31. Кесарево сечении: показания, условия, техника операции.

Под Кесаревым сечением (sectio caesarea) в акушерстве понимают два вида операций:

Ä Абдоминальное (брюшностеночное) кесарево сечение 

â Термином «малое кесарево сечение» обозначают абдоминальное кесарево сечение при беременности от 16 до 28 нед, когда плод еще нежизнеспособен.

Ä Влагалищное кесарево сечение - операция, при которой доступ в матку создается влагалищным путем, после рассечения матки в нижнем сегменте.

Операции эти заключаются в извлечении плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.

Показания к абдоминальному кесареву сечению:

Витальные (жизненные):

Ä Со стороны матери:

1. Полное предлежание плаценты

2. Угрожающий разрыв матки

3. Тяжелые и средней тяжести формы преждевременной отслойки плаценты

4. Крайне редкие теперь формы абсолютно узкого таза (один из размеров которого 7,5 см и меньше)

5. Деформированный таз

6. Наличие опухоли в области таза

7. Резкий стеноз влагалища.

Ä К витальным показаниям со стороны плода относятся:

1. Угрожающая внутриутробная гипоксия

2. Выпадение пуповины

Превентивные (предупреждающие): их число весьма велико, четкое их определение представляет нередко большие трудности. Однако для их характеристики существенно важным является следующий принцип: стремление спасти жизнь как матери, так и ребенка.

К этим показаниям относятся:

1. Узкий таз[2], истинная конъюгата которого равна 9,1 — 7,5 см; клинически (функционально) узкий таз

2. Опухоли влагалища, матки, труб, яичников, клетчатки, кишечника, лимфатических узлов, костей таза, наличие которых обусловливает сужение таза до 9,1—7,5 см

3. Предшествующая операция:

a) Кесарева сечения, осложнившегося септическим заболеванием в послеопера- ционном периоде и нагноением операционной раны (опасность разрыва матки)

b) Консервативного восстановления целости матки по поводу самопроизвольного разрыва ее (опасность повторного разрыва)

c) Фистулорафии по поводу уретровезиковагинального и прямокишечно-влагалищного свищей (опасность рецидива фистулы)

4. Частичное предлежание плаценты при четко выраженной реакции со стороны роженицы (изменение общего состояния, падения артериального давления) и невозможности срочной остановки кровотечения путем применения влагалищного вмешательства

5. Преждевременная отслойка плаценты при наличии тех же условий, которые указаны в п. 4;

6. Затянувшиеся роды вследствие аномалии родовой деятельности (слабости схваток, дискоординированной родовой деятельности);

7. Некоторые тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

8. Гипертоническая болезнь в тяжелой форме;

9. Крайне тяжелые формы токсикозов второй половины беременности (эклампсия);

10. Поперечное положение плода;

11. Роженицы из группы риска: первородящие, особенно с тазовым предлежанием в возрасте старше 30 лет, с длительным бесплодием, неблагоприятным завершением предшествующих родов, тяжелой формой сахарного диабета в сочетании с акушерской патологией, при некоторых формах изоиммунизации;

12. Неправильные вставления и предлежания: лобное, лицевое предлежание со спинкой плода, обращенной к лобку роженицы, высокое прямое стояние головки;

13. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы.

Условия для операции абдоминального кесарева сечения.

Несмотря на применение антибиотиков, угроза инфекции представляет основную опасность операции абдоминального кесарева сечения. При определении условий и показаний к ней (кроме витальных) надо очень тщательно проанализировать симптомы, свидетельствующие о развитии инфекции, так как проблема абдоминального кесарева сечения у инфицированных больных до сих пор не получила вполне удовлетворительного решения.

Противопоказания к абдоминальному кесареву сечению.

v Заболевания матери (при которых опасность кесарева сечения больше, чем акушерские осложнения):

·   Признаки инфекции родовых путей

·   Амнионита,

·   Гнойничковые заболевания кожи брюшных стенок,

·   Внутриутробная смерть плода (кроме случаев витальных показаний при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты)

·   Глубокая недоношенность плода

·   Длительная гипоксия плода предварительная попытка

·   Родоразрешения влагалищным путем (наложение щипцов, попытка поворота плода).

