II. Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Опухоли почечной лоханки встречаются много реже, чем опухоли почечной паренхимы. По статистическим данным Riches, Griffiths и Thackray (1951), среди 2314 опухолей почки и верхних мочевых путей 336 были новообразо­ваниями лоханки и мочеточника; в 21 случае имелась первичная опухоль мочеточника. Среди больных, у которых клинически выявлены опухоли почки и верхних мочевых путей, новообразования почечной лоханки имеют место от 10% (Allen, 1962) до 16% (Д. С. Мураткин, 1961). По данным Bell (1946), опухоли лоханки наблюдаются в 0,5% всех аутопсий. Среди опухо­лей мочеточника наиболее часто встречаются опухоли эпителиального про­исхождения— папилломы, рак; редко — соединительнотканные опухоли — фибромы, нейрофибромы, ангиофибромы, липомы, саркомы, лейомиомы, миксосаркомы, рабдомиомы.

Среди новообразований лоханки папилломы встречаются в 30% случа­ев, папиллярный рак — в 45%, плоскоклеточный, эпидермоидный (чешуй-чатоклеточный) рак — в 24%. Остальные виды опухолей лоханки являются очень большой редкостью. Следовательно, в подавляющем большинстве на­блюдений опухоли почечной лоханки имеют папиллярное строение. То же относится и к мочеточнику; так, по данным Д. С. Мураткина, из 37 опухолей лоханки и мочеточника 30 были папиллярными.

Многие клиницисты и морфологи полагают, что камни лоханки и инфекция в ней могут привести к лейкоплакии, которая предшест­вует развитию плоскоклеточного рака лоханки (А. И. Маянц, 1949, Allen, 1962).

Папилломы — ворсинчатые опухоли — не прорастают стенку лоханки и ее чашечек. Размеры папиллом могут быть небольшими, однако иногда они выполняют всю лоханку или чашечки.

Гистологическое исследование кусочков папиллярной опухоли, взятых из ее ножки, нередко обнаруживает раковые участки. Д. С. Мураткин (1961) проследил процесс перехода папиллом в папиллярный рак и папил­лярного рака в плоскоклеточный ороговевающий.

Папиллярный рак макроскопически сходен с папилломой, но отлича­ется меньшими и короткими ворсинками и более широким основанием. Рак часто прорастает все слои лоханки, вследствие чего последняя стано­вится плотной. В большой части наблюдений папиллярный рак при про­растании в подлежащие ткани приобретает строение солидного рака. Па­пиллярные новообразования почечной лоханки обычно имеют связь с по­добными образованиями в мочеточнике и в мочевом пузыре. Это отмечается от 28,8 до 50% (Cabot и Allen, 1933; Caulk, 1937). Вследствие этого нахожде­ние папиллярной опухоли в пузыре, особенно вблизи мочеточниково-го устья, является основанием для поисков опухоли в мочеточнике и в лоханке.

Нужно подчеркнуть, что такая своеобразная связь новообразований лоханки с опухолями мочеточников и мочевого пузыря характерна только для папиллярных опухолей.

Для папиллярных опухолей лоханки и мочеточника, являющихся в на­чальных стадиях процесса гистологически доброкачественными, клини­чески свойственно злокачественное течение. Более того, для папиллярных опухолей характерно метастазирование их в нижележащие мочевые пути. Такое метастазирование происходит по лимфатическим сосудам подслизи-стого слоя мочеточника, а также путем имплантации отделившихся клеток основной опухоли по току мочи. Это позволяет считать, что все папилляр­ные опухоли верхних мочевых путей являются различными формами раз­вития одного и того же прогрессирующего опухолевого процесса. Наобо­рот, крайне редко наблюдаются метастазы гипернефроидного рака в моче­точнике и мочевом пузыре. К 1956 г. в литературе было описано 30 таких наблюдений.

При папиллярных раках лоханки почечная вена, ее ветви и лимфати­ческие сосуды довольно скоро вовлекаются в бластоматозный процесс (инвазия опухолевых элементов в сосуды) и это обстоятельство резко ухуд­шает прогноз. Артериальная инвазия опухолевых элементов наблюдается очень редко.

Плоскоклеточный рак лоханки имеет бугристый вид, без ворсинок, с очагами некроза. Для этого вида рака характерным является прорастание опухоли в окружающую клетчатку и метастазирование в отдаленные органы.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ

По данным разных авторов, наличие метастазов при почечных опухолях наблюдается от 20 до 50%. Метастазирование осуществляется гематогенно и лимфогенно или путем имплантации кусочков опухоли по току мочи. Помимо этого, для почечных опухолей характерно врастание новообразо­вания в почечную вену и в нижнюю полую вену. Прорастание опухоли в ве­ны наблюдается в 15% всех почечных злокачественных новообразований. Врастание опухоли в почечную вену еще не указывает на существование опухолевых метастазов. Известны наблюдения, когда даже при распро­странении опухолевого тромба по нижней полой вене, даже до правого серд­ца, не было метастазов.

Метастазы при злокачественных опухолях почек могут наблюдаться во всех органах за исключением вилочковой железы. Наиболее часто они воз­никают в легких, костях, печени, что обусловлено наличием богатой связи венозной системы почки с основными магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венами костной системы.

На основании больших статистических данных ряда крупных клини­ческих учреждений и патологоанатомических институтов (С. П. Федоров, 1925; А. И. Маянц, 1949; Allen, 1951; Edlicka, 1957; Balogh и Szendroi, 1960, и др.) можно считать, что метастатические опухоли почек встречаются в легких в 40% случаев, в костной системе — в 35%, в висцеральных орга­нах — в 20%. Среди висцеральных органов на первом месте по частоте стоит печень.

В метастазировании опухолей почек большую роль играют форникаль-ные рефлюксы, когда новообразование прорастает в лоханку и нарушает целость капсулы, окружающей опухоль (А. Я. Пытель, 1959). Форникальные лоханочно-почечные рефлюксы, легко возникающие даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления, открывают пути для массивного проникновения кусочков опухолевой ткани в венозную систему организма. Такой генез инвазии опухолевых элементов в кровеносные и лим­фатические сосуды почки имеет место особенно часто при гипернефроидном раке ее и папиллярном раке лоханки.

Многие клиницисты справедливо считают причиной большинства мета­стазов опухолей почек эмболию опухолевых клеток, особенно во время выполнения самой операции. Установлено, что во время операции, даже при самом нежном выделении пораженной почки, количество опухолевых клеток, поступающих в общую венозную циркуляцию, резко возрастает (Suppan, 1963). Опухолевые клетки, проникшие в почечную вену или в лим­фатические основные коллекторы, оседают преимущественно в легочных капиллярах, где возникают первичные метастазы. Инфильтративный рост этих метастазов приводит к проникновению опухолевых клеток в большой круг кровообращения с последующим возникновением новых (вторичных) метастатических очагов. В этом периоде можно обнаружить в перифери­ческой крови, например взятой из локтевой вены, опухолевые клетки. Данным обстоятельством объясняют сравнительно плохие отдаленные ре­зультаты, казалось бы, хорошо выполненных радикальных операций по поводу опухолей почек. По той же причине необходимо в начале операции выделить и перевязать сосуды почечной ножки, крупные вены, окружаю­щие почку, и лишь затем произвести выделение почки и нефрэктомию.

Наличием богатых связей венозной системы почек (форникальные спле­тения) с венами позвоночника, костей таза легких обусловливается весьма частое метастазирование в них опухолей почек путем форникальных реф-люксов.

Гипернефроидный и негипернефроидный рак почки, согласно секцион­ным данным Lubarsch, дает метастазы в убывающей частоте в следующие органы: легкие (54%), регионарные лимфатические узлы (46%), костный скелет (31,6%), печень (36%), контралатеральную почку (20%), плевру (25%), надпочечники (16%), головной мозг (9%), яичники (2,1%), сердце (2,3%), мочеточник (1,6%), влагалище (1,2%) и др. Редко рак почки да­ет метастазы в кожу, желчный пузырь, кавернозные тела полового чле­на, придаток яичка, семенные пузырьки, бронхи (Rosof и Rubin, 1960).

В костном скелете излюбленной локализацией метастазов гипернефроид-ного рака почки являются кости таза, позвоночника, ребра, кости плечевого пояса, бедренная кость, свод черепа (рис. 190) и др. Из-за разрушения и декальцинации костных трабекул при метастазах часто возникают патоло­гические переломы (рис. 191).

Рис. 190. Метастаз гипернефроидного

рака почки в лобную кость

Рис. 191. Метастаз гипернефроидного рака

почки в бедренную кость. Патологический пе­релом.

