Рас. 205. Этапы трансабдоминальной нефрэктомии.

а — ножницами рассекается ретроперитонеальная фасция: 1 — двенадцатиперстная кишка- 2 — восходящая оболочная кишка; 3 — внутренние семенные сосуды; 4 — листки ретроперитонеальной

б

В случае наличия большой опухоли, исходящей из верхнего полюса почки, резкого ограничения ее подвижности, спаяния с соседними орга­нами весьма хороший доступ к почке достигается разрезом по Nagamatsu. Производят вертикальный разрез кожи и подлежащих мыщц параллельно позвоночнику, соответственно месту прикрепления к нему X, XI и XII ре­бер. Затем этот разрез продолжают в поперечном направлении вдоль XII ребра к срединной линии живота (рис. 204, б. Медиальнее реберных углов поднадкостнично резецируют X, XI и XII ребра, удаляя из них небольшие сегменты (2 см), и далее рассекают пояснично-реберные связки. Это обеспечивает большую мобильность резецированных ребер и широко раскрывает оперативный доступ к органам забрюшинного и поддиафраг-мального пространства.

Оперативные пособия, предпринимаемые по поводу опухоли почки, должны быть радикальными, т. е. расширенными. Наряду с удалением почки должны удаляться околопочечная клетчатка и прилежащие пора­женные опухолью лимфатические узлы у ворот почки. С целью предотвра­щения метастазироваиия опухоли в момент выполнения операции необ­ходимо произвести предварительное лигирование основных почечных сосу­дов и лишь после этого предпринять нефрэктомию (рис. 205). Сначала надлежит перевязать почечную артерию, а затем вену, так как первичная перевязка вены может привести к диссеминации опухолевых клеток через многочисленные расширенные лимфатические коллатерали. В отдельных случаях при далеко зашедших стадиях опухоли почки без метастазирова-ния оперативное вмешательство может быть расширенным, вплоть до резек­ции диафрагмы, резекции печени, резекции нижней полой вены. Только радикально выполненная операция позволяет рассчитывать на хорошие отдаленные результаты.

Прорастание опухоли в почечную и тем более в нижнюю полую вену должно учитываться хирургом при нефрэктомии. Факт прорастания отра­жается на технике нефрэктомии. Прорастание опухоли проверяется на глаз и пальпацией. Длинный опухолевый тромб должен быть извлечен до перевязки почечной вены (или ножки) во избежание его перерезки лигату­рой и дальнейшей эмболии. Ввиду повышенного давления в нижней полой вене опасность воздушной эмболии незначительна. Из левой почки опухоли реже прорастают в нижнюю полую вену, чем из правой.

Имеется много наблюдений, показывающих длительное выживание больного после извлечения опухолевого тромба из нижней полой вены во время операции; опасность отдаленного метастаза не является ни угро­жающей, ни непосредственной.

Опухоли почек могут иметь чрезвычайно длительную эволюцию, и больной может жить долгое время после нефрэктомии и удаления легоч­ного метастаза. Доброкачественность некоторых опухолей почек или дли­тельная их эволюция даже без операции или при наличии метастазов объясняются тем, что внутривенный опухолевый отросток может остаться фиксированным, не вызывая опухолевых эмболии. Это объясняет возмож­ное длительное выживание таких больных. Следовательно, прорастание опухоли внутрь почечной вены, с одной стороны, ухудшает прогноз, с дру­гой стороны, возможно пятилетнее и даже десятилетнее выживание после операции (Petkovic и Mutavdzic, 1965).

За последние годы появились сообщения об успешных органосохраня-ющих операциях на единственной почке, выраженной злокачественной опухолью. Так, описаны случаи резекции единственной почки по поводу саркомы ее (Burghele, 1956; Spaziante, 1963), резекции почки по поводу гипернефроидного рака (ВшЪиса, Panaitescu и Perian, 1962; Raspall и Rull, 1964, и др.).

Stackpole (1965) собрал из литературы описание 22 случаев рака, воз­никшего в единственной почке; у 6 больных произведена резекция почки, у 2 — резекция лоханки с хорошими результатами.

До недавнего времени считали, что при опухолях почек лучевая тера­пия неэффективна, за исключением лишь смешанных опухолей у детей. Однако за последние годы пересматривается вопрос в отношении радио­терапии опухолей почек (Bruckner и Beska, 1965). Ochsner (1965) считает, что оперативное и лучевое лечение дает лучший результат, нежели только одно оперативное.

Так, из 18 больных, леченных нефрэктомией с последующим облуче­нием, 9 больных прожили свыше 5 лет, а из 45 больных, леченных только нефрэктомией, прожило свыше 5 лет лишь 16 больных. При костных метастазах, сопровождающихся сильными болями, можно иногда достичь болеутоляющего эффекта с помощью рентгенотерапии метастатических органов.

В последнее время находит применение противоопухолевое лечение изотопами внутрисосудистым путем. Радиоактивные изотопы вводят трансфеморально по катетеру в артерию почки, пораженной гипернефроид-ным раком. Такой метод лечения, по наблюдениям Morino (1962), дает,

даже в терминальных стадиях болезни, значительное улучшение и иногда исчезновение опухоли. Наряду с этим некоторые клиницисты рекомен­дуют регионарную перфузию химиопрепаратами. Пунктируют бедренную артерию и по ней вводят в почечную артерию полиэтиленовый катетер. Производят селективную почечную ангиографию. После того как диагноз опухоли ангиографически установлен, катетер закрепляют и производят перфузию 5-флюороурацилом (13—17 мг на 1 кг веса в день в течение пер­вой недели и половину этой дозы в течение второй недели) или 4-ами-но — NlO-метилптероиглу — таминовой кислотой (20 мг в день в течение 2 недель в сочетании с фолиевой кислотой). Leiter, Edelman и Brendler (1966) подвергли такой перфузии 5 больных. В результате этого возник некроз опухолевой ткани, тогда как в здоровой почечной паренхиме изме­нений не наступило. Такая предоперационная перфузия опухоли делает более легко переносимой тяжелыми больными нефрэктомию. Простота техники перфузии и отсутствие осложнений позволили Leiter с соавт. (1966) рекомендовать этот метод в качестве предоперационного лечения опухолей почки.

Касаясь вопроса о химиотерапии злокачественных новообразований почек, следует указать на наблюдения Е. Б. Маринбаха (1960), сообщив­шего о больном гипернефроидным раком с метастазами в легкие, у кото­рого после лечения дипином через 9 месяцев исчезли все опухолевые мета­стазы и пациент был здоров 2 года. Он же в последующем сообщил еще о 2 больных, у которых под действием дипина рассосались метастазы гипер-нефроидного рака в легком и яичке.

Лечение смешанных опухолей почки (опухоль Вильмса) состоит из нефр-эктомии и рентгенотерапии, поскольку эти опухоли высокочувствительны к действию рентгеновых лучей. Однако использование рентгенотерапии до и (или) после операции различными клиницистами оценивается по-разному. Рентгеночувствительность опухоли заметно варьирует и, очевидно, зависит от сильно вариабельной гистологической структуры опухоли. Дооперационное облучение, конечно, сильно уменьшает размеры некото­рых смешанных опухолей, облегчая тем самым оперативное вмешательство.

Ранний возраст ребенка не является противопоказанием к оператив­ному вмешательству. Операция может быть выполнена во всех возрастных группах. Большие размеры опухоли, неподвижность ее при пальпации не являются доказательством невозможности выполнить нефрэктомию и не определяют тяжести и запущенности бластоматозного процесса.

Наилучшие результаты отмечены при нефрэктомии, выполненной трансперитонеальным доступом (Л. А. Дурнов, 1964; Gross, 1958; Dargeon, 1960; Klapproth, 1959, и др.) с предварительной перевязкой сосудистой ножки почки. Такой доступ позволяет выделить и перевязать сосуды без повреждения ткани опухоли и в то же время предупреждает метастазирование опухоли. Этот подход является методом выбора. Л. А. Дурнов (1964) показал, что при всех равных условиях выживаемость детей после обычной нефрэктомии без предварительной перевязки почечных сосудов при люмбальном доступе в 3 раза меньше, нежели после трансперитонеальной нефрэктомии с предварительной перевязкой почечных сосудов.

Рентгенотерапию при смешанных опухолях почки у ребенка проводят в следующих видах (по К. А. Москачевой):

1) послеоперационная рентгенотерапия (после нефрэктомии) с целью уничтожения метастазов в прилегающих лимфатических узлах и соседних тканях в случае прорастания их опухолью;

2) предоперационная рентгенотерапия с целью ослабления роста опу­холи и жизнедеятельности бластоматозных клеток. По окончании лучевой терапии производят нефрэктомию;

3) пред- и послеоперационная рентгенотерапия. Послеоперационную рентгенотерапию проводят через 2 недели после оперативного вмеша­тельства при тех же условиях и такой же дозой, как и предоперационную;

4) рентгенотерапия как единственный метод лечения при невозмож­ности выполнить нефрэктомию;

5) рентгенотерапия отдаленных метастазов.

Наиболее частой формой использования лучевой энергии при лечении смешанных опухолей почек является послеоперационная рентгенотерапия. Этот вид лечения во многом способствует выздоровлению детей.

Значительным достижением в уменьшении метастазов опухоли Вильмса у детей и улучшении их состояния является лечение винкристином (лейро-кристином). Sutow с сотр. (1963) сообщил о результатах такого лечения ранее подвергшихся нефрэктомии 13 детей с множественными и больших размеров метастазами. Винкристинсульфат вводили внутривенно капель­ным путем в количестве 0,02 мг/кг, растворенного в 100 мл физиологичес­кого раствора. В первые 5 дней такой раствор вводили ежедневно, а затем винкристинсульфат вводили 1 раз в неделю в дозе 0,05 мг/кг. В итоге у 9 детей наступило резкое уменьшение метастазов в течение 3 месяцев с начала лечения; однако только у половины детей лечебный эффект был стойким.

Предшествующая химиотерапия и рентгенотерапия не вызывают резис-тентности к винкристину.

Лечение эпителиальных опухолей мочеточника заключается в нефро-уретерэктомии с иссечением пузырной стенки соответственно мочеточни-ковому устью. При поражении терминальной части мочеточника допустима резекция последнего с реимплантацией его проксимальной части в мочевой пузырь, при доброкачественных новообразованиях мочеточника — резек­ция последнего (Ю. А. Пытель, 1965; А. С. Ермолов и Е. Е. Удовский, 1966).

Послеоперационная летальность. Послеоперационная летальность за последние 10—15 лет значительно снизилась; согласно данным большинства клиник, она равна 5%.

По данным урологической клиники МОНИКИ (А. А. Абрамян), после­операционная летальность в период с 1931 по 1938 г. составляла 14,5%, а за 1946—1960 гг. — 5,5%. Послеоперационная летальность, по данным урологической клиники II ММИ (А. Я. Пытель), за период 1953—1966 гг. составляла 5,2%. Летальность после нефроуретерэктомии по поводу опу­холей лоханки, согласно данным Д. С. Мураткина (1961), равна 8%. Что же касается летальности детей после удаления почки, пораженной смешан­ной опухолью, то она снизилась с 15—40 до 3,5% (К. А. Москачева, 1953), до 2,7% (Abeshouse, 1957) и даже до 1,6% (Л. А. Дурнов и Т. С. Андреева, 1965). В столь большом снижении летальности значительную роль сыграло сочетанное лечение: операция, рентгенотерапия, химиотерапия.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно данным урологической клиники I МОЛМИ (И. М. Эпштейн), среди 105 больных, подвергшихся нефрэктомии по поводу опухолей почки (1941—1959), оставались в живых через год 53,7% больных, через 3 года — 48,5%, через 5 лет — 35,3% и через 10 лет — 18,5%. Наблюдения уро­логической клиники II ММИ (А. Я. Пытель) показывают, что среди 384 опе­рированных больных (1953—1966) жили до 2 лет 62%, до 5 лет — 38%, до 10 лет —22%. По данным В. Ф. Криворотько (1963), количество клини­чески выздоровевших больных после операции через 3 года составило 49,9%, через 5 лет — 29,5%. Отдаленные результаты оперативного лечения

больных раком почки, по данным клиники, руководимой А. Бабичем (161 больной), таковы: спустя 3 года жили и были трудоспособны 53,4% оперированных, жили 5 лет 31,6% и 10 лет— 11,1% оперированных (Balogh и Szendroi, 1960). Большие статистические материалы, разработанные аме­риканскими урологами (Dick и Flint, 1951; Throckmorton, 1955, Goldstein, 1956; Flocks и Kadesky, 1958, и др.) и венгерскими (Balogh и Szendroi, 1960), показывают, что 32—40% больных, подвергшихся нефрэктомии по поводу гипернефроидного рака почки, живут 5 лет и 28% — 10 лет. Со­гласно данным Petkovic и Mutavdzic (1965), из числа оперированных боль­ных с прорастанием опухоли в крупные вены 40% живы 5 лет и более. Разницы в отдаленных результатах у оперированных с прорастанием круп­ных почечных сосудов и прорастанием нижней полой вены нет.

По данным Flocks и Kadesky (1958), среди больных, подвергшихся нефрэктомии и тотальной уретерэктомии по поводу опухолей лоханки, продолжают жить 5 лет после операции 45% больных и 10 лет — 33%. Д. С. Мураткин (1960), анализируя опыт урологической клиники ЦИУ за последние 25 лет, сообщил, что среди больных, подвергшихся ради­кальной операции по поводу опухолей почечной лоханки, живут свыше 3 лет 29%.

Dufresne с соавт. (1964) сообщили следующие отдаленные результаты оперативного лечения 250 больных раком почки и раком почечной лоханки. Среди больных, перенесших нефрэктомию по поводу гипернефроидного рака почки, при которой в начале операции преднамеренно производили лигирование основных почечных сосудов, 2 года жили — 53%, 5 лет — 30%, 10 лет — 17%. Среди больных, подвергшихся нефроуретерэктомии по поводу рака лоханки, 2 года жили 55%, 5 лет — 45%, 10 лет — 41%.

Согласно данным К. А. Москачевой (1951), 31% детей, которым произ­ведена была нефрзктомия с последующей рентгенотерапией по поводу смешанной опухоли почки, продолжают жить в течение 3—6 лет после операции.

Статистические сведения Flocks и Kadesky (1958) показывают, что 35,7% детей, подвергшихся предоперационной лучевой терапии с по­следующей нефрзктомией по поводу смешанной опухоли почки, живут 5 лет и 22,2% — 10 лет.

Интерес представляют недавно опубликованные Л. А. Дурновым и Т. С. Андреевой (1965) сведения об отдаленных результатах оперативного лечения 126 детей опухолью Вильмса (за период с 1952 по 1963 г.). Из 55 больных детей, у которых не было метастазов и сращений с соседними органами, живы после операции с последующей рентгенотерапией и химио­терапией от 2 до 13 лет 22 человека, что составляет 40% выживания. Л. А. Дурнов и Т. С. Андреева (1965) убедительно показали, что наилучшие результаты лечения наблюдаются тогда, когда применяют транспери-тонеальную нефрэктомию, лучевое лечение в комбинации с химиопрепа-ратами.

