Селективная почечная ангиограмма. Нефрографическая фа­за.

На ангиограмме при наличии гипернефроидной опухоли имеет место уве­личение диаметра стволовой части почечной артерии, а вблизи опухолевого узла — обрыв ветвей первого и второго порядка. В опухолевых узлах обна­руживается весьма специфический признак новообразования — рентге-ноконтрастные пятна различной величины и формы соответственно расши­ренным сосудам (артериовенозным анастомозам). Эти пятна, зависящие от скопления в опухолевом узле контрастной жидкости, получили название „озер", или „лужиц".

Аденокарцинома почки характеризуется некоторым сужением диаметра стволовой части почечной артерии и истончением ее ветвей в зоне опухоле­вого узла. Саркома почки отличается малым кровоснабжением и наличием тонких, извитых и коротких артерий, располагающихся у основания опу­холи и направляющихся к верхушке новообразовательного узла. Папилляр­ный рак почечной лоханки специфических ангиографических признаков не имеет.

Рис. 198. Папиллярный рак лоханки. Рис. 199. Папиллярный рак лоханки

и верхней части мочеточника.

Опухоли почечной лоханки не дают ангиографических изменений, лишь селективная ангиография иногда может выявить патологические изменения при новообразованиях лоханки, поскольку при этом виде иссле дования могут быть изучены артерии почечной лоханки и мочеточника (Boijsen, 1959). Olsson (1962) у 7 больных обнаружил опухоль лоханки благодаря почечной ангиографии.

Ангиография позволяет отличить первичную опухоль в лоханке от инвазии в лоханку почечного рака.

Приведенными признаками не исчерпываются все диагностические воз­можности почечной ангиографии при опухолях почек. Этот метод позволяет выявить вторичные признаки злокачественных опухолей почки, указываю­щие на степень распространенности бластоматозного процесса, наличие метастазов и т. д.

Учитывая то обстоятельство, что опухоли почек чаще всего дают мета­стазы в легкие, позвоночник, кости таза, необходимо больным, у которых устанавливается или подозревается бластоматозный процесс в почке, про­изводить рентгенографию грудной клетки и костного скелета на предмет выявления в них скрытых метастазов.

Рентгенологические и радиологические исследования, насколько бы ценными и убедительными они не были, не должны иметь самодовлеющего значения. Полученные данные рентгенологического и радиологического исследования больного следует всегда рассматривать только в совокуп­ности с результатами других диагностических методов и со всей клини­ческой картиной болезни.

Рис. 200. Рак нижней трети мочеточни­ка. Антеградная пиелоуретерограмма.

Рис. 201. Опухоль нижнего сегмента моче­точника. Ретроградная уретерограмма.

Почечная биопсия. По данным Dargeon (I960), Ю. А. Шелудько (1965), чрескожная аспирационная биопсия почки находит применение в распо­знавании злокачественных опухолей почек у детей. Многочисленные наблю­дения показывают, что ускорение роста опухоли, опасность ее метастази-рования в результате диагностической пункции значительно преувеличены. Цитологическое исследование пунктата опухолевидных образований почек у детей позволяет в большинстве случаев с большой достоверностью решать вопрос о наличии злокачественной опухоли. Осложнений, связанных с пунк­цией, обычно не наблюдается.

Итак, диагностика опухолей почек на основании так называемой клас­сической триады симптомов — гематурии, боли и прощупываемой опухо­ли — не может в настоящее время удовлетворить практического врача. При наличии у больного всех этих признаков речь может идти о далеко зашедшем бластоматозном процессе и часто уже иноперабельном. Вот по­чему в настоящее время следует признать наиболее ценными для диагнос­тики такие признаки опухолей почек, как безболевая гематурия и наличие на пиелограмме или почечной ангиограмме характерных изменений.

При подозрении на опухоль почки и лоханки ее, но при отсутствии убе­дительных объективных данных, подтверждающих это, показана почечная ангиография, а при невозможности таковой — диагностическая люмбото-мия со срочной биопсией.

В заключение необходимо напомнить, что иногда опухоль почки может весьма длительное время ничем себя клинически не проявлять. Наряду с этим первым симптомом ее может явиться одиночный метастаз, например в позвоночник, ребро или лопатку, легкие, головной мозг, либо неожиданно возникший патологический перелом бедра и т. п. Известны случаи, когда такие метастазы при отсутствии основных симптомов со стороны почки при­водили к диагностическим ошибкам и даже напрасным оперативным вме­шательствам.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальном диагнозе не­обходимо учитывать главным образом следующие заболевания почек.

