Двусторонняя пиелограмма. Снимок сделан на одной пленке при вдохе и выдохе.

Хромоцистоскопия дает возможность определить состояние мочевого пузыря и функции почек. При остром пиелонефрите может быть видно вы­деление мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), а также замедленное или ослабленное выделение индигокармина.

С помощью обзорной рентгенограммы удается установить наличие кон­кремента, увеличение размеров почки, нечеткость или отсутствие контуров латерального края поясничной мышцы при переходе воспалительного про­цесса на паранефрий.

На экскреторных урограммах вследствие нарушения функции почки не видно тени мочевыводящих путей. Burghele (1956) описал следующие воз­можные изменения урограмм при наличии препятствия к оттоку мочи: 1) при относительной непроходимости мочеточника бывает видна тень уве­личенной почки и заполнение контрастным веществом верхних мочевых путей; весьма характерна интенсивная импрегнация почки как результат затрудненного выведения мочи; 2) при почечной колике — спазм форни-кальных сфинктеров и вследствие этого стаз контрастного вещества в собирательных канальцах, что является причиной интенсивной нефро-граммы — симптом „большой белой почки"; 3) при отсутствии почечной секреции имеет место урографический признак „немой" почки. На ретро­градной пиелограмме у больных карбункулом почки определяется ампу­тация или сдавление соответствующей чашечки, выраженная резкость контуров лоханки и чашечек при фиксации почки в отечной и воспаленной околопочечной клетчатке, значительное снижение или отсутствие смещаемости почки при вдохе и выдохе (рис. 116).

Рентгеновское исследование позволяет поставить диагноз предшество­вавшего пиелонефриту заболевания почек, если такое имело место.

Дифференциальный диагноз проводят между острым пиелонефритом и общеинфекционными заболеваниями, а также между острым пиело­нефритом и другими воспалительно-гнойными процессами почек, мочевых путей и половых органов.

Дифференцировать острый пиелонефрит от общеинфекционных заболе­ваний, в частности брюшного тифа, малярии, сепсиса, приходится в основном при отсутствии местных проявлений заболевания.

До ликвидации в нашей стране малярии ошибочный диагноз при остром пиелонефрите ставился часто. В местностях эндемии малярии ознобы, со­провождающиеся повышением температуры и последующим сильным по­том, естественно, наводили на мысль о малярии. Отсутствие плазмодиев в крови и пиурия позволяют установить правильный диагноз.

Дифференциальный диагноз с брюшным тифом проводят на основании характерных для тифа изменений языка, брадикардии, сыпи, увеличения селезенки, лейкопении и т. д.

Острый пиелонефрит может быть одним из проявлений сепсиса или же одиночным следствием заноса инфекции в почку из отдаленного гнойного очага. В первом случае имеются и другие локализации болезненного про­цесса, во втором — картина развивается по типу острого пиелонефрита. Выявление и ликвидация очага инфекции имеют большое значение.

Затруднение в дифференциальной диагностике между пионефрозом и острым пиелонефритом возникает в периоды обструкции мочеточника с нарушением оттока гноя из пиелонефротического мешка. Из расспроса больных удается уточнить длительность заболевания почки при пионеф­розе; больные зачастую рассказывают, что моча у них постоянно была мутной, но стала прозрачной в момент ухудшения их состояния, появления озноба и повышенной температуры. В таких случаях при исследовании мочи отмечают уменьшение количества лейкоцитов, несмотря на ухудше­ние общего состояния. Почка бывает увеличенной. Весьма существенную помощь в диагностике пиелонефрита может оказать тест сравнительного лейкоцитоза (определение числа лейкоцитов в крови, взятой из кожи пальца руки, кожи поясничной области в зоне правой и левой почки).

У каждого больного острым пиелонефритом или с подозрением на ост­рый пиелонефрит необходимо тщательно исследовать нижние мочевые пути и предстательную железу. Причиной озноба, лихорадки, пиурии может оказаться острогнойное заболевание этих органов. Следует не забывать, что острый простатит может осложниться острым пиелонефритом.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных острым пиелонефритом включает консервативные и оперативные мероприятия.

