23. Признаки отделения плаценты.

При ведении третьего периода родов (последового) необходимо после катетеризации мочевого пузыря определить признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты.

Наиболее достоверные признаки отделения плаценты:

Ø Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки

При отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Матка уплощена, более узкая,

Техника проведения:

·   Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка.

·   После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно её поднимается (над оставшейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо - признак Шредера.

Ø Признак Альфельда: удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10—12 см.

Ø Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище — плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище — плацента не отделилась.

Ø Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

Ø Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).

Ø Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).

Ø Признак Кюстнера—Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.

Об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверны признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

üВозможные ошибки и осложнения: грубые манипуляции, нарушение последовательности действий нарушают физиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в 3 и послеродовом периодах родов, задержке частей последа в матке, ущемлению последа.

24. Методы выделения отделившегося последа.

Последовый период длится в среднем 15–30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл. При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

1. Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса):

Ø Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.

Ø Опорожняют мочевой пузырь

Ø Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение

Ø Встают справа от роженицы

Ø Захватывают обеими руками мышцы передней брюшной стенки в продольную складку и приподнимают

Ø Предлагают женщине потужиться

2. Способ Гентера:

Ø Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.

Ø Опорожняют мочевой пузырь

Ø Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение

Ø Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам

Ø Сжимают кисти обеих рук в кулаки

Ø Располагают тыльную поверхность основных фаланг на дне матки в области трубных углов

Ø Запрещают роженице тужиться

Ø Надавливают кулаками на матку по направлению вниз к крестцу

3. Метод Гентера: стоя сбоку от родильницы, одной рукой надо сместить матку вверх, захватив нижний сегмент ее так, чтобы четыре пальца лежали с одной стороны матки, а большой палец - с другой, сжать нижний сегмент матки и прижать его к позвоночнику. При этом уменьшается кровоснабжение матки. Наступившая ишемия (уменьшение кровенаполнения) вызывает сокращение матки.

4. Способ Креде-Лазаревича:

Ø Получают у роженицы информированное согласие на процедуру

Ø Опорожняют мочевой пузырь

Ø Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение

Ø Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам

Ø Дно матки охватывают правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки

Ø Запрещают роженице тужиться

Ø Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к крестцу), добиваются рождения последа

Ø Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки.

N Игнорирование указанных правил может привести к спазму зева, ущемлению в нем последа. Для его устранения при способах Гентера, Креде-Лазаревича необходимо ввести спазмолитик (2% раствор но-шпы* 2 мл, 2% раствор папаверина гидрохлорида* 2 мл, 0,1 % раствор атропина сульфата* 1 мл, 0,1% раствор платифиллина 1 мл).

& Иногда после рождения плаценты обнаруживают задержку оболочек в матке. В таких случаях используют:

v Способ Якобса: берут плаценту в руки, вращают ее по часовой стрелке, для свертывания оболочек в канатик и выхода их в целом виде

v Способ Гентера: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек