Романенкова Ксения Валерьевна

Юридический факультет МГУ, 313 группа

Семинар 6. Тема 13. Человек как объект и субъект естественнонаучного познания: этическое и правовое регулирование биоэтических ситуаций (часть 1)

25.11.2016

Часть А.

Задание 3.

Согласно ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.¹

В программу ЭКО вступают бесплодные супружеские пары, которые не могут иметь детей. Также это помощь для фертильных пар, у которых есть какие-либо генетические заболевания. На данном этапе развития эмбриологии есть возможность переносить здоровые эмбрионы, у которых отсутствуют такие генетические заболевания. Также обращаются одинокие женщины, не имеющие партнера.²

1.Подготовка к эко. Стимуляция овуляции

Для успешного проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, как правило, нужно получить несколько зрелых яйцеклеток. Это достигается путем гормональной стимуляции организма женщины. Схему лечения, вид и дозировки препаратов разрабатывает врач – на основании тщательного анализа данных анамнеза пациентки и результатов обследований. Протокол ЭКО может быть «короткий» или «длинный» - это зависит от состояния организма каждой конкретной женщины и подбирается индивидуально. Цель гормональной стимуляции – во-первых, получение пригодных к зачатию ооцитов, во-вторых – подготовка эндометрия матки к приему зародыша. Весь процесс идет под постоянным УЗИ-контролем. Возможно не проводить гормональную стимуляцию в случае наличия у женщины онкологических заболеваний, в этом случае забор яйцеклетки проводят в естественном цикле.

2. Пункция фолликулов

Как только фолликулы созрели «до готовности», наступает следующий этап подготовки к ЭКО – извлечение фолликулов. Как правило, эту процедуру проводят трансвагинально (через влагалище под контролем УЗИ). Полученные яйцеклетки передают эмбриологам для дальнейшего культивирования. В свою очередь, сперма (ее следует сдавать мужу параллельно с получением ооцитов у жены) также подвергается подготовительной обработке.

3. Оплодотворение эко

Яйцеклетки и сперму культивируют в течение 3-5 дней, это зависит от качества эмбрионов и от их количества. Затем оплодотворенные яйцеклетки помещаются в инкубатор. Весь процесс проходит в специально оборудованной лаборатории под контролем специалистов-эмбриологов. Они следят за тем, как развиваются эмбрионы, нет ли у них каких-либо нарушений.³

Существует также процедура ИКСИ – это введение сперматозоида в цитоплазму ооцита». Это одна из самых эффективных вспомогательных репродуктивных технологий, применяемая при лечении мужского бесплодия. При наличии слабой подвижности сперматозоидов или при их полном отсутствии данная процедура помогает получить генетически свой эмбрион.⁴

4.Перенос эмбриона и беременность после эко

Собственно перенос эмбриона осуществляется на 3-5 сутки после оплодотворения. В матку эмбрионы попадают при помощи тонкого катетера. Это абсолютно безболезненно, и не вредит ни матери, ни будущему малышу.

По современным стандартам переносится, как правило, не более двух эмбрионов. Однако в Российской Федерации нет законодательного запрета переноса более 2 эмбрионов, в отличии от Германии. Это делается для того, чтобы снизить риск наступления многоплодной беременности. Остальные эмбрионы подвергаются криоконсервации.

После этого женщине назначается поддерживающая гормональная терапия – для успешной имплантации эмбриона. Беременность определяется через две недели при помощи анализа крови на ХГЧ – хорионический гонадотропин человека.

Далее, если беременность наступила, то она развивается самым обычным путем. ⁵

Перед тем как вступить в программу ЭКО, женщина должна пройти комплекс необходимого обследования. Объем обследования регламентирован законодательно. Для определения относительных и абсолютных противопоказаний к применению ВРТ мужчине и женщине проводится обследование, которое включает:

а) определение антител к бледной трепонеме в крови;

б) определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C, определение антигенов вируса простого герпеса в крови;

в) микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;

г) микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму;

д) молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус.

Женщинам выполняются:

а) общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

б) общий анализ мочи;

в) определение антител класса M, G к вирусу краснухи в крови;

г) микроскопическое исследование влагалищных мазков;

д) цитологическое исследование шейки матки;

е) ультразвуковое исследование органов малого таза;

ж) флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев);

з) регистрация электрокардиограммы;

и) прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.

Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.

Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

Мужьям (партнерам) женщин выполняется исследование эякулята.⁶

Где проходить обследование пациенты могут выбрать сами. Это могут быть женские консультации, поликлиники, частные медицинские центры общего профиля и пр. сдавать анализы также возможно там, где удобно. Это не обязательно должна быть привязка к клинике, в которой проводится ЭКО.⁷

В настоящее время в России правовое регулирование технологии ЭКО осуществляется на основе:

1. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

2. Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

3. Приказ Минздрава России от 30.10.2012 N 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий"

Воспользоваться вспомогательной репродуктивной технологией могут мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.⁸

Согласно Приказу № 107-Н показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) являются:

а) бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9 - 12 месяцев с момента установления диагноза;

б) заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

Также показаниями для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения являются:

• Повреждение или непроходимость маточных труб (может быть вызвано воспалением тазовых органов или предварительным репродуктивным хирургическим вмешательством)

• Патологические изменения в  маточных трубах:

• анатомические аномалии;

• нарушение функций, наступившие вследствие перенесенного сальпингита.