Иногда метастазы возникают очень рано, еще до проявления каких-либо признаков первичной опухоли в почке; в отдельных случаях их находят через несколько лет после установления пер­вичного опухолевого узла в почке. Так, например, в наблюдении Е. С. Лушникова и А. Я. Пытеля (1959) мета­стаз гипернефроидного рака почки был обнаружен у больного в легком через 14 лет после нефрэктомии. Описаны случаи выявления метастаза в печени спустя 12 и 19 лет и в легких через 20 лет после нефрэктомии, предприня­той по поводу гипернефроидного рака почки (Straus и Scanlon, 1956; Rosof и Rubin 1960).

Для папиллярных опухолей лохан­ки свойственно метастазирование по мочевым путям, т.е. вмочеточник и моче­вой пузырь. Так, по данным Schtricker (1962), собравшего 175 случаев опу­холи лоханки, в 18% наблюдались ме­тастазы в мочеточнике, в 5% — в моче­вом пузыре и в 24% случаев папилляр­ной опухолью были поражены одно­временно лоханка, мочеточник и мочевой пузырь.

Сравнительно часто отмечаются ре­цидивы папиллярной опухоли в моче­точнике после нефрэктомии, произве­денной по поводу новообразования лоханки. В таких случаях опухоль в мочеточнике либо уже существовала к моменту операции, либо в момент операции оторвавшиеся от основной опухоли частички имплантировались или проникли лимфогенно по подсли-зистому слою в стенку мочеточника.

Саркомы почки распространяются преимущественно по венозной системе и рано дают распространенные мета­стазы.

Смешанные опухоли почки у детей метастазируют нечасто и преимущест­венно в печень, легкие и регионарные лимфатические узлы; весьма редко наблюдаются метастазы в головном мозгу, надпочечниках и других органах.

Наиболее удовлетворяющей клиническим целям классификацией опу­холей почек является та, согласно которой в течение злокачественных но­вообразований почек различают следующие 4 стадии: в I стадии опухоль ограничена фиброзной капсулой и ее не прорастает; во II стадии опухоль прорастает фиброзную капсулу или почечную вену; в III стадии имеется бластоматозное поражение регионарных лимфатических узлов и в IV стадии обнаруживаются метастазы в отдаленные органы.

Симптоматология

Злокачественные опухоли почек у мужчин встречаются более чем в 2 раза чаще, чем у женщин (соотношение 3 :1) и, за исключением смешанной опу­холи Вильмса, преимущественно в возрасте 50—70 лет. Они с одинаковой частотой встречаются как в правой, так и в левой почке. Двусторонние опухоли почек наблюдаются очень редко; иногда почечные метастазы принимаются ошибочно за первичное двустороннее новообразование почек. Как морфологически, так и клинически опухоли почек у взрослых и у детей во многом отличаются, вследствие чего описание их дается раз­дельно.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ

Опухоли почечной паренхимы. Издавна принято считать, что основными признаками опухолей почек в порядке частоты являются: 1) гематурия, 2) локальная болезненность и 3) прощупываемая опухоль. Обратная частота этих признаков характерна для смешанной опухоли, наблюдающейся пре­имущественно у детей. Иногда в клинической картине выступает и домини­рует в ней один из этих симптомов, в отдельных случаях являясь единствен­ным признаком. При наличии же классической триады симптомов диагноз почечного новообразования не представляет трудностей. Указанные три симптома в своей совокупности не являются ранними признаками болезни, причем все они вместе наблюдаются не часто. Наличие у больного так на­зываемой классической триады симптомов часто указывает на далеко за­шедший и нередко уже иноперабельный бластоматозный процесс в почке.

На первом месте по частоте симптомов среди указанной триады стоит макрогематурия (60%), затем боль в области почки (40%) и, наконец, про­щупываемая опухоль (38%). Наличие триады симптомов наблюдается у 14,3% больных, тогда как отсутствие всех этих признаков (т.е. латентное течение болезни) имеет место значительно чаще.

За последние 2 десятилетия диагностика опухолей почек стала возмож­ной в более ранних стадиях болезни. Наряду с типичным течением болезни сравнительно часто наблюдаются так называемые атипические формы клинического течения опухолей почек, проявляющиеся такими симптомами, как прогрессирующая слабость, почечная колика, пиурия, перманентная микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитоз, гиперпирексия. Такое атипи­ческое клиническое течение опухолей почек наблюдается у 30% больных почечными новообразованиями (Ю. А. Пытель, 1957; И. С. Слизкий, 1960).

Злокачественная опухоль почки наиболее часто проявляется макро­скопической тотальной гематурией. Поскольку при такой гематурии обыч­но отсутствует болезненное мочеиспускание, то она именуется безболевой. Ранее такую гематурию неправильно называли бессимптомной.

Тотальная, безболевая гематурия нередко является первым и единст­венным признаком опухоли почки. По данным С. П. Федорова (1925), Israel (1925), А. И. Маянца (1949), она как первый симптом заболевания на­блюдается у 55% больных, а по данным Balogh и Szendroi (1960) — у 77%. Нередко однократное появление у больного крови в моче и быстрое ее исчезновение без каких-либо болевых ощущений при общем хорошем само­чувствии не заставляет больного обратить должного внимания на гематурию и, следовательно, пойти к врачу. Однако от серьезного отношения к такой гематурии как больного, так и лечащего врача очень часто зависит жизнь пациента.

Тотальная безболевая гематурия может повторяться неоднократно. Промежутки между первой и последующей гематурией бывают различ­ными: от нескольких дней до нескольких лет. Нередко гематурия при опу­холи почки бывает со сгустками, характер которых зависит от ее интен­сивности и от места, где наступает свертывание крови. Так, если кровь, поступающая из почки, свернется в мочеточнике, что чаще всего и бывает, то сгустки имеют червеобразную форму; если же кровь будет свертываться в мочевом пузыре, то сгустки приобретают бесформенный вид. Мнение, что бесформенные сгустки в моче характерны только для кровотечения из мочевогд пузыря, не является верным. Иногда при почечном кровотечении моча может содержать не червеобразные, а бесформенные сгустки.

Обычно возникающее без всякой видимой причины кровотечение из почки, пораженной опухолью, не бывает жизненно опасным и не вызывает сколько-нибудь значительных расстройств в состоянии больного. Крово­течение, вызванное опухолью почки, весьма скоро, без каких-либо меди­цинских мероприятий, самостоятельно прекращается. Нередко при почеч­ном кровотечении, сопровождающемся образованием сгустков в верхних мочевых путях, возникают у больного боли в области пораженной почки. Характер таких болей типичен для почечной колики и обусловлен обтура-цией мочеточника кровяным сгустком. Такое проявление болезни в виде гематурии, осложнившейся почечной коликой, позволяет установить сторону почечного поражения. Для опухоли почки в отличие от нефролити-аза характерно то, что вначале наблюдается гематурия, а затем почечная колика, тогда как при почечнокаменной болезни — вначале имеет место припадок колики, по окончании которой может появиться гематурия.

Поскольку гематурия при опухоли имеет тенденцию быстро прекра­щаться, она является показанием к срочной цистоскопии. При цистоскопии во время гематурии удается установить источник кровотечения (мочевой пузырь или верхние мочевые пути).

Боль. Как симптом при опухолях почки наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях болезни, когда в бластоматозный процесс вовлекаются окружающие ткани и нервные проводники. Боль в таких случаях носит ноющий характер, иногда с иррадиацией соответственно поражению нерв­ных стволов.

Нередко больные отмечают ощущение тяжести в поясничной и подребер­ной областях, особенно при ходьбе и физических напряжениях, что часто расценивается как признак опущения почки.

Иногда боли могут носить острый характер типа колики, что обуслов­лено вторичным гидронефрозом в результате нарушенного пассажа мочи папиллярной опухолью лоханки или обтурацией мочеточника кровяным сгустком. Опухоль почки может быть причиной окклюзии печеночной вены, что приводит к гепатомегалии, асциту, желудочно-пищеводным кро­вотечениям и сильным болям в верхней части живота (Stokes, 1964).

При присоединении инфекции и возникновении вследствие этого воспа­лительного процесса в почке и околопочечной клетчатке, а также при про­растании опухоли в окружающие ткани появляются боли в паравертебраль-ной области и в бедре.

Боли невралгического характера обусловливаются давлением опухоли на расположенные по соседству нервные стволы. При сдавлении метаста­тическими опухолевыми узлами поясничного сплетения возникают очень мучительные боли, иррадиирующие в бедро, половые органы, симулируя ишиас. Вообще при жалобах больных на боли в области костей следует подумать о возможных в них метастазах и в первую очередь гипернефроидной опухоли.

Говоря о боли при опухолях почки, следует иметь в виду, что этот при­знак не является кардинальным и наблюдается у больных не часто; только у 15% больных боли в области почки являются первым и ранним призна­ком болезни.