Питание больного должно быть достаточным для обеспечения необхо­димого количества калорий с учетом повышенного катаболизма. Этому соответствует в большой мере стол № 7а (белков 25 г, жиров 60 г, углево­дов 350 г, в общем 2000 калорий), назначаемый на период ознобов. После ликвидации последних можно перейти на диету, более богатую белками и жирами, для того, чтобы покрыть дефицит, вызванный катаболизмом. Больным можно разрешить прием поваренной соли, так как задержки последней при пиелонефрите не происходит. Показано большое количество жидкости, если нет к тому противопоказаний со стороны сердечно-сосу­дистой системы и функций почек. Жидкость следует давать в виде соков, чая, минеральной воды, а также капельных внутривенных вливаний (в общей сложности до 2—2,5 л в сутки).

В случае олигурии применяют диуретические средства. Мочегонное воздействие оказывает большой прием жидкости (это допустимо, если нет признаков почечной недостаточности). Показаны отвар полевого хвоща, диуретин, эуфиллин.

Особое значение имеет борьба с дегидратацией у маленьких детей. На дегидратацию указывает снижение тургора кожи, сухость в подмышечных впадинах, гиперпротеинемия. При острой почечной недостаточности по­ступления в организм жидкости должны покрыть все потери (моча, понос, рвотные массы, профузный пот) с излишком соответственно возрасту для восполнения неощутимых потерь.

При почечной недостаточности, помимо скопления продуктов азотис­того обмена, возникают нарушения электролитного баланса, требующие в свою очередь тщательного корригирования. В особо тяжелых случаях показано применение гемодиализа.

У больных в старческом возрасте имеется выраженная склонность к ацидозу вследствие нарушения легочной вентиляции. При тяжело проте­кающем пиелонефрите к этому присоединяется и метаболический ацидоз. Для борьбы с ацидозом назначают двууглекислый натрий перорально, а при выраженном ацидозе внутривенно (40—60 мл 2—3% раствора). С этой же целью можно применить цитрат натрия, лактат натрия.

Хороший эффект оказывают тепловые процедуры — грелки, согреваю­щие компрессы, диатермия поясничной области. Тепловые процедуры улучшают местное кровообращение, уменьшают боли. При значительных болях прибегают к антиспастическим медикаментам. Экстракт белладонны, папаверин, платифиллин, келлин, артемизол уменьшают спазм и улучшают отток мочи. При наличии обструкции мочевых путей, боли показана катетеризация мочеточника, а при безэффективности ее — операция.

Значительное место в лечении больных острым пиелонефритом про­должают занимать такие медикаменты, как уротропин, цилотропин. Они показаны особенно при наличии инфекции, резистентности к антибиоти­кам. Уротропин при остром пиелонефрите вводят внутривенно по 5—10 мл 40% раствора в течение 5—6 дней, за исключением случаев, когда уротро­пин вызывает учащение позывов на мочеиспускание.

Из сульфаниламидных препаратов предпочтение следует отдавать зтазолу и уросульфану. Оба эти препарата не ацетилируются и не выпа­дают в виде кристаллов в моче. В зависимости от тяжести процесса сульф­аниламиды назначают по 4—6 г в сутки (по 1 г каждые 4—6 часов). При тошноте и рвоте этазол лучше вводить внутримышечно или внутривенно — по 10 мл 10% раствора через каждые 6 часов.

Применение антибиотиков должно основываться на данных антибио-граммы. Учитывая, что антибиограмму удается получить только после 48 часов, весьма рационально предложение Burghele (1957) производить в первый же день окраску осадка мочи по Граму и назначать антибиотик, наиболее активный к грамотрицательной или грамположительной флоре. Соответствующая коррекция вносится после получения антибиограммы. Посевы мочи и антибиограмма должны быть повторены каждые 3—4 дня, так как по ходу заболевания могут наступить изменения в характере бактериальной флоры и в ее чувствительности к антибиотикам.

Рис. 116. Схема терапевтической эффектив­ности нитрофуранов.

