Девяткин Олег Александрович

Юридический факультет МГУ, 310 группа

Дата семинара: 19.12.2020

Семинар 7. Тема 13. Человек как объект и субъект естественнонаучного познания: этическое и правовое регулирование биоэтических ситуаций (часть 2)

Проанализируйте применение лекарственных препаратов оff-label в РФ.

Вызовы, бросаемые современному обществу, требуют креативного осмысления привычных социальных практик. Трудно не согласиться с утверждением Е.В. Брызгалиной о том, что «новая коронавирусная инфекция COVID-19 актуализировала проблематику off-lable применения лекарственных препаратов» [¹].

Для анализа проблематики нужно договориться о терминах и понять, что означает термин «оff-label»?

Этимологически это означает применение препарата «вне этикетки». В 1997 г. FDA сформулировало официальное определение этого понятия: под off-lable понимается «применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для возрастной/иной целевой группе или по иным параметрам применения, не упомянутым в утверждённой инструкции» [²]. Иными словами, применение off-lable означает выход за пределы установленных инструкцией по применению пределов, своеобразное творчество в использовании препарата. Естественно, off-lable не может быть произвольным, должны соблюдаться три критерия:

1. Наличие у пациента тяжелого угрожающего жизни заболевания или болезни, заметно ухудшающей качество жизни.

2. Отсутствие специальных средств лечения.

3. Анализ научной информации позволяет предположить, что данным препаратом может быть достигнут куративный или паллиативный эффект.

Какие формулировки относительно этого термина имеются в нпа в Российской Федерации? Приведите конкретные примеры с указанием нпа.

В России правовое регулирование off-lable только набирает обороты. Начнем с федеральных законов, именно в них фиксируется общий подход законодателя к решению проблематики применения лекарства за пределами инструкции.

Согласно ч. 5 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ [³] назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются, во-первых, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, особые жизненные показания), во-вторых, процедурно это осуществляется по решению врачебной комиссии.

Кроме того, есть специализированный закон [⁴], регламентирующий оборот лекарственных средств. В законе установлены и требования к порядку выпуска препаратов, их сертификации и т. д.

Ранее off-lable применение регулировалось Приказом Министерства здравоохранения №1175н от 20.12.2012 “Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов…» [⁵], однако в настоящее время он утратил силу. Стоит обратить внимание на п. 6 Приказа, в котором говорится, что запрещается выписывание рецептов на лекарственные препараты при отсутствии медицинских показаний.

Аналогичный подход изложен в Приказе более раннего времени [⁶], где самыми важными являются два положения, одно из которых говорит о необходимости получения согласия консилиума врачей для выхода за пределы инструкции ЛС, а второе касается получения информированного добровольного согласия пациента.

Далее можно обратиться к стандартам оказания медицинской помощи. В каждом из них указывается,  что лекарственные препараты назначаются в соответствии с инструкцией [⁷]. Презюмируется при этом обязательность стандартов для частных и государственных учреждений [⁸]. В Стандартах указывается пол, возраст, клинические показания к применению.

Рассмотрим также Приказ Минздрава 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [⁹]. В п. «е» ч. 2.1 указано, что лекарственные препараты применяются с учетом инструкции («назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний). Обращает внимание не особенная строгость формулировки, которая предполагает лишь учет инструктивных показаний. Кажется, что это не сознательное решение, а лишь не очень удачная формулировка.

Можно ли назвать ситуации оff-label терапии – разновидностью медицинского экспериментирования?

Я считаю, что off-lable может восприниматься как разновидность медицинского экспериментирования. Поскольку эксперимент – всегда изучение неизведанного с научной точки зрения материала [¹⁰], то при отсутствии клинических испытаний у препарата для всех целевых групп назначение его представителю группы, не прошедшей апробирование, является экспериментированием.

С другой стороны, можно выдвинуть и контраргумент: в результате медицинского экспериментирования необходимо формулировать научно обоснованные выводы [¹¹]. Назначение препарата за пределами инструкции не позволяет делать репрезентативные выводы о совместимости/несовместимости лекарства с индивидуальными характеристиками пациента.

Резюмируя всё выше сказанное, укажу, что я все же отношу применение препаратов за пределами инструкции к разновидности медицинского эксперимента, правда особого – sui generis.

Требуется ли для применения препаратов оff-label получение от пациента добровольного информированного согласия?

Да, для применения препаратов оff-label требуется получение от пациента добровольного информированного согласия [¹²]. Отмечается это и в средствах массовой информации [¹³]. Объясняется это спецификой применения лекарственного препарата, которая потенциально может причинить вред пациенту, требует его информированности о творческом применении лекарства, а впоследствии выражением им свободно выраженного согласия.

Обладает ли оно спецификой в сравнении с согласием, получаемым на любую иную медицинскую манипуляцию (клиническое испытание)?

Определенную специфику информирования при получении согласия пациента на применение лекарства вне инструкции можно увидеть. С точки зрения формы и процедуры отличий нет – письменная форма, личное подписание или подписание законным представителем. Однако, содержательно заметна серьезная специфика. В частности, пациенту должны разъяснить особенность терапии off-label, далее дозировку, способ применения препарата, что самое главное, его отличие от инструктивно установленного. Обязательно разъяснить побочные явления, поскольку риск из возникновения возрастает многократно.

Врач также должен провести серьезную аналитическую работу и решить, есть ли альтернатива применения терапии «вне инструкции». Кроме того, он должен определить, инвазивен ли этот способ лечения путем измерения ожидаемого риска от применения терапии «вне инструкции» с состоянием пациента.

При выполнении указанной работы врач в любом случае не имеет права оказывать давление на пациента и навязывать ему не инструктивное применение лекарства.