Благодаря внедрению в практику новых методов диагностики, расшире­нию сети лечебно-профилактических учреждений и диспансеризации на­селения процент раннего выявления больных с опухолью почки с годами становится все большим. Вследствие этого в настоящее время все реже встре­чаются больные, у которых определяется большая пальпируе­мая опухоль. Однако иногда этот признак может оказаться первым и ранним (в 15%), например, когда сам больной случайно у себя прощупы­вает опухоль в подреберье, что и служит поводом к обращению за врачеб­ным советом. При обнаружении опухоли в подреберье обычно удается общепринятыми клиническими методами определить отношение ее к тому или иному органу брюшной полости или забрюшинного пространства, т.е. к почке. Опухоль почки часто прощупывается как плотное бугристое тело и, несмотря иногда на большие размеры, имеет четкие контуры.

Пальпацию почки следует производить в различных положениях тела больного, что позволяет яснее определить локализацию опухоли. При опу­холях почки наблюдается симптом баллотирования.

Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет свою под­вижность. Неподвижная опухоль почки еще не свидетельствует о неопера-бильности ее; нередко такая неподвижность зависит от вторичных воспа­лительных изменений в паранефральной клетчатке.

Увеличение одной почки у детей чаще всего указывает на смешанную опухоль (опухоль Вильмса). Опухоль верхней части живота у детей почти всегда является новообразованием почки.

Обычно при перкуссии над опухолью, расположенной в забрюшинном пространстве, определяется тимпанит, поскольку впереди опухоли лежит кишечник. Однако при опухолях больших размеров перкуторно над ними определяется тупой звук. С диагностической целью в таких случаях про­изводят инсуффляцию воздуха через прямую кишку. Появление над опу­холью тимпанического звука указывает на расположение опухоли в за­брюшинном пространстве. Небольшие опухоли почки пальпаторно не опре­деляются. Ни один из этих пальпаторно-перкуторных методов все же не позволяет с полной достоверностью установить характер прощупываемой опухоли и ее принадлежность к тому или иному органу. Любая пальпируе­мая опухоль в области почки, даже при ясной клинической картине, тре­бует всестороннего урологического обследования больного.

По мере роста новообразования в почке происходит сдавление опухолью окружающих тканей, в том числе и сдавление venae spermaticae internae; это может проявиться симптомом варикоцеле. Затрудненный отток из v. spermatica interim может быть вызван не только сдавлением ее самой опу­холью, но и сдавлением метастатическими опухолевыми регионарными лимфатическими узлами у почечных ворот либо по ходу аорты и нижней полой вены, а также опухолевым тромбом левой почечной вены. У некото­рых больных в результате увеличения массы почки последняя смещается книзу, что приводит к перегибу почечной вены и является причиной вари-коцеле. Следовательно, варикоцеле может наблюдаться при различных процессах в почке и в забрюшинном пространстве, но чаще всего при ново­образованиях. Мнение о том, что варикоцеле является симптомом, указы­вающим на делено зашедший опухолевый процесс, не всегда верно. Извест­но, что у здоровых мужчин вследствие своеобразных у них анатомических особенностей венозного оттока по левой семенной вене иногда наблюдается небольшое левостороннее варикоцеле. Если варикоцеле имеется с правой стороны, то это безусловно указывает на неблагополучие в органах забрю-шинного пространства и заставляет заподозрить новообразовательный процесс в правой почке. Если при наличии правостороннего варикоцеле оно исчезает в положении больного лежа, это указывает на застой в v. spermatica interna, но отнюдь не на стойкое сдавление или прорастание опу­холью внутренней семенной вены. Если же при положении больного стоя и лежа варикоцеле справа остается в одинаковых размерах, то это указывает на далеко зашедший опухолевый процесс.

Поскольку небольшое варикоцеле слева является нормальным вари­антом венозного оттока из plexus pampiniformis, то обнаружение у боль­ного варикоцеле с левой стороны, естественно, снижает в какой-то степени настороженность врача в отношении возможности опухолевого процесса в соответствующей почке. Правильнее считать, что при наличии у больного левостороннего варикоцеле, даже исчезающего в положении больного лежа, и появившихся, даже косвенных, признаков почечного заболевания це­лесообразно предпринять детальное урологическое обследование. Благо­даря этому удастся избежать у ряда больных диагностической ошибки.

Нередко у больных злокачественными новообразованиями почек на­ходят признаки поражения нервной системы. В. И. Тайцлин (1966) на­блюдал у 27 больных злокачественными опухолями почек (преимущественно гипернефроидным раком) различные поражения нервной системы: у 14 че­ловек имелась опухоль почки с внутричерепными метастазами, у 4 — опу­холь без метастазов в мозг, но с признаками поражения головного мозга, у 9 — опухоль с метастазами в позвоночник и корешково-сшшальным синдромом.

Говоря о так называемом атипическом течении опухолей почек, мы при­ходим к убеждению, что понятие это весьма относительно; то что ранее считалось атипичным, при накоплении опыта, учете всех проявлений бо­лезни и результатов новых методов диагностики становится типичным. В этом смысле знание так называемых атипических форм клинического течения опухолей почек становится весьма необходимым каждому практи­ческому врачу.

Согласно данным И. С. Слизкого (1960), только 71,9% больных опухолью почки поступают в урологические стационары, причем лишь в 42,3% с пра­вильным диагнозом — опухолью почки. Остальные больные направляются с другими урологическими диагнозами: мочекаменная болезнь, гидронеф­роз, а чаще всего с одним лишь указанием на наличие у больного гемату­рии. 28,1% больных поступают в стационары с неправильным диагнозом (субфебрилитет неясной этиологии, радикулит, гематурический нефрит, гепатохолецистит и др.).

Gordon (1963) сообщил, что из 34 больных, у которых гипернефроидный рак проявлялся клинически необычными экстраренальными симптомами у 19 диагноз в клинике не был поставлен, а у 10 гипернефроидный рак был случайно обнаружен на аутопсии.

Атипическое течение опухоли почки проявляется такими симптомами, как похудание, тупые неопределенные боли в животе и поясничной области, плохое общее самочувствие, повышение температуры, плохой сон и аппетит, боли в области сердца, одышка, головная боль, лейкоцитоз и др. Домини­рующими симптомами у большинства больных, у которых болезнь проте­кает якобы атипично, являются: длительное и стойкое повышение темпера­туры, общая прогрессирующая слабость и плохое самочувствие, неопреде­ленные тупые боли в животе и в пояснице.

Иногда гипернефроидный рак почки сочетается с полицитемией (Omland, 1959; De Weerd и Hagedorn, 1959; А. Л. Аксельдорф, 1967, и др.). Многие полагают, что существует причинная связь между полицитемией и гипер-нефроидным раком, обусловленная, очевидно, повышенной выработкой эритропоэтина почечной тканью. Так как у больных полицитемией наблю­дается предрасположенность к гематурии, то необходимо иметь в виду воз­можность опухоли почки, как злокачественной, так и доброкачественной.

Злокачественные опухоли почки могут проявляться артериальной ги­пертонией. Это имеет место в среднем у 15—20% больных злокачествен­ными новообразованиями почек. Произведенная нефрэктомия часто избав­ляет больных от гипертонии. В наблюдениях Tana (1965) среди 8 больных опухолью почки, проявлявшейся гипертонией, последняя исчезла после нефрэктомии у 6, а у одного больного через несколько месяцев рецидиви­ровала; один больной умер вскоре после нефрзктомии. Аналогичные на­блюдения описали Lampe и Crovatto (1965) и др.

Согласно данным Ю. А. Пытеля (1957) и И. С. Слизкого (1960), половина больных с атипическим течением болезни длительное время имеет повы­шенную температуру. По данным клиники, руководимой С. П. Федоро­вым, повышение температуры наблюдалось у 25% больных с опухолью почки (Г. А. Гаспарян), по данным Israel (1925) — у 18,2%, А. И. Маянца (1959) — у 38,2%, Balogh и Szendroi (1960) —у 22,7%, Е. А. Цель (1961) — у 24%; Ochsner (1965) —у 25,7%. Однако одно только повышение тем­пературы без каких-либо других симптомов при опухолях почки встреча­ется относительно редко. Согласно статистике Ochsner (1965), охватыва­ющей 213 наблюдений опухолей почек, у 6 больных (2,8%) единственным симптомом болезни была лихорадка. По данным И. С. Слизкого (1960), среди 36 больных с опухолью почки, протекавшей с так называемым атипи­ческим симптомокомплексом, у 18 повышение температуры было почти основной причиной многократного обращения их за медицинской стацио­нарной помощью.

За последние годы в медицинской литературе все чаще появляются сообщения о лихорадке как единственном симптоме опухоли почки (А. И. Маянц, 1950; И. П. Изотов, 1951; Ю. А. Пытель, 1957; Quenedal, 1939; Ochsner, 1965). Chauvin (1955) с соавторами привел два собственных наблюдения и собрал 13 наблюдений из литературы за последние 25 лет, когда у больных повышенная температура являлась единственным симп­томом опухоли почки. Среди больных с опухолью почки, лечившихся в уро­логической клинике II МОЛМИ, лихорадка имела место наряду с другими признаками почечного новообразования у 31,8% больных, лихорадка как единственный признак злокачественной опухоли почки — у 5,4%. По дан­ным Ochsner (1965), лихорадка в сочетании с другими признаками при новообразованиях почек встречается у 25% больных, а по данным Gordon (1963)-у 23%.