Антибактериальное лечение лучше проводить, сочетая один из сульфаниламидных препара­тов с одним из антибиотиков. В более тяжелых случаях на­значают два антибиотика.

Последние годы в лечении больных острым пиелонефритом все чаще применяют препараты из группы нитрофуранов — фурадонин и его аналоги. Назначаемый в дозе 0,1 г 3 раза в день, он оказывает хорошее действие. Особую ценность фурадонин имеет при инфекции, резистентной к антибиотикам. Сравнительно большая тера­певтическая эффективность нит­рофуранов обусловлена тем обстоятельством, что они, помимо проникновения с провизорной мочой в канальцы, проникают через капиллярную сеть, опле­тающую тубулярный аппарат, в интерстициальную ткань печки, где и оказывают воздействие на инфекцию, гнездящуюся там при пиелонефрите. На схематическом присунке 117 показано, как фурадонин, связанный с белками плазмы (серые кружочки в соединении с черными треугольниками), и свободный фурадонин (треугольники, не соединенные с кружочками) достигают капиллярной сети клубочка. Здесь свободный фурадонин легко проходит через клубочковый фильтр и с провизорной мочой транспортируется по канальцам. Фурадонин же, связанный с белками, не фильтруется клу­бочками, а поступает с током крови в перитубулярную капиллярную сеть. В перитубулярных капиллярах фурадонин освобождается от белков плазмы и затем диффундирует в интерстициальную ткань, оказывая соот­ветствующее влияние на инфекцию, а затем секретируется эпителием канальцев. Таким образом, выделение почкой нитрофуранов осуществля­ется по трехкомпонентному принципу.

Антибиотико- и химиотерапию, как правило, следует проводить на фоне насыщения организма больного витаминами группы В и аскорбиновой кислотой.

У некоторых больных с тяжело протекающим острым пиелонефритом при неэффективности (или недостаточной эффективности) антибактериаль­ной терапии (если отсутствие положительного результата нельзя объяс­нить нарушением оттока мочи из пораженной почки) могут быть приме­нены кортикостероиды. Эффект последних у больных, у которых инфекция протекает по типу бактерийного шока, что наблюдается иногда после ин­струментального исследования, бывает иногда разительным. Назначая кор­тикостероиды, необходимо увеличить дозу антибиотиков, даже если мик­рофлора не чувствительна к ним. Рекомендуется в таких случаях прибе­гать к антибиотикам широкого спектра действия, особенно назначать такие, которые раньше больной не принимал. При кортикотерапии эффек­тивность антибиотиков увеличивается.

Катетеризация мочеточника с оставлением катетера на 24—48 часов при тяжело протекающем остром пиелонефрите может обеспечить отток гнойной мочи и приносит в ряде случаев облегчение.

Перечисленный комплекс мероприятий оказывается достаточным у многих больных острым пиелонефритом без нарушения оттока мочи. Однако у ряда больных, даже без нарушения оттока мочи, приходится прибегнуть к оперативному вмешательству.

Объем оперативных вмешательств при остром пиелонефрите должен быть возможно более щадящим. Операцией выбора является декапсуля-ция почки с пиелонефростомией и дренирование околопочечной клетчатки. Во время операции следует взять на посев мочу из почечной лоханки и экссудат из околопочечной клетчатки.

При карбункуле показано рассечение воспалительно-гнойного инфиль­трата или резекция пораженного участка почки. Резекцию производят без наложения швов на паренхиму почки, так как она не сопровождается кро­вотечением и при благоприятном исходе заболевания не осложняется мо­чевым свищом. При нескольких небольших карбункулах они все иссекаются.

У больных с обструкцией мочеточника во время операции возникает необходимость ликвидации препятствия с восстановлением пассажа мочи. Обычно речь идет о конкременте. Удаление последнего допустимо только при условии, что объем операции в целом не будет значительно увеличен. Другими словами, конкремент подлежит удалению только в том случае, если он расположен в почечной лоханке или в верхней половине мочеточ­ника, которые при всех условиях обнажаются для наложения пиелонеф-ростомы. Если же конкремент расположен ниже, в тазовом отделе моче­точника, уретеролитотомию выполняют после того, как больной выйдет из тяжелого состояния.