Рис. 202. Солитарная киста почки. Чрескожная почечная кистограмма (а,б).

Туберкулез — при нем гематурия редко бывает профузной, в моче имеет­ся гной, а на пиелограммах отмечаются характерные изменения для тубер­кулезных поражений.

Гидронефроз — при этом заболевании очень редко наблюдается тоталь­ная гематурия. Диагностические сомнения разрешаются рентгенологи­ческими методами исследования.

Солитарная киста почки может протекать с гематурией и пальпиро­ваться как новообразование. Данные пиелографии и экскреторной урогра-фии весьма часто не позволяют при этом исключить опухоль почки. Только почечная ангиография или чрескожная почечная кистография позволяют окончательно установить диагноз (рис. 202, а, б).

Рис. 203. Периренальная липома. Ретроградная пиелограмма.

Поликистоз почек может сопровождаться сильным кровотечением. Обычно прощупываются обе увеличенные, бугристые почки. Функциональ­ная способность их в большей или меньшей степени оказывается нару­шенной.

Почечнокаменная болезнь редко является поводом для дифференциаль­ного диагноза с новообразованиями почки. Гематурия при камнях почки бывает выражена нерезко. Ее возникновение и исчезновение не носятвнезапного характера, как это имеет место при опухолях. Сом­нения разрешаются рентгеноло­гическим исследованием.

В тех случаях, когда отсут­ствует гематурия, но прощупы­вается опухоль в области почки, приходится думать и о внутрибрюшинном новообразовании, исходящем из печени, желчного пузыря, желудка, селезенки, хвоста поджелудочной железы, яичника и т. д. Окончательно диагностические сомнения раз­решают данные экскреторной урографии, пиелографии и дру­гих методов исследования.

Следует иметь в виду, что спленомегалия, конгломерат лимфатических забрюшинных узлов, а также различного вида ретроперитонеальные экстраренальные образования могут симулировать почечные опухоли. Почка при них нередко оказывается значительно смещенной или деформированной. Экскреторная урография, ретро­градная пиелография, пневморетроперитонеум и ангиография в отдель­ности или в различном их сочетании в зависимости от показаний позволяют решить диагностику. Околопочечные опухолевые образования с трудом могут быть отличимы от опухоли в почке. Это особенно относится к периреналыюй липоме, часто достигающей огромных размеров и смещаю­щей почку в противоположную сторону забрюшинного пространства (рис. 203). Периренальные липомы, несмотря на радикальное их удаление, часто рецидивируют и даже в тех случаях, когда производят нефрэктомию. С течением времени периренальная липома переходит в липосаркому (А. П. Шанин, 1962; И. А. Козин, 1966; Pellegrini, Caraffa и Crosta, 1960).

ЛЕЧЕНИЕ

Единственным радикальным методом лечения больных с опухолью почки является нефрэктомия, и чем раньше она будет произведена, тем следует ожидать более благоприятных отдаленных результатов.

Рациональность оперативного удаления почки, пораженной опухолью, не вызывает никаких сомнений, однако вопрос о размерах оперативного пособия в далеко зашедших стадиях бластоматозного процесса является дискутабельным. Нет еще единого мнения в отношении оперативной тактики в так называемых иноперабельных случаях и в отношении больных, имеющих отдаленные метастазы гипернефроидного рака почки.

За последнее десятилетие благодаря усовершенствованию техники опе­ративных вмешательств, широкому применению современных методов обезболивания, наличию большого арсенала противошоковых мероприя­тий и улучшению ведения послеоперационного периода значительно рас­ширилась возможность осуществления больших расширенных операций при опухолях почек с благоприятными непосредственными и отдаленными результатами. Вследствие этого вопрос об иноперабельности должен ста­виться в настоящее время с большой осмотрительностью.

Противопоказанием к нефрэктомии является тяжелая кахексия, нали­чие множественных метастазов в различных органах, а также прорастание опухоли в соседние органы. Во всех остальных случаях почка, пораженная злокачественной опухолью, подлежит оперативному удалению. Нефрэктомию следует производить и тогда, когда имеются одиночные метастазы, по­скольку последние также могут быть с успехом оперативно удалены.