Повышение температуры при опухолях почек может иметь место в на­чальных и далеко зашедших стадиях болезни. При наличии некротических и воспалительных процессов в опухоли повышение температуры может быть объяснено легко. В начальных стадиях опухолевого процесса в почке высо­кая температура является или следствием токсикоза или результатом анафилаксии — пирогенной реакции на чужеродный белок. Иногда лихо­радка при опухоли почки сочетается с лейкоцитозом.

Характер лихорадки при опухолях почек бывает различным, она либо постоянного, либо интермиттирующего типа. При последней обычно ищут у больного гнойный очаг в организме, что еще больше затрудняет диагно­стику. Температура у больных после нефрэктомии обычно становится нор­мальной. Если повышенная температура продолжается и после нефрэк­томии, то это указывает либо на нерадикальность оперативного пособия, либо на наличие в организме больного опухолевых метастазов. Когда спустя несколько месяцев после нефрэктомии появляется лихорадка по­стоянного или интермиттирующего типа, то это свидетельствует о возникно­вении метастазов.

Наиболее часто повышение температуры у больных опухолью почки имеет место при гипернефроидном раке. Однако известно, что пирогенные реакции иногда могут наблюдаться у больных эпителиомой почки (Chauvin с соавт., 1955), саркомой (Anker, Cade и Andre) и даже при доброкачест­венной фиброме почки (Zador).

Лихорадка как первый симптом опухоли почки иногда приводит к не­правильному диагнозу, как-то: туберкулез легких, септицемия, эндокардит и др., что дает повод к применению антибиотиков, которые в свою очередь еще более затушевывают клиническую картину болезни.

Необычное течение некоторых видов гипернефроидного рака, как-то: очень медленное развитие метастазов, их регрессия и др. свидетельствуют о каких-то экстраренальных факторах, благотворно влияющих на замед­ленное течение в организме опухолевого процесса. Так, известны случаи двустороннего рака почки, когда опухоль одной почки развилась очень быстро, а другой — необычно медленно. Такое различное течение опухолей, имеющих одинаковое строение, можно объяснить аутоиммунизацией: анти­тела, развившиеся при наличии опухоли одной почки, препятствуют мета­плазии неопластических клеток в идентичном контралатеральном органе. Этим возможно объяснить редкость двустороннего бластоматозного пора­жения почек у взрослых и частоту двусторонних опухолей Вильмса у детей, у которых слабо развиты механизмы иммунизации.

Исключительно редко наблюдается самопроизвольный разрыв почки, пораженной опухолью (Turner и Adams, 1966). В литературе к 1960 г. было опубликовано всего 8 таких случаев (Gilbert, 1960), а к 1965 г. Totts и Brown (1965) нашли описание 27 подобных наблюдений, они обращают вни­мание на значение в патогенезе разрыва почки сопутствующей гипопротром-бинемии. Мы имели возможность наблюдать случай самопроизвольного разрыва почки, пораженной гемангиоперицитомой, у женщины 38 лет. Разрыв опухоли сопровождался картиной так называемого острого живота. В забрюшинной клетчатке вокруг почки имелась огромная гематома. После нефрэктомии больная выздоровела.

Крайне редко встречается гипернефроидный рак у беременных; в лите­ратуре описано 19 таких наблюдений, одно из них относится к 24-летней больной, благополучно родившей здорового ребенка (Uhlif, 1965).

Среди доброкачественных опухолей почечной паренхимы позволим оста­новиться лишь на ангиоме, поскольку она часто проявляется гематурией и тем самым может симулировать злокачественные новообразования почки.

Hagen (1963) показал, что ангиома почки встречается более часто, чем принято считать. Он наблюдал за сравнительно небольшой период времени 4 больных ангиомой почки и собрал из литературы описание 144 таких случаев. При дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся макрогематурией, следует иметь в виду и ангиому почки. Возраст больных обычно свыше 20 лет. Для этого заболевания характерно спонтанное, профузное интермиттирующее одностороннее кровотечение, сопровождаю­щееся болью. При подозрении на ангиому почки показана почечная ангио­графия; лишь она позволяет правильно распознать это новообразование. На ангиограмме опухоль выявляется в виде нежных сосудистых петель, накладывающихся друг на друга. Микроскопически опухоль представляет собой красное, слегка возвышающееся образование размером 1—2 см в диаметре, располагающееся в области почечного сосочка. Основным мето­дом лечения является нефрэктомия. Однако можно надеяться, что в буду­щем с помощью селективной ангиографии представится возможность весьма точно определять локализацию ангиомы и ее размеры и, следовательно, производить органосохраняющую операцию — резекцию почки.

Опухоли почечной лоханки. Заболевают больные чаще всего в возрасте 40—60 лет; очень редко заболевают дети. У мужчин новообразования ло­ханки и мочеточника встречаются значительно чаще, чем у женщин.

У ¹/₃ больных, у которых имелся чешуйчатоклеточный рак лоханки, в последней были обнаружены камни. Этот вид опухоли часто отмечается у больных хроническим пиелонефритом и иногда сопутствует лейкоплакии лоханки.

С диагностической и лечебной точки зрения весьма важной особенностью папиллярного рака лоханки является то, что у 50% больных, имеющих это заболевание, одновременно выявляется такой же бластоматозный про­цесс в мочеточнике или в мочевом пузыре, либо обоих вместе. Следова­тельно, одновременное поражение почечной лоханки, мочеточника и пу­зыря папиллярными опухолями весьма характерное явление.

Основным симптомом является перемежающаяся гематурия, часто интенсивная и иногда со сгустками.

Боль как первый симптом заболевания наблюдается только у 16% больных. Среди них у половины боль проявляется в виде почечной колики в момент гематурии. Появление постоянных тупых болей при опухоли, не препятствующей оттоку мочи, является плохим прогностическим при­знаком.

Почка, пораженная опухолью лоханки, прощупывается у 30% боль­ных и не столько из-за самого новообразования, сколько из-за обструк-тивного гидрогематонефроза.

Итак, опухоли почек взрослых нередко могут протекать атипично, без наличия общепринятых симптомов заболевания. Среди так называемых атипических признаков болезни особое место занимает длительное повы­шение температуры, лейкоцитоз. Больные, страдающие длительной необъ­яснимой лихорадкой, должны подвергаться тщательному урологическому обследованию на предмет исключения или выявления у них опухоли почки. Больные с микро- и макрогематурией при отсутствии у них достаточных признаков, указывающих на наличие того или другого хирургического или внутреннего заболевания почек, должны подвергаться тщательному уроло­гическому обследованию при проявлении максимальной онкологической настороженности.

Наряду с изложенной классической и атипической симптоматологией опухолей почек приходится наблюдать больных, у которых новообразо­вание почки длительное время проявляется лихорадкой, болями в суста­вах, в животе и эритемой под маской „периодической болезни" (М. Я. Мела-муд и А. В. Фишбейн, 1962) либо проявляется лишь одиночными мета­стазами.

Особый интерес представляет наблюдаемое исключительно редко спон­танное обратное развитие гипернефроидного рака в почке. Bartley и Hulquist (1962) нашли в литературе описание 26 таких наблюдений, a Bart­ley и Helander (1962) констатировали у 3 больных различные стадии обратного развития гипернефроидного рака, установленного при помощи почечной ангиографии.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Смешанные опухоли почек (опухоль Вилъмса). Эти опухоли наблюдаются почти исключительно у детей и чаще всего до 5 лет жизни; они могут наб­людаться даже у новорожденных. Около 90% опухолей почек встречается в течение первых 7 лет жизни ребенка. Опухоль Вильмса у взрослых наб­людается в 0,5% среди всех опухолей почек у них вообще; по данним Klapproth (1959), этот вид опухоли наблюдался у взрослых в 4,4% среди 1106 больных с опухолью Вильмса. Culp и Hartman (1948) собрали из лите­ратуры описание 97 случаев опухоли Вильмса у взрослых.

В правой и левой почке опухоль Вильмса встречается одинаково часто, равно как одинаково часто у мальчиков и девочек. Двусторонние опухоли Вильмса наблюдаются у 3,6% среди всех больных этим новообразованием (Scott, 1955).

Прощупываемая и видимая на глаз опухоль в животе чаще всего явля­ется единственным симптомом новообразования почки и в большинстве случаев предшествует боли и гематурии. Последние 2 симптома могут не быть вообще, поскольку опухоль часто не прорастает лоханку и не нару­шает пассажа мочи. Любая опухоль живота у детей до окончательного уточнения диагноза должна рассматриваться как опухоль Вильмса.

