Тема 13. Человек как объект и субъект естественнонаучного познания: этическое и правовое регулирование

Часть 4. Биоэтическое регулирование медико-биологических экспериментов

Итоговый тест не предусмотрен в программе курса.

На лекции 26.12 я минут 40-45 расскажу, как будет развиваться естествознание в будущем. Затем будет небольшое анкетирование по итогам курса

Ответ Е.В. Брызгалиной (уже на второй лекции):

Все требования мы выполним, семестр еще не закончен

Моральные проблемы медицинского экспериментирования

Эксперимент — от лат. Experimentum — проба — активный целенаправленный метод изучения явлений в точно фиксированных условиях их протекания, которые могут создаваться и контролироваться самим исследователем.

Гносеологические особенности:

а) связующее звено между эмпирическими этапами познания и теорией; б) одновременно принадлежит к познавательной и практической деятельности.

Итог — достижение фактуального знания и установление фактуальной закономерности.

Нюрнбергский процесс.

Преступления против человечности. Первыми массовыми медицинскими исследованиями стали опыты нацистских медиков в 40-е гг. XX века.

Медико-биологические эксперименты

Я употребляю часто «биомедицина», «биомедицинское знание», потому что очень трудно развести на сегодняшний день исследования в области биологии и их связь с прикладными медицинскими исследованиями.

Вспомните, пожалуйста, материал прошлого семестра, когда мы говорили на 1 лекции курса о методах научного познания. Эксперимент лежит на границе между теоретическим знанием и прикладным действием, конкретным действием исследователя, поскольку любой эксперимент ставится всегда на основе некоторой теории (возможно, это не теория, а гипотеза) как элемент теоретического знания и направлен на то, чтобы получить новые факты, проверить некоторые следствия из теории.

Гносеологические особенности эксперимента – это именно граница между эмпирическим и теоретическим знанием. По характеру используемых средств эксперимент относится к эмпирическому уровню. План эксперимента требует обращение к теории. Без теории нет эксперимента, а вот специфика медицинских экспериментов состоит в том, что эксперименты так или иначе имеют дело со здоровьем человека, самой человеческой жизнью, то есть, теми высшими ценностями, во имя которых врач трудится непосредственно, а биолог-исследователь косвенно, добывая в экспериментах знания.

Большую часть медицинских экспериментов связана не со спасением жизни человека, а с совершенствованием знаний, которые в конце концов могут спасти кому-то жизнь. Необходимо дополнительное этическое обоснование того, что риски и возможные опасности, которые ожидают участника эксперимента в ходе экспериментов на людях, необходимы, что эксперименты сами по себе необходимые инструменты исследования, что общество заинтересовано в экспериментах с людьми. Становление эксперимента, как научного метода, приходится на новое время.

Начало становления медицины, как экспериментальной отрасли, было достаточно проблемным. Но на регулирование экспериментов не обращали внимание вплоть до окончания II мировой войны.

На Нюрнбергском процессе, в той его части, который вел 1 военный трибунал США, с декабря 1946 по август 1947 года, перед судом предстали немецкие врачи, поскольку были вскрыты факты чудовищных по жестокости, широких очень по размаху медицинских экспериментов, которые проводили над узниками концентрационных лагерей, в основном негерманского происхождения, с исследовательскими и медицинскими целями. По свидетельству американских еврейских организаций, которые занимаются проблемами холокоста, в таких экспериментах погибло, только по официальным данным, свыше 275 тысяч человек: это граждане 33 стран, описано порядка 178 видов медицинских экспериментов. Особенно жестокие эксперименты проводились в концентрационных лагерях. Правительство Германии официально признало только 22 концентрационных лагеря, на самом деле их было порядка 14.000. Эти концентрационные лагеря специализировались на медицинских экспериментах определенного типа. В Заксенхаузене испытуемым наносились ранения и затем выявляли воздействия на раны различных газов, изучали на людях действие новых разрывных и отравляющих пуль. В лагере Дахау изучались инфекционные болезни, заражали, например, военнопленных малярией. В Освенциме проводились страшные эксперименты по гормонотерапии. Объектом служили люди карлики и гиганты, которые свозились в Освенцим их всех захваченных европейских стран. Эксперименты также проводились для активации плодовитости для того, чтобы способствовать появлению многоплодных беременностей, потому что фашисты хотели в максимально короткие сроки после освобождения от людей, уничтожения людей на занятых территориях, заполнить жизненное пространство представителями высшей арийской расы. И для этого разрабатывали методы развития многоплодных беременностей с помощью гормональной стимуляции. На суде предстало 23 врача. Из них было 20 докторов наук.