Несмотря на известные успехи в деле лечения больных с опухолью почки, достигнутые за последние два десятилетия, прогноз все же при этом заболевании продолжает оставаться серьезным. При опухолях лохан­ки он хуже, чем при опухолях почечной паренхимы, при опухоли Вильмса у детей до 2-летнего возраста он более благоприятный, нежели в последую­щие годы жизни (Gracia, Douglas и Schlosser, 1963).

Для увеличения продолжительности жизни очень существенное зна­чение имеет ранняя диагностика и, следовательно, своевременное опера­тивное лечение.

Литература

Абрамян А. Я. Urologia Polska, 1957, XI, 39.

А б р а м я н А. Я. Урология, 1962, 1, 18.

Абрикосов А. И. Труды III съезда российских урологов (1929). М., Госиздат, 1930

Александрович Г. Л. иПрядко В. Е. Урология, 1957, 4, 36.

АксельдорфА. Л. Клин, мед., 1967, 2, 103.

ВайндрухА.А. Урология, 1957, 1, 67.

ВермельЕ.М. и ЕрухимовЛ. С. Вопр. онкол., 1964, 12, 88.

ГаспарянГ. А. Нов. хир. арх., 1921, 4, 498.

Гимпельсон Э. И. Хирургия, 1953, 9, 13.

Давыдовский И. В. Общая патология человека. М., 1961.

Джавад-ЗадеМ. Д. Урология, 1960, 4, 57.

Д у р н о в Л. А. Урология, 1964, 6, 17.

ДурновЛ.А. иАндрееваТ. С. Урол. и нефрол., 1966, № 1.

ЕвстюхинаЕ В. К вопросу о гистогенезе и патологической анатомии злокачест­венных опухолей почек, преимущественно гипернефроидных раков и эмбриональ­ных аденосарком. Дисс, Свердловск, 1955.

Е г о р о в М. Н. Урология, 1930, 3, 150.

Ермолов А. С. и У д о в с к и й Е. Е. Урол. и нефрол., 1966, 2, 41.

КамаевМ. Ф. иВыговскийУ. П. Урология, 1963, 1, 56.

К и р а н о в И. Г. Урол. и нефрол., 1965, 3, 51.

К о з и н И. А. Вестн. хир., 1966., 7, 92.

КостенкоМ. Т. Гипернефрома в патологоанатомическом и клиническом отношении. Дисс. Харьков, 1910.

Криворотько В. Ф. Нов. хир. арх., 1960, 1, 68.

КриворотькоВ. Ф. Материалы к диагностике и хирургическому лечению опухо­лей почек и верхних мочевых путей. Автореф. канд. дисс. Харьков, 1963.

ЛопаткинН.А. Вестн. АМН СССР, 1961, 8, 72.

ЛушниковЕ. С. иПытельА. Я. Урология, 1959, 2, 56.

МаринбахЕ. Б. Урология, 1960, 3, 59.

М а я н ц А. И. Опухоли почек и верхних мочевых путей. М., 1949.

МеламудМ. Я. иФишбейнА. В. Клин, мед., 1962, 10, 123.

М и н ц М. М. и Ч и с т о в и ч Г. В. Вестн. рентгенол. и радиол., I960., 6, 45.

М и т е р е в Ю. Г. и П о л е н к о В. К. Клин, мед., 1964, 8, 110.

МоскачеваК. А. Злокачественные опухоли почек у детей. Изд. 2-е. М., 1961.

МураткинД. С. Урология, 1960, 3, 29.

Мураткйн Д. С. Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточ­ника. М., 1961.

О р д и н а О. М. Урология, 1959, 1, 21.

О р л о в а Н. И. Урол. и нефрол., 1965, 1, 51.

П ы т е л ь А. Я. Хирургия, 1959, 11, 10.

П ыт е л ь А. Я. Лохэночно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. М., 1959.

П ы т е л ь А. Я. В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням. Т. IX. Бо­лезни почек. Под ред. Е. М. Тареева. М. , 1963, 349.

ПытельА. Я. иГолигорскийС. Д. Урол. и нефрол., 1966, № 5.

ПытельА. Я. иЛопаткинН.А. Вестн. хир., 1958, 12, 42.

ПытельА. Я. иПытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М., 1966.

П ы т е л ь Ю. А. Вестн. хир., 1957, 12, 62.

П ы т е л ь Ю. А. Урол. и нефрол., 1965, 4, 56.

Розанов Г. С. Урология, 1957, 1, 69.

Самсонов В. А. В кн.: Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. VII. Патологическая анатомия болезней мочеполовых органов. М., 1964, 175.

Симонова В. И. Урология, 1960, 3, 25.

С л и з к и й И. С. Урология, 1961, 1, 17.

Слизкий И. С. Клин, мед., 1964, 8, 106.

С т р у к о в А. И. В кн.: А. И. Абрикосов и А. И. Струков. Патологическая анатомия. М., 1961.

ТайцлинВ. И. Клин, мед., 1966, 7, 46.

Тальм а н И. М. Хирургия почек и мочеточников. Л.—М., 1934.