• Эндокринные патологии:

• заболевания щитовидной железы;

• заболевания надпочечников;

• заболевания гипофиза;

• сахарный диабет.

Ни одно из этих гормональных заболеваний по отдельности  не является поводом для того, чтобы задуматься об ЭКО. Но в сочетании с трубным фактором бесплодия, лечение которого не принесло успеха, это должно навести на мысль о необходимости экстракорпорального оплодотворения.

• Эндометриоз – показаниями для экстракорпорального оплодотворения является эндометриоз, лечение которого было безуспешным и заболевание продолжает препятствовать наступлению естественной беременности. 

• Синдром поликистозных яичников – при этом заболевании яичники увеличиваются в размерах, в них находится множество небольших кист, наполненных жидкостью. Концентрация мужских гормонов в организме женщины при этом повышено, что в некоторых случаях является причиной  развития мужских половых признаков.

• Мужской фактор бесплодия

• Азооспермия – заболевание при котором у мужчины в эякуляте отсутствуют сперматозоиды или они малоподвижны.

• Варикозное расширение вен семенного канатика - Этот недуг весьма распространён среди мужчин, страдающих бесплодием. При этом заболевании формируется множество удлиненных расширенных извилистых вен мошонки, так же, как это происходит при варикозном расширении вен на ногах.

• необъяснимое бесплодие;

• возраст женщины;

• преждевременное угасание функций яичников, неспособность пациентки производить яйцеклетки.⁹

Показания к ЭКО для предотвращения генетических заболеваний:

• Возраст женщины 38 и более лет

• Наличие в семье больного ребенка

• После обследования выяснилось, что у родителей по каким-то маркерам есть предрасположенность к генетическим заболеваниям.¹⁰

Существует перечень противопоказаний к проведению процедуры ЭКО:

• Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

• Новообразования

• Болезни крови и кроветворных органов

• Болезни эндокринной системы

• Расстройства питания и нарушения обмена веществ

• Психические расстройства 

• Болезни нервной системы 

• Болезни системы кровообращения 

• Болезни органов дыхания 

• Болезни органов пищеварения 

• Болезни мочеполовой системы 

• Беременность, роды и послеродовый период 

• Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 

• Врожденные пороки развития 

• Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин.¹¹

Условия для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения:

1. Обоюдное согласие пары

2. Отсутствие признаков воспалительных хронических процессов в женских и мужских половых органах на момент проведения процедуры

3. Отсутствие в полости матки патологических изменений

4. Отсутствие в яичниках патологических образований.¹²

Ограничениями к применению программы ЭКО являются:

• снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови);

• состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;

• наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко - Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).¹³

Если говорить о влиянии технологии ЭКО на институт семьи, то мое мнение – что это большой прорыв в области медицины и фармакологии. Потому что благодаря данной процедуре, многие бездетные пары смогли стать родителями собственных детей. А на мой взгляд, только дети могут сделать семью семьей. Наличие детей безусловно укрепляет институт семьи.

Что касается оценки законодательства, то, конечно, нужно говорить о длительности и сложности процесса проведения процедуры ЭКО. Необходимости проходить большое количество обследований. К тому же – это дорогостоящая процедура. В настоящее время она входит в круг услуг, оказываемых по ОМС, но существуют сложности с проведением. К тому же, ОМС предлагает достаточно ограниченное финансирование данной программы, в связи с чем центрам ЭКО зачастую приходится использовать для таких

пациентов более дешевые препараты, что может сказываться на эффективности процедуры.

На мой взгляд, плюсом является то, что процедуру ЭКО может провести не только супружеская пара, но и одинокая женщина. До ЭКО одинокой женщине стать матерью было еще сложнее. Ведь даже чтобы усыновить ребенка, необходимо пройти не одну инстанцию, к тому же, одиноким женщинами не охотно отдавали детей на усыновление, на мой взгляд, программа ЭКО дала одиноким женщинам возможность иметь своих детей.

Часть Б.

1 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2 https://www.youtube.com/watch?v=mdsKAG7xdOE (Дата обращения 22.11.2016).

3 Пробирка [Электронный ресурс]: URL: http://www.probirka.org/eko.html (Дата обращения 22.11.2016).

4 Поколение Некст [Электронный ресурс]: URL: http://www.pokolenie-nxt.ru/library/iksi/ (Дата обращения 23.11.2016).

5 Пробирка [Электронный ресурс]: URL: http://www.probirka.org/eko.html (Дата обращения 22.11.2016).

6 Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

7 https://www.youtube.com/watch?v=mdsKAG7xdOE (Дата обращения 22.11.2016).

8 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

9 Пробирка [Электронный ресурс]: URL: http://www.probirka.org/eko/ob-eko/52-pokeco.html (Дата обращения 24.11.2016)

10 https://www.youtube.com/watch?v=mdsKAG7xdOE (Дата обращения 22.11.2016).

11 Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

12 Информационный справочник для родителей [Электронный ресурс]: URL: http://moykarapuz.com/planirovanie-beremennosti/protsedura-eko-ekstrakorporalnoe-oplodotvorenie.html (Дата обращения 24.11.2016).

13 Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".