Опухоль может быть округлой, удлиненной или неправильной формы, гладкой и бугристой. Консистенция опухоли равномерно плотная или с участками размягчения. Внутренняя граница опухоли часто переходит за среднюю линию живота. При росте опухоли последняя оттесняет желу­док и кишечник в противоположную сторону, поджимает их к диафрагме. При увеличении объема живота нижние отделы грудной клетки расширя­ются. Постепенно выявляется сеть расширенных подкожных вен.

Опухоль растет быстро, метастазирует и приводит к сметри в течение нескольких месяцев после ее обнаружения, если не будет оказано свое­временное радикальное пособие.

Боль при смешанной опухоли почки наблюдается у 7—10% больных.

Иногда повышение температуры, так же как и при гипернефроидном раке, может быть первым признаком смешанной опухоли почки у ребенка; Balogh и Szendroi (1960) этот симптом наблюдали у 28% детей с опухолью почек. Повышение артериального давления у детей, имеющих опухоль почки, отмечается чаще, нежели у взрослых.

Наряду с указанными симптомами у детей часто имеет место исхудание, потеря аппетита, диспепсические расстройства, прогрессирующее нару­шение общего состояния.

У больных со смешанной опухолью почки сравнительно часто находят различные пороки развития, в том числе и мочеполовых органов. Так, у больных с опухолью Вильмса может наблюдаться врожденное двусторон­нее отсутствие радужной оболочки глаза. По данным Miller, Fraumeni и Manning (1964), это имело место у 6 из 440 детей со смешанной опухолью почки. Частота данного признака при опухоли Вильмса (1:73 больных) значительно превышала частоту этого явления вообще у новорожденных (1: 50 000). Из 223 мальчиков с опухолью Вильмса у 5 имелась гипоспадия (обычно на такое количество детей можно ожидать гипоспадию у 0,6%) и у 11 — крипторхизм (среди детей, не страдающих опухолью почки, крипторхизм наблюдается у 3%). У детей с опухолью Вильмса иногда наблюда­ется подковообразная почка, удвоение почки и мочеточника. McQuiggan и Сегпу (1965) собрали из литературы описание 8 случаев опухоли Вильмса в подковообразной почке у детей в возрасте от 2¹/₂ месяцев до 6 лет. У 4 сделана геминефрэктомия и у 2 — резекция перешейка.

Опухоль Вильмса может наблюдаться иногда и у взрослых. Sparks собрал к 1942 г. из литературы описание 26 случаев смешанной опухоли почки у взрослых.

Исключительно редко встречаются у детей папиллярный рак лоханки (Chou Ch'-u-ts'ai и Lin Kuang-Ch'en, 1965), а также доброкачественные опухоли почечной паренхимы.

Опухоли мочеточника. Опухоли мочеточника бывают доброкачествен­ными и злокачественными. Последние могут быть первичными и вторич­ными. Опухоли мочеточника клинически проявляются гематурией, окклю­зией верхних мочевых путей, коликой; в далеко зашедших стадиях болезни может иметь место гидро-гематонефроз. Нередко опухоли, располагаю­щиеся в ретроперитонеальной клетчатке, — опухоли матки, яичника или опухоли кишечника, метастазы семиномы — сдавливают мочеточник и при­водят к мочевому стазу. Аналогичную картину приходится наблюдать при лимфогранулематозе лимфатических узлов забрюшинной клетчатки. Уве­личенные узлы часто смещают мочеточник, вызывая сдавление его.

Первичные злокачественные опухоли мочеточника относительно редки. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 454 таких случаев, a Fierro и Scarsi (1964) — 549 случаев. По данным Birarelli и Morbiducci (1963), первичные опухоли мочеточника наблюдались у 3,4% среди 290 больных с первичными эпителиальными новообразованиями мочевого тракта. Эти опухоли вызывают различной степени сужение мочеточника или полную обструкцию его. На уретерограммах можно видеть, как тень мочеточника в зоне обструкции резко обрывается или постепенно нарастает по длине мочеточника. В области опухолевой инфильтрации стенок мочеточника просвет его неровный; иногда видны поверхностные мелкие дефекты — изъязвления. У 35% всех больных первичным раком мочеточника опухоли располагаются в нижней его трети. Так, где опухоль занимает нижний отдел мочеточника, при цистоскопии часто бывает видно, как папиллярное новообразование пролабирует из мочеточникового устья.

Злокачественные папиллярные новообразования рентгенографически выявляются такой же картиной, как и доброкачественные папилломы. Широкое основание и признаки инфильтрации стенки мочеточника наводят на мысль о злокачественном процессе. Дилятация мочевых путей над опу­холью наблюдается не во всех случаях.

При стриктуре мочеточника нужно всегда помнить о возможности зло­качественной опухоли.

Как правило, первичные злокачественные опухоли поражают только один из мочеточников. В литературе имеются лишь единичные сообщения о двустороннем первичном раке мочеточника (Rafliff, Baum и Butler, 1949; Felber, 1953; Gracia b Bradfield, 1958).

Вторичные злокачественные опухоли мочеточника всегда исходят из новообразований соседних органов, инфильтрирующих стенку мочеточника (рак прямой кишки, рак матки и яичников). В противоположность первич­ным опухолям мочеточников вторичные опухоли являются чаще всего дву­сторонними и нередко поражают оба мочеточника на одном и том же уровне.

Другой тип вторичных злокачественных опухолей мочеточника — это метастазы опухолей в мочеточник. Они наблюдаются весьма редко (рак шейки матки, гипернефроидный рак почки).

Первичные доброкачественные опухоли мочеточника встречаются более редко, чем злокачественные. Abeshouse (1956) собрал из литературы описа­ние 138 случаев доброкачественных опухолей мочеточника. Среди них наи­более частыми являются папилломы и полипы. Они бывают разного раз­мера, круглые или овальные, иногда очень длинные, имеют ножку и прини­мают форму мочеточника. Howard (1958) описал случай полипа мочеточ­ника на ножке размером 10x3 см, который заполнил собой большую часть мочеточника.

Весьма редко встречается зндометриоз мочеточника и особенно лоханки (Marshall, 1943; М. Ф. Камаев и У. П. Выговский, 1963; Stanley, Utz и Dockerty, 1965). Stanley, Utz и Dockerty (1965) описали 6 случаев эндо-метриоза мочеточника, проявлявшегося его обструкцией, и 3 случая с од­новременным поражением мочевого пузыря и терминального отдела моче­точника. Больные жаловались на боли в надлобковой области при напол­нении мочевого пузыря или при акте мочеиспускания. Лечение оператив­ное — резекция мочеточника. Злокачественного превращения эндометрио-мы установлено не было.

Метастазы и рецидивы опухолей почек

и их симптоматология

Для различных опухолей почек и их лоханок характерна различная лока­лизация и частота метастазов. Больные нередко поступают в стационар уже с наличием метастазов. Так, по данным Rosof и Rubin (1960), это наблюда­ется в 37% случаев.

Гипернефроидпый рак почки метастазирует чаще всего в легкие (57%), кости (32%), регионарные лимфатические узлы (41%), печень (27%), над­почечники (11%), центральную нервную систему (11%). У 8—18% боль­ных гипернефроидный рак почки дает метастазы в другую, контралатераль-ную почку; этот факт должен учитываться врачом при наличии двусторонне прощупываемых опухолевидных образований почек. Метастазы гипернефро-идного рака отличаются от первичной опухоли почки большей злокачест­венностью (рис. 192).

Негипернефроидный рак почки дает чаще всего метастазы в парааор-тальные лимфатические узлы, легкие, надпочечники, другую почку, печень, позвонки, ребра.

Наряду со случаями весьма раннего метастазирования гипернефроид-ного рака почки имеются наблюдения, когда отсутствовали метастазы, даже при длительном существовании гипернефроидной опухоли в почке, к тому же достигшей весьма больших размеров.

Обычно метастазирование вначале проявляется единичным метастазом, который порой достигает больших размеров и нередко ошибочно рассмат­ривается как первичный опухолевый процесс; такие больные иногда под­вергаются оперативному вмешательству и только гистологическое исследо­вание удаленной опухоли открывает истинное заболевание.

Нередко опухоли, почек, в том числе и гипернефроидный рак, могут протекать скрыто, и лишь появление метастазов в отдаленные органы ука­зывает на наличие опухолевого процесса в почке, особенно если в биопсированном материале обнаруживается картина рака.

Метастазы гипернефроидного рака в кости рентгенологически имеют весьма характерную картину — ячеистое строение, что позволяет иногда, не прибегая к сложным урологическим методам исследования, ставить правильный диагноз опухоли почки (см. рис. 191).

Нередко процесс метастазирования проявляется ознобами и высокой температурой.