Терновский С. Д. Нов. хир. арх., 1931, 4, 534.

Трапезникова М. Ф. Урология, 1963, 2, 3.

Ф е д и н е ц А. В. и И т к и с В. Г. Урология, 1957, 4, 39.

Федоров С. П. Новообразования почек и лоханок и новообразования околопочеч­ные. В кн.: С. П. Федоров. Хирургия почек и мочеточников. Л.—М., 1925, стр. 175.

Филатов А. Е. Урология, 1963, 5, 56.

Ш а н и н А. П. Забрюшинные опухоли. Л., 1962.

Шапиро И. Н. Опухоли почек, лоханок и мочеточников. В кн.: Новообразования органов мочевой и мужской половой системы. Л., 1950, стр. 11.

Ш а п и р о И. Н. Опухоли почек, лоханок и мочеточников. В кн.: Многотомное руко­водство по хирургии. Т. IX. Хирургия мочевых и половых органов и забрюшин-ного пространства. Под ред. А. Я. Пытеля. М., 1959, стр. 263.

Шахбазов Р. А. Урология, 1957, 6, 58.

Шелудько Ю. А. Клиника и морфология злокачественных опухолей почек у детей. Автореф. дисс. канд., Харьков, 1965.

Ш и ш о в И. Ф. Урология, 1938, 3—4, 9.

Чан Мань Т ю. К вопросу о диагностике и результатах лечения опухолей почек. Автореф. канд. дисс. М., I960.

Цель Е. А. Сов. мед., 1961, 4, 86.

A b e s h о u s е В. S., J. Urol., 1957, 77, 792.

AlkenC. E., RougayrolJ. С., OberhausenE.,TaupitzA. u. Ueberberg

H.,Urol. Internat., 1960, 10, 137.

A 11 e n A. C, The kidney. 2. ed., New York, Grune and Stratton, 1962. A 11 u g■ M., С а г m i с h a e 1 F. A., H e n г у G. L. a. S t о k t о n R. W., J. Urol., 1964,

91, 212.

Anker Cade et A n d r e, Cit. Chauvin, 1955. A u v e r t M. J., J. Urol. Nephrol., 1965, 71, 3, 210. BaloghF. u. SzendroiZ., Pathologie und Klinik der Nisrengeschwiilste. Budapest,

1960.

В a r n e у J. D., Trans. Amer. Ass. gen.-urin. Surg., 1939, 39, 47. Bartley O. a. H elander C. G., Acta radiol., 1962, 57, 417. Battke H., Zbl. Chir., 1965, 31, 1784. В е с k W. С. а. Н 1 i v k о А. Е., Arch. Surg., 1960, 81. 803. В e 11 E. Т., Renal diseases. Philadelphia, 1946.

BirareiliB. et MorbiducciG., Arch. Ital. Urol., 1963, 36, 3. В о e k e 1 m a n W. A., Nederl Tijdschr Geneesk., 1964, 108, 1393. Boeminghaus H., Diagnostik der Geschwulstkrankheiten. Stuttgart, 1962. В о 1 e s E. Т., Clin. Pediat,, 1963, 2, 161.

В о t t i n g A. J., H a r r i s о n E. G. a. BlackB.M., Proc. Mayo Clinic, 1963, 38, 12, 225.

Глава шестнадцатая

Кистозные заболевания

почек

Почечные кисты встречаются часто, они имеют различные морфологические виды и разное происхождение. Большинство из них врожденного характера, следовательно, должны быть отнесены к аномалиям строения паренхимы почки. Основные виды кистозных поражений почек представлены на следующей схеме (А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966).

Почечные кисты могут наблюдаться как у взрослых, так и у детей. Этиология, патогенез и клиническое течение кистозных заболеваний почек у взрослых и у детей почти идентичны. Имеются лишь некоторые особенности диагностики и лечения почечных кист у детей и у взрослых. Наи­более целесообразной является предлагаемая классификация почечных кист.

Все кистозные непаразитарные образования почек в детском возрасте, как правило, носят врожденный характер.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТОЗНЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

А. ПОЧЕЧНЫЕ КИСТЫ У ВЗРОСЛЫХ

I. ВРОЖДЕННЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ)

1. а) Солитарная киста, б) Лоханочная киста, в) Окололоханочная кисть, г) Дермоидная киста.

2. Мультилокулярная киста почки.

3. Мультикистозная почка.

4. Губчатая почка.

5. Поликистоз почек.

II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ (ВТОРИЧНЫЕ)

1. Кисты почки при пиелонефрите, нефросклерозе, опухоли, туберкулезе.

2. Гидрокаликоз.

Б. ПОЧЕЧНЫЕ КИСТЫ У ДЕТЕЙ

I. ОДНОСТОРОННИЕ КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

1. Мультилокулярная киста.

2. Односторонняя мультикистозная почка.

3. Солитарная киста.

4. Лоханочная киста.

5. Окололоханочная киста.

II. ДВУСТОРОННИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

1. Двусторонняя мультикистозная почка.

2. Губчатая почка.

3. Поликистоз почек, аналогичный поликистозу почек у взрослых.