Подсудимым было предъявлено 4 обвинительных пункта:

• заговор по совершению военных преступлений и преступлений против человечности

• участие в военных преступлениях

• членство в преступных организациях

• преступления против человечности

По предложению защиты суд решил рассматривать 1 пункт обвинения только в контексте других. До начала суда ни один из нацистских врачей не признал своей вины. Обвинение ссылалось на то, что были нарушены фундаментальные права человека, но была правовая проблема: нюрнбергские решения принимались на основании законов, не существовавших на момент совершения деяний. На это ссылались адвокаты. Они говорили, что медицинские эксперименты были попыткой извлечь хоть какое-то благо из того зла пребывания в концентрационном лагере, которое от врачей не зависело. Адвокаты ссылались на то, что врачи только выполняли приказы. Потом был аргумент, что все врачи высоко квалифицированные и приобретение ими знаний ради знаний может пренебречь интересами отдельных людей, потому что знания есть благо для человечества. И вот эта правовая коллизия привела к тому, что когда приговор был озвучен, человечество буквально ужаснулось его мягкости. Из 23 врачей, только 7 было приговорено к смерти и повешено, причем это те, кто продолжал до конца утверждать, что их медицинские эксперименты были патриотическими актами, направленными на благо Германии. Всего 5 были приговорены к пожизненному заключению, 4 к различным срокам и 7 врачей вообще были оправданы. Например, единственной женщиной, которой были предъявлены обвинения в опытах была Герта Оберхойзер. Она призналась, что делала смертельных инъекции, как она сказала на суде, всего 5 или 6 польским женщинам. На самом деле из было сотни. Она изучала осложнения при лечении различных ран, поэтому наносились раны. Раны принудительно заражались, в них вносились стекло, грязь, щепки, насекомые. Она испытывала серьезнейшие транквилизаторы на детях. Ее приговорили к 25 годам тюрьмы, но уже в апреле 1952 года она была освобождена и вернулась к медицинской практике в одном из немецких городов. И только когда ее опознали, у нее отобрали лицензию на право заниматься медицинской деятельностью в 1958 году.

Я когда работала биоэтическом комитете в Аргентине, мы поехали в Уругвай. Между Аргентиной и Уругваем река, ее переезжаешь, и ты уже в другой стране. И вот мы поселились в отеле. Спрашиваю у персонала, когда была открыта ваша гостиница? Они говорят: в 45 году. Я говорю: а кто ее открыл? Они говорят: австрийцы. Я попросила коллегу, чтобы мы пошли гулять на кладбище. На кладбищах в Латинской Америке всегда пишут не только годы жизни, но и места рождения и смерти. И вот в этом типичном немецком городке, все таблички с немецкими именами и с местами рождения немецких городов. Я не встретила там фамилий врачей. Вот эта ситуация массового оправдания врачей, которое произошло на Нюрнбергском процессе, потребовала некоторого документа по факту. Этот документ появился – Нюрнбергский кодекс

Это перый документ, который регламентирует проведение медицинских экспериментов на людях. Это обширный документ. Здесь только тезисы.

Согласно 1 тезису, который лежит в основе регламентации экспериментов до сих пор, требование абсолютно необходимого получения информированного добровольного согласия.

Слово «информированность» добавилось в последние 30 лет, а изначально в документе «добровольное согласие». Потому что очевидно, что этот пункт чаще всего и нарушался. По этому пункту можно было бы, если бы этот документ был, врачей и привлечь к ответственности. Основание данного документа покоится на признании этической значимости свободы и прав личности на неприкосновенность. Но даже в странах победительницах текст этого документ долгое время не публиковался. В России текст полный Нюрнбергского Кодекса был опубликовал в 1993 году. Надолго он был забыт и на Западе. Это не случайно. Вот этот 1 пункт, который формулировал основополагающую моральную и правовую норму, неоднократно нарушался, даже в странах победительницах. Достаточно много примеров того, что в странах антифашистской коалиции продолжали проводиться эксперименты в нарушении принципа добровольного согласия.

Документы, регламентирующие

проведение медицинских экспериментов

Нюрнбергский Кодекс – первый в истории международный “Свод правил о проведении экспериментов на людях”

– Абсолютно необходимо добровольное согласие подопытного.

– Эксперимент должен приносить плодотворные результаты, недостижимые с помощью других

методов и средств.

– Такой эксперимент должен организовываться и основываться на базе предварительных

экспериментов над животными.

– Эксперимент должен быть построен так, чтобы исключить всякое ненужное физическое и

психическое страдание или повреждение.

– Ни один эксперимент не должен проводиться там, где существует априорный повод полагать,

что может иметь место смерть или калечащее повреждение.