Метастазы гипернефроидного рака почки весьма часто появляются в костной системе; по Edlicka (1957) — в 25,7%, (позвонки — 10%, ребра — 4,6%, подвздошная кость — 2,7%, грудина — 1,8%, череп — 2,7%, кре­стец —0,9%, плечевая кость — 0,9%, бедренная кость — 0,9%, ключица — 0,9%). Костные метастазы сопровождаются сильными болями, не стихаю­щими даже от наркотических средств. Иногда такие упорные боли являют­ся первым признаком болезни, заставляющим больного обратиться к врачу. Не следует забывать, что опухолевые метастазы в ребра, позвоночник или кости таза долгое время могут симу­лировать радикулит, межреберную нев­ралгию, ишиас и т.п.; при безэффекти-вности надлежащей терапии указанных заболеваний врач должен иметь в виду возможность существования метастазов опухоли и нередко гипернефроидного рака почки.

Среди сравнительно редких видов метастазирования следует указать на метастазы в яичник, грудную (Tuch-schmid, 1965) и щитовидную железу, селезенку, яичко, семенной канатик, влагалище, мышцу сердца, верхнюю челюсть и др. (см. рис. 190.)

За последние годы участились слу­чаи обнаружения метастазов гипернеф­роидного рака во влагалище и нару­жные половые органы (Г. С. Розанов, 1957; Е. А. Цель, 1961; Fuchs, 1963, и др.). Overbeck (1958) собрал из литера­туры описание 50 таких наблюдений. Метастатические опухоли локализу­ются вблизи входа во влагалище; при этом поражается преимущественно дистальная часть влагалища вблизи наруж­ного отверстия уретры. Первыми при­знаками заболевания нередко являются кровянистые выделения из влагалища и боли. Гистологическое исследование такой влагалищной опухоли имеет осо­бое значение, поскольку оно зачастую может выявить скрыто протекаю­щий первичный бластоматозный процесс в почке. Метастазы во влагалище и наружные гениталии возникают обычно при локализации гипернефроидной опухоли в левой почке, что объясняется ретроградной опухоле­вой диссеминацией по венозной системе. Эффективное лечение возможно, если гипернефроидный метастаз находится только во влагалище или в наружных гениталиях. Рекомендуется нефрэктомия и удаление метастаза с последующей рентгенорадиотерапией.

Следует помнить также о возможности метастазирования рака почки в кожу и в мочевой пузырь. Так, по данным Connor, Taylor и Helwig (1963), из 588 больных, у которых были оперативно удалены кожные раковые метастазы, у 40 человек они исходили из рака почки. Наиболее часто такие метастазы почечного рака возникают на коже лица и черепа. А. А. Вайн друх (1957) сообщил о благоприятном результате, полученном при резекции мочевого пузыря, в котором развился метастаз гипернефроидного рака че­рез 2 года после нефрэктомии. Аналогичные случаи описали Heslin с соавт. (1955) и Gibert с соавт. (1965).

Рис. 192. Локализации метастазов гипернефроидного рака почки. Чер­ные зоны — очень частые метастазы, серые зоны — относительно редкие метастазы.

Метастазы гипернефроидного рака почки в различные органы клини­чески могут выявляться в разные сроки, до 20 лет и более с момента уда­ления почки, пораженной первичной опухолью. Так, известен случай Н. Caylor и Т. Gaylor (1936), когда у больного был выявлен метастаз гипер­нефроидного рака почки в легкое через 13 лет после нефрэктомии. А. Я. Пы-тель и Е. С. Лушников (1959) описали наблюдение, в котором метастаз ги­пернефроидного рака в легком выявился спустя 14 лет после нефрэктомии, a Rosof и Rubin (1960) наблюдали больную 63 лет, у которой метастаз гипер­нефроидного рака в легком выявился спустя 20 лет после удаления почки, пораженной раком.

В случае Straus и Scanlon (1956) метастаз гипернефроидного рака почки в печень был выявлен через 19 лет после нефрэктомии.

Клинический опыт показывает, что поздние метастазы после нефрэкто­мии протекают намного благоприятнее, чем ранние. Поздние одиночные метастазы обычно развиваются медленно, в течение ряда лет, не вызывая тяжелых расстройств, поэтому и прогноз после их удаления более благо­приятный.

Клинические наблюдения последних лет позволили установить, что, помимо возможности весьма позднего появления метастазов гипернефроид­ного рака, особенно в легких, существует еще возможность полного ре­грессирования метастатической раковой опухоли почки и наряду с этим возможность оперативного удаления метастаза из легкого, печени и дру­гих органов с хорошим отдаленным результатом.

К 1961 г. в литературе описано 27 случаев полного регрессирования метастазов гипернефроидного рака почки в легкие после нефрэктомии. В последующие годы подобные наблюдения описали Г. Н. Милетинская (1965), Jenkins (1965) и др. Интерес представляет случай, опубликованный Gonick и Jackiw (1964). Они наблюдали у больного регрессию легочных метастазов аденокарциномы почки. Метастазы перестали определяться на рентгенограммах в легких через год после нефрэктомии. Однако спустя 6 лет они вновь возникли в легких, а через 8 лет наступил летальный исход. В случае Jenkins (1965) больной после регрессии легочных метастазов на­ходился в хорошем состоянии 13 лет.

Многие клиницисты считают, что солитарный метастаз гипернефроид­ного рака не должен препятствовать нефрэктомии, если общее состояние больного удовлетворительно и метастаз может быть оперативно удален.

Если отдаленный одиночный метастаз гипернефроидной опухоли почки появляется спустя некоторое время после нефрэктомии, то он подлежит удалению. Таково мнение большинства клиницистов, располагающих боль­шим опытом лечения опухолей почки. Известны наблюдения, когда боль­ные жили 5, 8, 10 лет и более после удаления метастатической гипернефро­идной опухоли.

Особенно успешные результаты оперативного удаления гипернефроид­ного метастаза в легком (лобэктомия, пневмонэктомия). Такие наблюдения проведены Е. Г. Гуровой (1949), Е. С. Лушниковым и А. Я. Пытелем (1959). К 1961 г. в литературе было описано 15 случаев успешного удаления мета­статических гипернефроидных опухолей из легких; один больной жил после этого 20 лет, один 6 лет, трое по 5 лет (Patoir, 1961).

Ferreira, Thompson и Bernatz (1963) произвели резекцию легкого или тотальное его удаление у 13 больных по поводу опухолевых метастазов, исходящих из раковых новообразований почки. Все эти больные ранее подверглись нефрзктомии. Отдаленные результаты операций на легком прослежены в течение 3 лет и более. Гипернефроидный рак имел место у 11 больных, переходноклеточный — у одного и опухоль Вильмса —- у одного больного. Трое больных после резекции легкого, произведенной по поводу метастазов гипернефроидного рака, живут в течение 38, 46, 127 месяцев, а ребенок, у которого были метастазы опухоли Вильмса, — в течение 24 месяцев. Altug с соавт. (1964) сообщил об успешной операции резекции легкого у ребенка по поводу метастаза опухоли Вильмса и удаления у него метастаза из головного мозга. White и Krivit (1962) описали 2 случая уда­ления легочных метастазов, появившихся у детей после нефрэктомии и рентгенотерапии по поводу опухоли Вильмса: у первого больного спустя год, а у второго через 9 месяцев. Больные продолжали жить 10 и 5 лет после резекции легкого. Несомненно, что эти наблюдения и им подобные, оттеня­ющие неизменно увеличивающиеся сроки выживания больных, имевших опухоль Вильмса, дают основание для более оптимистического прогноза.

Согласно литературным данным, выживаемость больных спустя 3 года после резекции легкого, произведенной по поводу опухолевых метастазов, составляет 35%, а спустя 5 лет — 19,3%. Прогноз у больных с множествен­ными метастазами в легкие более неблагоприятен, нежели у больных с со-литарными метастазами.

Рецидивы гипернефроидного рака после нефрэктомии наблюдаются в тех случаях, когда оперативное вмешательство не могло быть выполнено вполне радикально. Рецидивы чаще всего возникают в ближайшие месяцы после операции. Однако рецидив гипернефроидного рака в глубоких тканях на месте операции и в области операционного рубца может возникнуть и в очень отдаленные сроки. Так, Kradjan и Bennington (1965) наблюдали у больного рецидив рака почки, возникший спустя 31 год после нефрэктомии.

К настоящему времени описано несколько наблюдений успешного уда­ления метастазов гипернефроидного рака почки из печени путем резекции ее (М. Д. Джавад-Заде, 1960; Straus и Scanlon, 1956).

Метастазирование папиллярных раков почечной ло­ханки и мочеточника патогенетически отличается от метастази-рования при гипернефроидном раке.

При папиллярных опухолях лоханки и ее чашечек наблюдаются имплан-тационные метастазы в мочеточник и в мочевой пузырь. Подобные метаста­зы папиллярного рака иногда ошибочно расцениваются как первичная опухоль мочевого пузыря. При обнаружении у больного папиллярной опухоли в мочевом пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, боль­ной подлежит детальному урологическому обследованию с тем, чтобы до­казать или исключить новообразование верхних мочевых путей.