Солитарные кисты

Среди врожденных простых кист почки различают: а) солитарную сероз­ную кисту, б) лоханочную кисту, в) окололоханочные кисты и г) дермо-идную кисту.

СОЛИТАРНАЯ КИСТА ПОЧКИ

Это одиночное кистозное образование имеет круглую или овальную форму Чаще выстоит над поверхностью почки и может локализоваться в различ­ных ее отделах (рис. 206). Содержимое кист, как правило, серозное, редко оно может быть геморрагическим вследствие кровоизлияния в полость кисты. Среди кистозных образований в почке солитарная киста встречается наиболее часто. Размер кист обычно не превышает 8—10 см в диаметре. Однако описаны очень большие кисты, содер­жащие свыше 10 л жидкости.

Рис. 206. Схема солитарной кисты почки.

Среди кистозных заболеваний почек со­литарная киста по частоте занимает одно из первых мест после поликистоза почек. В практике хирурга-уролога это заболева­ние является нередким объектом хирур­гического вмешательства. Однако большин­ство из этих наблюдений не описывается, и опубликованное в литературе общее коли­чество солитарных кист, не отражает истинного положения.

Солитарная киста почки наблюдается почти одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Этиология и патогенез. Hepler (1930) на основании 7 клинических наб­людений над больными солитарной кистой почки и экспериментальных исследований выдвинул теорию об этиологии и патогенезе простых кист. Эксперименты ставили на кроликах и собаках, которым производили пе­ревязку или разрушение почечного сосочка, сочетая это в некоторых случаях перевязкой одной из ветвей почечной артерии. В последних слу­чаях Hepler получал солитарную кисту почки, напоминающую таковую у человека. Без перевязки артерии разрушение или лигирование сосочка давало лишь расширение канальцев. Исходя из этих данных, Hepler счи­тает, что обязательным условием происхождения солитарной кисты явля­ется нарушение кровообращения в почечной паренхиме на ограниченном ее участке с возникновением в этой зоне препятствия к оттоку мочр! по собирательным канальцам. Эта теория в дальнейшем была подтверждена Gibson (1954).

Большинство исследователей считает, что солитарные кисты почки являются ретенционными и возникают вследствие неблагоприятных условий для оттока мочи по собирательным канальцам, вызванных обструкцией канальца и активной клубочковой секрецией выше места препятствия. Причиной затрудненного оттока мочи по канальцам может быть пери-тубулярный склероз. Эта гипотеза находит подтверждение в многочис­ленных клинических и гистологических наблюдениях, когда при пиело­нефрите, нефросклерозе на поверхности почки обнаруживают мелкие ретенционные кисты. При двусторонней и множественной локализации кист такие почки могут быть ошибочно приняты за поликистозные. Тот факт, что ретенционные кисты наблюдаются в возрасте старше 40 лет, подтверждает участие в образовании ретенционных кист различных арте-риосклеротических изменений в почке.

Указанная гипотеза, однако, непригодна для объяснения больших, так называемых солитарных, кист, в возникновении которых, по-видимому, немаловажную роль играет нарушение в эмбриогенезе отдельных нефро-нов, когда имеет место неправильное соединение экскреторного и секре­торного отделов одного или нескольких нефронов.

Помимо эпителиальных кист, существуют лимфатические кисты как в кортикальном, так и в медуллярном веществе почки. Дилятация лимфати­ческих сосудов является результатом отсутствия соединения между лим­фатической системой кортикального и медуллярного слоя (Тапо, 1965).

Таким образом, солитарные кисты могут быть врожденного и приоб­ретенного происхождения. Однако в большинстве случаев их природа имеет врожденный характер. Это подтверждается данными гистологичес­кого исследования стенок кист, в которых обнаруживались признаки атрофии, но без воспаления. Внутренняя поверхность кист оказывалась выстлана однослойным кубическим эпителием.

По локализации солитарные кисты почек чаще располагаются в ниж­нем полюсе, редко в верхнем полюсе и среднем отделе почки. Так, из 18 на­блюдаемых нами больных солитарной кистой почки кисты располагались в нижнем полюсе почки у 15 больных, у 2 — в среднем отделе и у одного больного — в верхнем полюсе почки.

Медленный и прогрессирующий рост кисты постепенно приводит к атрофии почечной паренхимы. При присоединении инфекции развивается межуточный нефрит и даже нагноение кисты. Большие кисты вызывают также нарушения в гемодинамике почки, что в свою очередь может являться причиной артериальной гипертонии. Немаловажную роль в развитии арте­риальной гипертонии у больных солитарной кистой почки играет присоединение инфекции и развитие одностороннего интерстициального нефрита.

Рис. 207. Солитарная киста почки. Ретроградная пиелограмма.

Клиническое тече­ние солитарной кисты почки чрезвычайно разнообразно. Наиболее характерными при­знаками является тупая боль в подреберной или поясничной области, пальпируемая опу­холь и редко наличие тоталь­ной гематурии. При нагноении кисты заболевание протекает остро с высокой температурой, ознобом и усилением болей в области почки.

При осложнении заболе­вания артериальной гиперто­нией последняя чаще имеет транзиторный характер.

