности бактериурии, широко внедряемый в практику других лечеб­ных учреждений столицы (В. С. Рябинский и В. Е. Родоман, 1965).

Методика. 10 мл мочи больного, собранной в стерильную посуду, помещают в стерильную коническую градуированную пробирку емкостью 15 мл и центрифугируют в течение 5 минут при 2500 об/мин. После этого жидкость над осадком удаляют при помощи пипетки, оставляя только 0,5 мл осадка. Микропипеткой переносят 0,01 мл осадка мочи па предметное стекло и накрывают покровным стеклом размером 18x18 мм. Приготов­ленные препараты исследуют под микроскопом с помощью фазовоконт-растного устройства (ФК-4) при увеличении в 800 раз (объектив 40, окуляр 20). При данном методе исследования наличие одного или больше микробов в поле зрения микроскопа при увеличении в 800—900 раз указы­вает на содержание более 100 000 микробов в 1 мл мочи, т. е. наинфекцион-но-воспалительный процесс в почках или мочевых путях. При содержа­нии 1000 микробов в 1 мл мочи обнаружить их путем микроскопии не удается.

В табл. 2 показано количество микробов, обнаруживаемое в 1 и 10 полях зрения микроскопа при исследовании осадка центрифугированной мочи, содержащей определенные количества микробов в 1 мл (увеличение 800 раз).

Применение данного метода опре­деления интенсивности бактериурии у 521 больного пиелонефритом в уро­логической клинике II Московского медицинского института показали, что этот метод является довольно точным. Лишь в 12% случаев степень бакте­риурии была ниже той, которая оп­ределялась путем посева мочи.

ТАБЛИЦА 2