При двустороннем остром пиелонефрите декапсуляцию и пиелонефро-стомию приходится производить с обеих сторон.

Дренажи оставляют в почке на срок 2—3 недели. Их затем удаляют при уверенности в проходимости мочеточника.

В случаях обширного поражения почки приходится прибегать к нефрэктомии. У некоторых больных производят вторичную нефрэктомию, если декапсуляция и дренирование почки остались без эффекта. Нефрэк-томия допустима только при достаточной функции второй почки.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, как и острый, бывает первичным или вторич­ным в зависимости от того, предшествует ли ему другое заболевание почек или мочевых путей. В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но немало и таких больных, у которых заболевание протекало с самого начала без острых явлений. Нередко больные поступают в лечебные учреждения с явными признаками почечной недостаточности, без того, чтобы можно было выяснить поражение органов мочевого аппарата в прошлом. Хрони­ческий пиелонефрит является часто причиной хронической почечной недос­таточности; он в ряде случаев несвоевременно диагностируется из-за недостаточной осведомленности широкой массы врачей, которые склонны в большинстве случаев хронических нефропатий ставить диагноз хрони­ческого гломерулонефрита. В случаях далеко зашедшего сморщивания почки дифференциальная диагностика между хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом представляет значительные трудности и возможна только на основании специальных исследований.

Хронический пиелонефрит годами может протекать без выраженных симптомов. Больные не предъявляют особых жалоб. Нередко заболевание распознается лишь в связи с очередным обострением.

Различают симптомы хронического пиелонефрита — общие и местные. К общим относят: изменение цвета лица, сухость кожи, общую слабость и легкую утомляемость, анорексию, а в последующем — тошноту и рвоту. Эти симптомы встречаются только при двустороннем хроническом пиело­нефрите. У больных с односторонним поражением признаки интоксикации отсутствуют благодаря компенсаторной деятельности второй почки. Как при одно-, так и при двустороннем хроническом пиелонефрите у больного может возникнуть гипертония. К местным проявлениям болезни относят боли в поясничной области, полиурию в начальной и олигурию — в конеч­ной стадии, дизурию. Основное место в диагностике хронического пиело­нефрита занимают лабораторные, эндоскопические и рентгенологические методы обследования.

На рис. 117 схематически представлено клиническое течение пиелонеф­рита у женщины. В 6-летнем возрасте возникла первая атака острого пи­елонефрита, рассматривавшаяся тогда как „пиелит". Затем болезнь на протяжении 14 лет протекала латентно, проявляясь общей слабостью, быстрой утомляемостью, иногда головными болями, временами легкой дизурией. В то время, к сожалению, не было обращено внимания на воз­можность у больной латентного течения пиелонефрита. В 22-летнем воз­расте вышла замуж, перенесла так называемый дефлорационный цистит, который по существу представлял собой очередную атаку пиелонефрита. Затем последовала беременность, осложнившаяся „пиелитом беременных" т. е. новой атакой пиелонефрита. Периодически беспокоили пациентку тупые боли в пояснице, быстрая утомляемость, головные боли, анемия, изредка — дизурия. Лишь в 32-летнем возрасте был диагностирован пиело­нефрит, поскольку моча стала мутной, содержала много лейкоцитов и микроорганизмов. Лечилась нерегулярно антибиотиками, химиопрепара-тами, однако эффект был кратковременным и незначительным. Так про­должалось до 42 лет, когда пиурия уменьшилась, а затем исчезла. Это сопровождалось значительным понижением трудоспособности. Затем длительное время у нее наблюдалась так называемая асимптоматическая бактериурия.

Рис 117. Клиническое течение пиелонефрита.

Появились признаки прогрессивно нарастающей почечной недостаточности, артериальной гипертонии вследствие сморщивания почек. В 48-летнем возрасте наступила смерть от уремии.

Рис. 118. Левосторонний пиелонефрит, сморщенная почка.

Пресакральный пневмо-ретроперитонеум в сочетании с экскреторной урографией.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОДНОСТОРОННЕГО

ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Переход острого одностороннего пиелонефрита в хроническую форму может быть обусловлен следующими причинами: неэффективным лечением, отсут­ствием воздействия на причину, способствующую инфекции, вирулентностью инфекции, ослаблением защитных сил организма, аллергической реакцией почки на воспаление с избыточным распространением рубцовой ткани, склеротических изменений в околопочечной клетчатке, особенно в почеч­ном синусе, ведущих к нарушению крово- и главным образом лимфообра­щения в почке.

Боли носят тупой, постоянный характер, оставаясь локализованными в почечной области. При бимануальной пальпации области почек они усиливаются. Симптом Пастернацкого положительный. Боли становятся более выраженными при обострении воспалительного процесса.

Температура обычно нормальная. Она повышается, когда возникает препятствие к оттоку мочи, а также в периоды обострения.

Большинство больных односторонним хроническим пиелонефритом не предъявляют жалоб на нарушение мочеиспускания. У некоторых име­ются умеренная поллакиурия, небольшие боли в момент акта мочеиспус­кания. Дизурические явления свидетельствуют о возникновении воспа­ления мочевого пузыря или уретры.

При исследовании мочи находят умеренную альбуминурию и цилиндр-урию, микроскопическую гематурию, особенно пиурию. По мере сморщива­ния пораженной почки изменения со стороны мочи становятся все менее выраженными. Удельный вес остается нормальным благодаря компенса­торной гипертрофии второй почки. Альбуминурия постепенно уменьша­ется. В конечных стадиях болезни в моче находят лишь следы белка. По­степенно исчезают гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. Другими сло­вами, при односторонней сморщенной почке патологические элементы в моче чрезвычайно скудны.

В связи с этим особое значение приобретают специальные методы иссле­дования мочи: определение количества форменных элементов по Каков­скому—Аддису [это исследование производят как по оригинальной мето­дике, так и в модификации Hamburger (1958—1959) и др.]. Изучению зна­чения этой пробы при одностороннем хроническом пиелонефрите посвя­щены работы А. 3. Нечипоренко (1962, 1965). Прежде считали, что у боль­ных со здоровыми почками с мочой выделяется за сутки по 2 млн. лейко­цитов. Исследования А. 3. Нечипоренко показали, что такое количество является завышенным. Он находил 200 000—500 000 лейкоцитов в сутки. Согласно его данным, в 1 мл мочи в норме содержится до 2000 лейкоци­тов и до 1000 эритроцитов. У больных односторонним пиелонефритом пробу нужно проводить при условии раздельного получения мочи из обе­их почек.

Метод Каковского—Аддиса имеет большое дифференциально-диагности­ческое значение. При гломерулонефрите количество эритроцитов превы­шает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечается пропорциональный рост лейкоцитурии.

Другим признаком, считавшимся до недавнего времени весьма харак­терным для пиелонефрита, является наличие в моче клеток Штернгаймера— Мальбина—лейкоцитов, обладающих особыми чертами окрашивания и бро­уновским движением. Новейшие исследования С. В. Рябинского и В. Е. Родомана (1965,1966) показали, что наличие клеток Штернгаймера—Маль­бина еще не позволяет говорить о пиелонефрите. Оно лишь указывает на наличие где-то в мочевой системе воспалительного процесса, не устанав­ливая места его возникновения. Лишь только нахождение в моче так назы­ваемых активных лейкоцитов говорит в пользу пиелонефрита. Актив­ные лейкоциты имеют отличительные черты от клеток Штернгаймера— Мальбина.

При латентном пиелонефрите обнаружение активных лейкоцитов и клеток Штернгаймера—Мальбина часто оказывается возможным лишь вслед за пирогенным или преднизолоновым тестом (1 мл преднизолона, растворенного в 10 мл физиологического раствора, вводят внутривен­но в течение 5 минут; мочу собирают для исследования через 1, 2, 3 часа и спустя сутки).