Диагностика солитарных кист почек обычно не представляет особых затруднений. На экскре­торной урограмме и ретроградной пиелограмме отмечается серповидный дефект лоханки или чашечки, а также картина раздвигания больших чаше­чек с гладкими, ровными контурами (рис. 207). Правда, одностороннее увеличение почки и наличие на пиелограмме различных деформаций лоханки, чашечек служат иногда поводом к ошибочному диагнозу опухоли почки, особенно тогда, когда в анамнезе у больного имеется тотальная гематурия, обусловленная нарушением гемодинамики в форникальной зоне чашечек. Выявляемые на рентгенограмме дефекты в области чашечек и лоханки при солитарных кистах имеют ровные, округлые контуры. Боль­шую дифференциально-диагностическую ценность приобретает при этом почечная ангиография. На ангиограммах солитарные кисты имеют харак­терный рисунок — округлая, бессосудистая зона с просветлением.

Лечение больных солитарной кистой почки — оперативное. Опера­ция заключается во вскрытии и опорожнении кисты с иссечением краев стенки на уровне нормальной паренхимы почки. Оставшуюся незначи­тельную полость кисты тампонируют околопочечной жировой клетчаткой и затем края стенки кисты сшивают узловыми кетгутовыми швами. Иногда удается произвести вылущение кисты, что является операцией радикаль­ной; при локализации кисты в области полюсов почки методом выбора должно быть тотальное вылущение кисты (Н. А. Лопаткин, 1964).

При нагноении кисты оперативное вмешательство ограничивается вскрытием и дренированием ее. При осложнении заболевания артериаль­ной гипертонией, что чаще вызвано межуточным нефритом и нарушением гемодинамики в почке, целесообразнее произвести нефрэктомию при нор­мальной функции контралатеральной почки.

Прогноз после операции и отдаленные результаты вполне благоприят­ные.

ЛОХАНОЧНАЯ КИСТА

Лоханочная киста (пельвикальная киста, дивертикул лоханки) встречается весьма редко. Heusch (1964) различает следующие типы лоханочной кисты: 1) внутрилоханочный тип, когда солитарная киста расположена на внут­ренней поверхности лоханки и имеет тенденцию роста в ее полость; 2) внут-ристеночный тип, когда киста располагается в мышечном слое стенки ло­ханки; 3) экстрапельвикальный тип, когда киста локализуется по наружной поверхности лоханки и имеет тенденцию роста кнаружи. Это так назы­ваемые „истинные" лоханочные кисты врожденного характера (Р. К. Нерсисян, 1963). Кроме этого, различают дивертикул лоханки. В отличие от гидрокаликоза и окололоханочных кист ди­вертикул лоханки, как правило, одиночный и имеет сообщение с неизмененной чашеч­кой при помощи узкого хода (рис. 208). К 1964 г. всего в литературе опубликовано 108 случаев лоханочной кисты и дивертикула лоханки почки.

Рис. 208. Схема околопочеч­ных кист.

Этиология и патогенез солитарных кист лоханки и дивертикула лоханки во многом не изучены. Чаще всего причина этого заболе­вания заключается в нарушении эмбриогенеза почки. А. Я. Пытель (1959), Narath (1951) и др. считают, что в происхождении лоханоч­ных дивертикулов большая роль принадле­жит нарушению синхронной деятельности сосочково-форникального и сосочково-ча-шечного нервно-мышечного аппарата. Не исключается возможность нарушения кро­вообращения почечной паренхимы в ограни­ченном участке. Эпителий, выстилающий такую кисту, не отличается от эпителия лоханки. Дивертикул лоханки может увеличиваться за счет растяжения ее мочой. Иногда стенка та­кого расширенного дивертикула выступает над поверхностью почки, создавая картину солитарной кисты почки.

Постоянный, затрудненный отток мочи из дивертикула является бла­гоприятным условием для развития воспалительного процесса как в самом дивертикуле, так и в паренхиме почки. Поэтому лоханочная киста сопро­вождается пиелонефритом. Клиническое проявление болезни связано с на­рушением оттока мочи из верхних мочевых путей и развитием воспалитель­ного процесса в почке. В некоторых случаях болезнь проявляется тоталь­ной гематурией. Гематурия возникает вследствие нарушения гемодинамики в почке, а чаще всего на почве пиелонефрита. Описаны случаи артериаль­ной гипертонии у больных, страдающих лоханочной кистой почки.

Диагностика данного заболевания чрезвычайно затруднена. Это осо­бенно относится к лоханочной кисте. Нередко правильный диагноз болезни невозможно установить даже в ходе операции. Так, в одном наблюдении, которое описал Heusch (1964), пальпируемая во время оперативного вме­шательства в лоханке киста была принята за опухоль и операция была закончена нефруретерэктомией.

Рентгенологическая картина истинной лоханочной кисты в связи с наличием на пиелограмме дефекта наполнения напоминает опухоль ло­ханки. При дивертикуле лоханки на пиелограмме выше чашечки, чаще верхней, реже средней, имеется шарообразная полость, соединяющаяся с неизмененной чашечкой и лоханкой. Киста, исходящая из самой стенки лоханки, бывает небольших размеров, одиночная, она легко может быть иссечена. При наличии большого дивертикула лоханки с явлениями пиело­нефрита показана нефрэктомия.