В последние годы все чаще появляются сообщения об эффективном уда­лении метастатических опухолей почки из других органов с хорошим отдаленным результатом (пульмонэктомия, резекция печени, ампутация конечности и т. п.). Так, показанием к резекции легкого служат единичные метастазы, а иногда и множественные (в одном легком) при отсутствии ме­тастазов в другие области или другое легкое и при условии отсутствия местного рецидива первичной почечной опухоли. Наряду с этим известно в литературе более 30 наблюдений, когда имевшиеся в легких метастазы гипернефроидного рака подвергались после нефрэктомии обратному разви­тию вплоть до полного их исчезновения (Gibert, Durand и Revol, 1958; Passera, 1958; Г. Н. Милетинская, 1965; Jenkins, 1965, и др.).

Эти наблюдения позволяют шире ставить показания к нефрэктомии по поводу гипернефроидного рака, сопровождающегося наличием метастазов в легких и единичных метастазов в других органах (печень, костный скелет, мозг и др.).

Неподвижность опухоли не является противопоказанием к оператив­ному вмешательству, так же как и наличие стойкого варикоцеле. Непод­вижность почки, пораженной опухолью, сплошь и рядом зависит не от прорастания опухоли в окружающие ткани и соседние органы, а от нали­чия вокруг ее рубцовых спаяний, возникших вследствие вторичных вос­палительных изменений в околопочечной клетчатке. Наличие стойкого варикоцеле может быть следствием затрудненного оттока крови по внут­ренней семенной вене за счет опущения почки, пораженной опухолью, а не как результат прорастания опухолью сосудов почечной ножки.

Эти данные показывают, что вопрос об иноперабельности опухоли почки на основании неподвижности ее или стойкого варикоцеле не может решаться в сторону отказа от операции. Окончательный вопрос о воз­можности удаления пораженной опухолью почки решается только во время операции.

Иногда приходится прибегать к нефрэктомии, несмотря на наличие мно­жественных метастазов, когда у больного имеется профузное, угрожающее жизни кровотечение (тотальная гематурия), вызванное бластоматозным повреждением крупных сосудов, вскрывшихся в лоханку.

В зависимости от вида и локализации опухоли почки предпринимаются различные методы оперативных вмешательств. Так, при опухолях почечной паренхимы (гипернефроидный рак resp. аденокарцинома, саркома, смешан­ная опухоль) оперативное вмешательство заключается в нефрэктомии. При опухолях почечной лоханки и мочеточника (в основном папиллярные опу­холи) необходима не только нефрэктомия, но удаление всего мочеточника с иссечением мочеточникового устья, т. е. с резекцией мочевого пузыря. Только такая тактика предупреждает возможность появления метастазов в мочеточнике и мочевом пузыре. У ослабленных больных нефрэктомия и уретерэктомия с резекцией пузыря может быть разделена на 2 момента.

Неоходимо подчеркнуть, что наличие при опухолях лоханки метастазов в нижележащих мочевых путях не является противопоказанием к радикаль­ной операции.

Marton (1965), анализируя данные литературы и свои наблюдения над результатами оперативного лечения больных с опухолями верхних моче­вых путей, справедливо считает, что при новообразованиях почечной ло­ханки принципиально должна производиться нефроуретерэктомия. Резек­ция мочеточника при папилломатозных опухолях и полипах его допустима в случаях единственной почки или когда функция контр ал атеральной почки резко нарушена.

Оперативные подходы к почке. Существует несколько путей обнажения почки: ретроперитонеальний, абдоминальный, торакоабдоминальный. За последние годы все чаще прибегают к абдоминальному или торакоабдо-минальному обнажению почки, пораженной опухолью, поскольку эти под­ходы облегчают выполнение подлинно радикальных вмешательств и по­зволяют сначала произвести лигирование основных почечных сосудов (Petri с соавт., 1966). Однако многие хирурги и урологи применяют внебрю-шинный путь доступа к почке через поясничный разрез. Для этой цели предложено несколько поясничных разрезов (рис. 204); чаще пользуются разрезом по Федорову, по Bergmann, no Illyes или разрезом межреберным через ложе X ребра.

Рис. 204. Оперативные доступы к почке, пораженной злокачественной опухолью.

а — по Федорову; б — по Nagamatsu; в — по Bergmann; г — тораноабдоминальнып разрез- S — раз­рез между XI—XII ребрами; е — по Illyes.

а