Наконец, важным признаком служит бактериурия в сочетании с повы­шенной лейкоцитурией. Однако бактерии высеиваются из мочи не только при пиелонефрите. Согласно данным Brod (1957) и Kass (1965), патоген­ные микробы высеиваются у здоровых людей в 6%, при гломерулонефри­те— в 50%, при пиелонефрите — в 82% случаев. Наряду с бактериологиче­скими методами определения степени бактериурии находят применение и способы, основанные на колориметрических исследованиях.

Рис. 119. Хронический пиелонефрит. Ретро­градная пиелограмма.

Рис. 120. Хронический пиелонефрит, сморщенная почка, гипертония.

Среди них наибольшее распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолийхлорид). Этот тест количественной бактериурии, на основании данных В. С. Рябинского и В. Е. Родомана (1965), оказывается положи­тельным в 83%; он весьма ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения.

Хромоцистоскопия позволяет определить нарушение функции пора-^женной почки. Однако у многих больных хроническим пиелонефритом не \обнаруживают нарушения выделения индигокармина пиелонефритической почкой, поскольку воспалительный в ней процесс чаще всего имеет оча­говое поражение.

Для рентгенодиагностики одностороннего хронического пиелонефрита с успехом применяют пресакральный пневморетроперитонеум, экскре­торную урографию, ретроградную пиелографию и почечную ангиографию.

Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почки; на снимке обычно находят уменьшенные размеры соответствующей почки (см. рис. 118).

С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии уда­ется в начальной стадии болезни у 20% больных выявить спастическое со­стояние лоханочно-чашечной системы. На рентгенограммах определяется значительное сужение шейки чашечек, они кажутся отшнурованными от лоханки. Этот признак не всегда удается определить в связи с тем, что спазм длится 20—30 секунд и может не совпасть с моментом снимка. Более часто он выявляется с помощью серийных снимков или кинорентгеногра­фии. В начальной стадии пиелонефрита на пиелограммах иногда наблю­даются небольшие дефекты наполнения чашечек, результат отека и ин­фильтрата их стенок.

Рис. 121. Артериограмма удаленной пиелонефритической почки (картина „обгорелого дерева" — I стадия)

Рис. 122. Хронический пиелонефрит, сморщенная правая почка (III стадия). Транслюмбальная почечная ангиограмма.

ГИПЕРТОНИЯ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ

ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

У больных с двусторонним хроническим пиелонефритом часто наблюда­ется гипертония. Она возникает у некоторых больных и при односторон­нем процессе. Из односторонних заболеваний почек хронический пиело­нефрит является наиболее частой причиной гипертонии (в нисходящем по частоте порядке следуют сморщенная пиелонефритическая почка, но­вообразование, нефролитиаз, гидронефроз, туберкулез, поликистоз).

По данным Sarre (1959), хронический пиелонефрит обнаруживают в 6,1% случаев вскрытий умерших от „эссенциальной" гипертонии. Со­гласно Brod (1957), гипертония наблюдается у 8,33% больных хрониче­ским пиелонефритом.

В объяснении патогенеза гипертонии при одностороннем хроническом пиелонефрите, по-видимому, имеют значение как ренопрессорный, так и ренопривный механизмы. Основной причиной возникновения нефрогенной гипертонии служит не столько атрофия почечной паренхимы, сколько нарушение кровообращения вследствие склеротических изменений в ме­жуточной ткани и склероза сосудов. Доказательством этому, в частности, служат больные с гипоплазией почки без гипертонии. В настоящее время в возникновении гипертонии большое внимание уделяется повышенному выделению ренина пиелонефритической почкой; так, Н. А. Ратнер с сотр. (1959) выявили в 9 из 10 удаленных почек высокую, пропорциональную со степенью гипертонии активность ренина. А. М. Вихерт, Ю. А. Сереб-ровская и А. А. Крамер (1963) при злокачественной гипертонии, а также у ряда больных почечной гипертонией нашли гипертрофию и гиперпла­зию юкстагломерулярного аппарата с большим содержанием грануляций в кишках и высокой активностью ренина.

Рис. 123. Левосторонний хронический пиелонефрит, гипертония (далеко за­шедшая стадия).