Помимо имплантационных метастазов, при раке лоханки иногда наблю­даются метастазы в регионарные лимфатические узлы, затем в легкие, почку, надпочечник, позвонки, ребра, печень.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание опухолей почек и верхних мочевых путей за последние годы стало более ранним и более точным, что связано с внедрением в меди­цинскую практику новых методов диагностики, главным образом рентгено­логических. Так называемая онкологическая настороженность, детальное изучение ранних проявлений опухолей почек расширили представления о клиническом течении этого заболевания; то, что раньше считалось атипи­ческим в течении болезни, сейчас рассматривается как проявление одной из фаз опухолевого процесса. В I стадии заболевания больные поступают в стационарные учреждения в 30% случаев.

Наиболее частым симптомом опухоли почки является тотальная, без­болевая гематурия. Она может быть однократной и многократной, обычно прекращающейся без каких-либо лечебных мероприятий.

Боли в поясничной области во время гематурии или вскоре по ее исчез­новении, боли в той или другой половине поясничной области могут ука­зать на локализацию почечного кровотечения. Боли характера колики обычно обусловлены наличием кровяных сгустков в верхних мочевых путях и в своей основе имеют обструкционный фактор.

Характер кровяных сгустков также может отчасти подсказать источник кровотечения. Червеобразные сгустки указывают на кровотечение из почки и верхних мочевых путей.

Обычно у больных с опухолевыми процессами, недостаточно еще ярко проявившими себя клинически, имеются жалобы на неудовлетворительное общее состояние, снижение интереса к окружающему, потерю удовлетво­ренности в работе, извращение аппетита и т. п. Такие общие симптомы жиз­ненного дискомфорта должны всегда настораживать врача в отношении возможности наличия у больного бластоматозного процесса.

В диагностике почечных новообразований известное значение могут иметь показатели температуры больного, поскольку длительная субфеб-рильная, а временами и гектическая температура без каких-либо болез­ненных проявлений со стороны других органов нередко является первым, а иногда единственным симптомом опухоли почки. Иногда при общем осмот­ре больного обнаруживается деформация в той или другой части кост­ного скелета, что позволяет заподозрить метастаз опухоли (позвоночник, ребра, плечевой пояс и т. д.).

Почка, пораженная опухолью, прощупывается не часто, примерно у 10% больных. Симптом баллотирования обычно указывает, что пальпи­руемая в подреберье опухоль относится к забрюшинному пространству.

Пальпируя опухолевидное образование в подреберье и подозревая, что оно относится к почке, бывает необходимо исключить заинтересованность в бластоматозном процессе кишечника.

Известную роль в распознавании опухоли почки имеет варикоцеле, особенно справа. Небольшое варикоцеле слева нередко является нормаль­ным явлением. Наличие правостороннего варикоцеле, хотя и исчезающего в горизонтальном положении тела, говорит в пользу опухоли забрюшин-ного пространства, опухоли вблизи ворот почки. Варикоцеле при опухоли почки появляется внезапно, оно безболезненно и быстро увеличивается. Расширение вен семенного канатика на стороне опухоли отмечается у 20% больных.

В диагностике опухоли почки общеклиническим признакам могут по­мочь некоторые лабораторные исследования. Необходимо здесь подчерк­нуть, что почка, пораженная опухолью, даже больших размеров, может долго сохранять нормальную функциональную способность. Это весьма характерно для новообразований почки. Анализ мочи вне гематурии обыч­но нормален. Иногда может наблюдаться незначительная альбуминурия и микрогематурия, что, как и при мочекаменной болезни, чаще всего связа­но с физическим напряжением больного, ходьбой и т. п. Гематурия и аль­буминурия наблюдаются чаще при папиллярных опухолях почечной лохан­ки и мочеточника.

В последние годы большое значение придают результатам микроскопии осадка мочи на предмет обнаружения в ней атипических, бластоматозных клеток. Наиболее ценным этот метод оказывается при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Иногда бластоматозные клетки, отдель­ные ворсинки или кусочки опухоли могут быть обнаружены и в моче боль­ных с опухолью почки, особенно в случаях папиллярных новообразований верхних мочевых путей. В. Ф. Криворотько (1963) показал, что повторное обнаружение элементов опухоли в моче позволяет выявить новообразова­ние при паренхиматозных опухолях почек у 30%, а при опухолях лоханки у всех обследованных больных. Однако необходимо при этом иметь в виду, что моча из почки, полученная путем катетеризации мочеточника, часто со­держит многоядерные крупные клетки, которые не являются опухолевыми; эти молодые клетки глубоких слоев уротелия попадают в мочу в результате микротравмы мочеточника и лоханки в момент их катетеризации. За рако­вые клетки можно ошибочно принять регенерирующие или измененные клетки извитых канальцев почки.

Реакция оседания эритроцитов при опухолях почки, особенно при ги-пернефроидном раке, чаще всего значительно ускорена. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника РОЭ обычно не ускорена. Нередко опухо­ли почки сопровождаются лейкоцитозом, который порой достигает 18 000— 20 000, что чаще наблюдается при гипернефроидных раках; иногда одно­временно с гиперлейкоцитозом отмечается у больных длительная лихо­радка.

Имеются наблюдения, показывающие известное диагностическое зна­чение при гипернефроидном раке почки без костных метастазов повышен­ного содержания в сыворотке крови уровня щелочной фосфатазы (до 16 еди­ниц и больше). Стойкий подъем уровня щелочной фосфатазы в сыворот­ке крови должен настораживать врачей, заставляя произвести дополни­тельные исследования, вплоть до почечной ангиографии, для окончатель­ного установления диагноза (Shipman, Downing и Brodford, 1963).

Wacker и Dorfman (1962) показали диагностическую ценность определе­ния в моче дегидрогеназы в распознавании злокачественных новообразо­ваний мочевых органов и, в частности, рака почки. У больных гипернефро-идным раком почки содержание в моче молочнокислой дегидрогеназы зна­чительно увеличивается по сравнению с нормой (475—2020 единиц) и находится в пределах 2910—116 000 единиц. Определение активности мо­лочнокислой дегидрогеназы в моче расширяет возможности ранней диа­гностики опухолей почки, когда оперативное лечение оказывается наиболее эффективным.

Весьма большое значение в распознавании опухоли почки имеет ц и с-тоскопия, производимая в момент кровотечения, т. е. при наличии тотальной гематурии. Цистоскопия позволяет определить источник и сто­рону кровотечения. Определение источника гематурии в момент кровотече­ния является порой единственным признаком, позволяющим основательно заподозрить опухоль почки. Вот почему при безболевой гематурии не сле­дует назначать больному кровоостанавливающих средств до цистоскопии.

Обнаружение при цистоскопии ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников указывает на поражение соответствующей стороны верхних мочевых путей папиллярной опухолью.

Наличие же папиллярной опухоли в мочевом пузыре ни в коей мере не исключает бластоматозное поражение верхних мочевых путей, поскольку папиллярная опухоль в пузыре может быть метастатической, исходящей из верхних мочевых путей. Вследствие этого нахождение папиллярной опухо­ли в пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, является достаточ­ным основанием для поисков новообразования в верхних мочевых путях.

Результаты хромоцистоскопии при опухоли почки могут оказаться па­радоксальными; индигокармин с пораженной опухолью стороны выделя­ется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой стороны. Объясняется это большой васкуляризацией почки, пораженной опухолью.

Нарушение динамики опорожнения верхних мочевых путей, выражаю­щееся в отставании или отсутствии выявления индигокармина, наблюдается чаще при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника, чем при ново­образованиях почечной паренхимы.

В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей извест­ное значение имеет симптом Шевассю. Он заключается в том, что при ка­тетеризации мочеточника, когда катетер проходит мимо опухоли, по нему выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера, за пределы опухоли, выделяется чистая моча. Этот признак имеет ценность при условии отсутствия травмы верхних мочевых путей, наносимой иногда катетером.

В последние годы многие клиницисты придают известное значение элек-трофоретическому исследованию белковых фракций сыворотки крови как вспомогательному методу, содействующему распознаванию новообразова­ний почек (Balogh и Szendroi, 1960).

Известную роль в распознавании новообразований почек имеет сцин-тиграфия (реноскеннирование) при помощи радиоактивных изотопов ртути. По примеру уже давно применяемого в клинической практике скенниро-вания щитовидной железы этот метод в диагностике опухолей почек нахо­дит сейчас все более частое применение. Обнаружение патологического очага в почке — опухоли — возможно вследствие различного поглощения радиоактивных веществ тканью опухоли и окружающей ее тканью нор­мальной почечной паренхимы. В опухолевом очаге радиоактивное вещество не накапливается, в связи с этим на скеннограммах в зоне теней почек воз­никают участки резко пониженной контрастности — так называемые „холодные поля". Минимальный диаметр определяемых очагов опухолевой деструкции должен быть не менее 2 см. Для радиоактивного скеннирования почек применяют салигран или неогидрин, меченный радиоактивной ртутью (Hg²⁰³).