Операцию абдоминального кесарева сечения можно и должно в ряде случаев (при сильном кровотечении в связи с предлежанием плаценты, наличии рубца после бывшего кесарева сечения с заживлением раны вторичным натяжением) производить в конце беременности, не ожидая начала родовой деятельности и раскрытия зева матки.

& Виды обезболивания. Основным методом обезболивания при операции ке- сарева сечения является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксан- тов; лишь в исключительных случаях возможна местная анестезия. Переднюю брюшную стенку без предварительного мытья двукратно смазывают 1 % раствором йодоната. Методы абдоминального кесарева сечения.

Техника операции:

Методы операции кесарева сечения можно разделить на две группы:

      I.          Внутрибрюшные:   

a. Абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки

b. Классическое (абдоминальное) кесарево сечение с разрезом тела матки

c. Абдоминальное кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейна — Порро)

Операцией выбора является абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным, реже продольным вскрытием ее стенки.

Операция кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем его сегменте состоит из четырех моментов:

1. Рассечение брюшной стенки производят продольным срединным разрезом ниже пупка или поперечным надлобковым.

2. Висцеральную брюшину рассекают поперечно в области пузырно-маточной складки и отслаивают вниз. Матку вскрывают поперечно в области переходной складки брюшины; длина этого разреза должна быть достаточной для проведения в полость матки только двух пальцев; этот разрез двумя пальцами растягивают в поперечном направлении до желательных результатов в зависимости от предполагаемой величины головки. Кровотечение при этом бывает минимальное или совсем отсутствует.

3. Плод и послед извлекают рукой; стенки матки проверяют большой тупой кюреткой. В стенку матки вводят питуитрин, эргометрин малеат.

4. Стенку матки зашивают в два этажа (оба мышечно-мышечные) узловыми кетгутовыми швами. На висцеральную брюшину накладывают непрерывный шов. Края брюшины раны зашивают послойно.

Кесарево сечение с продольным рассечением нижнего сегмента матки. Операция состоит из четырех моментов:

1. Переднюю брюшную стенку рассекают продольным срединным или внесрединным разрезом ниже пупка или поперечным надлобковым разрезом. При рассечении брюшной стенки надо помнить о высоком расположении мочевого пузыря над лобком. После вскрытия брюшной полости вводят зеркала для расширения и оттягивания книзу нижнего угла раны, чтобы хорошо обнажить маточно-пузырную складку брюшины и ориентироваться в положении мочевого пузыря.

2. Поперечно рассекают висцеральную брюшину на уровне пузырно-маточной складки и тупо отделяют брюшину кверху и книзу, выделяя мочевой пузырь. Захватив хирургическим зажимом (ассистент), мочевой пузырь защищают зеркалом. Продольно рассекают матку в нижнем ее сегменте. Если разрез произведен в месте прикрепления плаценты (placenta caesarea), то ее надо быстро отслоить рукой, не опасаясь кровопотери, и извлечь плод.

3. Акушер рукой разрывает оболочки и, войдя рукой в полость матки, извлекает плод за ножку (при тазовом предлежании) или за головку (при головном предлежании); вводить палец в рот плода не рекомендуется в связи с угрозой травмы и последующей инфекции. Зажимают и рассекают пуповину, ребенка передают акушерке. Послед удаляют путем 'подтягивания за пупочный канатик, а при затруднении отслаивают его рукой. Большой кюреткой выскабливают матку. В стенку ее вводят 1 мл питуитрина.

4. Накладывают швы на края разреза матки и передней брюшной стенки: захватывают пулевыми щипцами нижний и верхний углы раны матки и подтягивая за ручки щипцов, сближают края разреза матки, накладывают в два этажа узловые швы. Место бывшего разреза матки перитонизируют в два слоя; сначала фиксируют в матке несколькими узловыми швами верхний край разреза висцеральной брюшины, затем, подтянув кверху нижний край разреза висцеральной брюшины, перитонизируют матку. Перед наложением швов на кожу края раны повторно обрабатывают 1 % раствором йодоната. Брюшную стенку зашивают послойно.