Прогноз болезни и отдаленные результаты благоприятны.

ОКОЛОЛОХАНОЧНЫЕ КИСТЫ ПОЧКИ

Окололоханочные почечные кисты — редкое заболевание. Henhorne в 1938 г. сообщил о 20 секционных случаях окололоханочных кист. Около­лоханочную кисту описал Zvara (1961).

Всего в зарубежной литературе до 1964 г. опубликовано 31 наблюдение окололоханочных кист. В отечественной литературе нам не удалось найти указания на это заболевание, что, возможно, связано с недостаточным знакомством врачей с данной кистозной болезнью почки.

Окололоханочные кисты представляют собой кистозный конгломерат, располагающийся у ворот почки, вблизи лоханки в тесном соприкоснове­нии с сосудистой ножкой. Такое расположение и внешний вид окололоха­ночных кист могут быть причиной ошибочного принятия их за кисты, исходящие из самой почечной лоханки. Однако окололоханочные кисты в отличие от лоханочных кист не сообщаются с лоханкой.

По Henhorne (1938), окололоханочные кисты представляют собой резко расширенные лимфатические сосуды с признаками воспаления и облитерации их просвета. Этим и объясняется глубокое расположение этих кист в почечном синусе, вдоль почечных сосудов и сращение их с почеч­ной лоханкой. Средний диаметр окололоханочных кист равен 1 см, хотя известны кисты размером до куриного яйца. Они обычно имеют много­камерное строение.

До сих пор диагноз окололоханочной кисты, согласно опубликованным наблюдениям, клинически не ставился. Эти кисты обнаруживались у больных с первоначальным диагнозом: опухоль или киста почки, поли-кистоз почек. Gotzen (1960) описал 4 случая окололоханочной кисты. В одном случае у больного окололоханочная киста сопровождалась повы­шенным артериальным давлением, которое после удаления кисты нормали­зовалось. Gotzen указывает, что в тех случаях, когда имеются недостаточно обоснованные пиелографические изменения, указывающие на опухоль или кисту почки, следует помнить об окололоханочной кисте.

В 1962 г. в урологической клинике II ММИ был оперирован больной с указанной кистозной аномалией почки. Произведено вылущение кист и резекция нижнего полюса почки.

Если в ходе операции обнаруживаются множественные кисты в области ворот почки, то оперативное вмешательство должно быть органосохра-няющим.

Прогноз болезни благоприятный.

ДЕРМОИДНАЯ КИСТА ПОЧКИ

Дермоидная киста почки встречается очень редко. По данным А. П. Юри-хина, к 1935 г. было описано всего 8 случаев дермоидных кист почки. В 1965 г. Bruziere, Chome и Malta-Bey описали случай дермоидной кисты почки у маленького ребенка. Дермоидные кисты могут содержать жир, волосы, сальные массы, а иногда и зубы.

Патогенез дермоидной кисты почки, так же как и других дермоидных кист, связан с нарушением эмбриогенеза.

Диагноз дермоидной кисты почки клинически поставить невозможно. Дермоидная киста почки обнаруживалась у больных, которые были oneрированы с первоначальным диагнозом: опухоль или киста почки. Ввиду чрезвычайной редкости данного заболевания для дифференциальной диагностики почечных кист дермоидная киста не представляет большого практического значения.

Лечение — оперативное. При наличии достаточного количества функ­ционирующей почечной паренхимы оперативное вмешательство ограничи­вается вылущением кисты.

Прогноз благоприятный.

Приобретенные кисты почек

К приобретенным, вторичным, кистам почки относят следующие.

1. Кисты почек, наблюдаемые при пиелонефрите и нефросклерозе.

По внешнему виду они представляют собой небольшие (до 1—2 см в раз­мере) кисты, заполненные серозным содер­жимым, и располагаются по поверхности почек (рис. 209). Чаще их обнаруживают во время операции на почке или же на ауто­псии. Эти кисты являются ретенционными. Они возникают вследствие облитерации не­скольких канальцев на почве воспалительных и склеротических процессов. Множествен­ность и нередко двустороннее расположение их порой служат поводом к неправильному диагнозу: поликистоз почек. Такой ошибоч­ный диагноз иногда ставят даже на аутопсии.

Рис. 209. Схема вторичных кист при пиелонефрите и нефроскле­розе.

2. Киста почки при опухолях, или так называемая кистаденома, также является ретенционной. Иногда при бластоматозном про­цессе почки, когда опухоль закупоривает по­чечные канальцы и сдавливает крупную арте­риальную ветвь, может образоваться киста (рис. 210). Наряду с этим опухоль в процессе своего роста, сдавливая окружающую ткань, может привести к атрофии, и в том месте, где почечная паренхима окружает опухоль, возникает ретенционная киста. Иногда мо­жет создаваться ошибочное впечатление, что опухоль якобы исходит из стенки кисты, при этом достигая очень больших размеров. Так, Gibson (1954) описал случай кисты в сарко­матозной опухоли почки; киста содержала 7800 мл жидкости. В большинстве случаев такие кисты имеют геморрагическое содер­жимое.