Скеннирование показано в тех случаях, когда на экскреторных уро-граммах функция почек не выявляется или когда при интерпретации экскреторных урограмм возникает подозрение на новообразование почки. Данный метод может оказать существенную помощь в распознавании но­вообразований почек, особенно в сочетании с одновременной экскреторной урографией, так как одно только скеннирование не позволяет видеть кон­туры чашечек и не может выявить изменения в почечной паренхиме менее 2 см в диаметре.

Этот метод, являясь совершенно безопасным, может оказать, особенно в сочетании с экскреторной урографией, значительное диагностическое подспорье.

Исключительно большая роль в диагностике опухолей почки и верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования, позволяющим устанавливать не только наличие опухоли как таковой, но и выяснять степень бластоматозного поражения и даже вид новообразо­вания.

Обзорный снимок. Наличие увеличенной тени почки, притом имеющей неровные контуры, должно вызывать известное подозрение на опухоль. Иногда на обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления соот­ветственно тени почки; эти негомогенные тени — очаги кальцификации — располагаются обычно в старых гипернефроидных опухолях. Такая оча­говая кальцификация опухоли может служить диагностическим признаком почечного новообразования, хотя нужно помнить, что аденомы, простые почечные и паразитарные кисты в 15% также содержат очаги кальцифи­кации.

Несмотря на существование большого числа новых рентгенодиагности-ческих методов в урологии, на сегодняшний день для диагностики опухолей почки чаще всего прибегают к экскреторной урографии. Если же результаты последней оказываются неудовлетворительными либо не позволяют исключить предположение в отношении опухолевого процесса в почке, то применяют ретроградную пиелографию.

Рис. 193. Гипернефроидный рак. Большой дефект наполнения в зоне верхнего сег­мента лоханки и верхних чашечек левой почки. Двусторонняя пиелограмма.

В тех случаях, когда у больного недавно имела место макрогематурия, то экскреторную урографию и ретроградную пиелографию не следует про­изводить раньше, чем спустя 5—7 дней по прекращении гематурии. В про­тивном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, в рент­геновском изображении может дать дефект наполнения, который ошибочно будет принят за тень истинной опухоли.

Ретроградная пиелография вообще, а при опухолях почки в особенности должна производиться очень деликатно; контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно под низким давлением в количестве не более 5—6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных ре-флюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли (А. Я. Пытель, 1954, 1959). Следует указать, что многие клиницисты (А. Я. Пытель, 1959; Klapproth, 1959; Zinner, 1960; Olsson, 1962, и др.) высказываются против ретроградной пиелографии, подчеркивая опасность диссеминации и метастазирования опухоли вследствие возможной трав-матизации ее.

Для опухоли почки на экскреторной урограмме и ретроградной пиело-грамме характерными признаками являются: а) дефект наполнения лохан­ки или чашечек; иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малой чашечек; б) сегментарное расширение лохан­ки и чашечек; в) удлинение, вытянутость чашечек и деформация их, а иног­да укорочение чашечек с оттеснением их в сторону. При очень больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, на пиелограмме вообще отсутствуют изображения лоханки и чашечек (рис. 193, 194, 195).

При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханки и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, на­поминающую форму цветка колокольчика.

Рис. 194. Гипернефроидный рак почки с большими очагами обыз­вествления.

При наличии большой опухоли почки тень верхней части мочеточника оказыва­ется отклоненной в медиаль­ную сторону и даже иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени моче­точника в латеральную сто­рону указывает на наличие больших пакетов парааор-тальных лимфатических уз­лов, пораженных метастазами опухоли, что чаще всего на­блюдается при семиноме.

Для опухоли почки харак­терно наличие на экскретор­ной урограмме увеличения размеров одного из полюсов и увеличения расстояния от лоханки до свободной поверх­ности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется на ретроградной пиелограмме или на пневморетроперито-неумограмме.

Пиелограмма при солитарной кисте почки очень часто напоминает картину опухоли; в таких случаях диагноз может быть окончательно установлен только при помощи почечной ангиографии (рис. 196, 197).

При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгено­логические признаки имеют несколько иной характер. Хотя и при этих опухолях рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные, как бы изъеденные контуры (рис. 198, 199). Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в ло­ханке ворсинчатой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеет место гидро- или гематонефроз, выра­жающийся в расширении лоханки и чашечек почки за счет нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями.

Рис. 195. Гипернефроидны рак почки. Пиелолимфатический рефлюкс.

При опухолях мочеточника основным диагностическим методом явля­ется ретроградная уретеропиелография, а когда она технически не вы­полнима (окклюзия мочеточника), прибегают к антеградной пиелоуретерографии (рис. 200) (А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966; Uhlif, 1965). Классическим рентгенологическим признаком опухоли мочеточника явля­ется дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением верхних отделов мочевых путей. Обычно дефект наполнения в мочеточнике имеет фестончатые контуры, повторяя рису­нок папиллярной опухоли (рис. 201). Папиллярные опухоли способствуют возникновению множественных и рецидивирующих образований по всему мочевому тракту. Они возникают на разных уровнях мочеточника. Рентге­нологически эти опухоли проявляются как обструкционный процесс в мо­четочнике. Обструкция часто выявляется в виде изогнутой линии на конце тени столба контрастной жидкости, заполнившей мочеточник, в противо­положность обрывистому окончанию тени или коническому сужению тени контрастного вещества при истинных стриктурах мочеточника. Верхушка папиллярной опухоли может симулировать тень конкремента на уретерограмме. Иногда контрастная жидкость обтекает вокруг опухоли, раз­меры которой и форма ее вследствие этого могут быть определены.

Из-за наличия опухоли в мочеточнике последний может оказаться зна­чительно расширенным. Редко дилятация мочевых путей над новообразо­ванием отсутствует.

Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению двух и особенно трехатомных рентгеноконтрастных веществ позволяет в большинстве случаев распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и ретроградной пиелографии. Так, Dufresne с соавт. (1964) показал, что экскреторная урография в 228 из 230 случаев позволила установить характерные для опухолевого процесса деформа­ции в почке.

Упомянутые ниже признаки, выявляемые на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах, позволяют с уверенностью высказаться за опухоль почки.

1. Общая деформация почечной лоханки.

2. Врастание новообразования в стенку и просвет лоханки. В первом случае — отдельные чашечки или лоханки могут быть неравномерно су­жены, стенки их ригидны вследствие инфильтрации опухолью; во втором случае имеет место дефект наполнения почечной лоханки.

Рис. 196. Гипернефроидный рак левой почки. Почечная ангиограмма по Сельдингеру. Артериальная фаза. Скопление контрастного вещества в виде бесформенных «лужиц»

3. Рефлюкс контрастного вещества в сосуды опухоли или по периферии опухолевого узла. Этот признак может наблюдаться как при ретроградной пиелографии, так и при экскреторной урографии с компрессией мочеточников (Olsson, 1962). Учитывая исследования А.Я. Пытеля (1959), для предупреждения рефлюкса не следует применять при экскреторной урографии компрессию мочеточников. Применение ретроградной пиелографии при почечных новообразованиях также следует ограничить.

4. Наклонения, как бы запрокинутая, тень чашечно-лоханочной системы. Этот признак наблюдается чаще всего при расположении опухоли в верхней половине почки.

Из указанных рентгенологических симптомов наиболее частым является деформция почечной лоханки. Демормация может быть назначитильной либо резко выраженной, что в известной мере зависит от варианта формы самой чащечно-лоханочной системы. Так, при длинных чашечках на пиелограмме их сдавлением или отклонением, тогда как при коротких чашечках и внепочечного типа лоханке опухоль пиелографически может не выявиться, в то время как на обзорном снимке она определяется в виде деформации контура почки. Следует иметь в виде, что нормальная ретроградная пиелограмма и экскреторная урограмма не исключает наличия опухоли почки размером до 2 см в диаметре. В таких случаях только почечная ангиография позволяет установить столь малые опухоли.

Для распознования новообразований почки иногда прибегают к пневморену или пресакральному пневморетроперитонеуму. С этой целью забрюшинное пространство вводят кислород или углекислоту. Целесообразнее пневморетроперитонеум комбинировать с эксркторной урографией или ретроградной пиелографией. Такая комбинация позволяет лучше определить контуры почки, установить увеличение одного из полюсов ее, а также опухолевый дефект в чашечно-лоханочной системе.

Пневморетроперитонеум с успехом можно заменить томографией, осо­бенно если последнюю сочетать с экскреторной урографией.

Исключительно большое значение имеет почечная ангиография в распо­знавании опухолей, особенно когда они невелики и локализуются в корти­кальном веществе почки. В таких случаях обычно ни пиелография, ни пнев­моретроперитонеум, ни томография не позволяют распознать новообразо­вательный процесс. У 80% больных с локализацией опухоли преимущест­венно в корковом веществе почки удается правильно поставить диагноз только на основании результатов почечной ангиографии.

Рис. 197. Гипернефроидный рак почки.