– Нельзя рисковать там, где исследуемая проблема не является слишком важной для

человечества.

– Необходимы соответствующие предосторожности, чтобы оградить того, кто участвует в

эксперименте от возможности повреждений, смерти и недееспособности.

– Эксперимент должен проводиться только квалифицированными специалистами.

– Во время эксперимента подопытный должен иметь право в любой момент прекратить

эксперимент.

– Во время эксперимента исследователь должен быть готов в любой момент прекратить

эксперимент, если, по его мнению, продолжение последнего может привести к повреждениям, недееспособности или смерти подопытного.

Только весной 1997 года Президент США Билл Клинтон объявил, что администрация начинает выплаты компенсаций пациентам, которые входили в контрольную группу (т.е. не получали адекватного лечения) в рамках федеральной программы по изучению Сифилиса, в научном центре штата Алабама. Эта программа велась несколько десятилетий с 1932 г. И только когда в 1996 году был опубликован объемный доклад, и в нем были вскрыты факты, что эксперименты проводились над отдельными гражданами, включая военнослужащих, над жителями целых населенных пунктов без их добровольного согласия, эти программы были свернуты, было завершено и финансирование. С 1930-х гг. по 1990-ые. И людям, которые входили в контрольные группы, начались выплаты.

Вот появился Нюрнбергский Кодекс. Почему его не публиковали?

Потому что Нюрнбергский процесс над нацистскими докторами породил много вопросов. И самый главный вопрос - как вообще стало возможно, чтобы такие медицинские преступления были совершены. И самый простой ответ, которых многих устроил, состоял в том, что совершавшие преступления нацистские доктора, были откровенными психопатами и садистами. Но на скамье подсудимых в Нюрнберге были представители немецкой медицинской элиты. Особенно в Америке все сильней звучали голоса в пользу того, что регулирование экспериментов нужно для вот таких врачей варваров, а для собственно врачей, на которых не влияет такой жесткий политический режим, как нацизм, регламентаций экспериментов вообще не нужна.

Ситуация изменилась после публикации статьи, информацию о которой вы видите на слайде

Экспериментирование в контексте особенностей науки XX века

1966 г Henry Beecher — проф. Анестезиологии Гарвардской медицинской школы опубликовал статью “Ethics and Clinical Research” в “New England Journal of Medicine”, в которой обратил внимание на массовые случаи недобровольного проведения научных экспериментов на людях (пациентах). После публикации Бичера стало ясно, что «вопрос не столько в злых намерениях и безответственности ученых, сколько в природе современной биомедицинской науки”. (Albert R. Jonsen)

Это статья Бичера, 1966 года. Статья короткая, но в ней были описаны 22 случая неэтичного осуществления медицинских экспериментов в клиниках и лабораториях крупнейших научных медицинских школ Соединенных Штатов. Было указано, что эти неэтичные эксперименты (т.е. эксперименты без добровольного медицинского согласия), финансировались очень серьезными государственными институтами, национальным институтом здоровья, комиссией по атомной энергии, советом по эпидемиологии вооруженных сил и т.д.

Генри Бичер показал, что медицинское экспериментирование – это не маргинальная стратегия для медицинской науки, а медицина с необходимостью должна экспериментировать.

Несмотря на то, что статья имела аналитический характер, и по договоренности с редакцией там не было ни одного конкретного наименования центра или упоминания фамилии врачей, в принципе, эксперты поняли, что американская экспериментальная медицина была изобличена как неэтичная. И реакция американской врачебной элиты на статью Бичера стала одним из факторов складывания биоэтики в 70-х гг. 20 века. Если медицина должна экспериментировать, как мы должны это регулировать? Вот биоэтика была призвана отвечать на этот вопрос.

Документы, регламентирующие проведение медицинских экспериментов

– 1954 год - Принципы Поведения Исследователей и Принципы Проведения Эксперимента (Всемирная Медицинская Ассоциация (WМА)

–  1964 год - Хельсинская Декларация (Всемирная медицинская ассамблея)

– 1971 год - Принципы Медицинской Этики Американской Медицинской Ассоциации (АМА)

– 1974 год - Директива Департамента Здравоохранения, Образования и Социального Обеспечения (ОНЕW)

– 1996 год - Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы

«Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» Овьедо 04 апреля 1997 года (вкратце – 

– Статья 2 Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки.

– Глава 2 Согласие

– Глава 3 Частная жизнь и право на информацию

– Глава 4 Геном человека: запрет на дискриминацию по генетическому признаку; проведение — генетического тестирования допускается только в медицинских целях; вмешательство в геном человека может быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или диагностических целях, при условии, что оно не направлено на изменение генома наследников данного человека: запрет на выбор пола.

– Глава 5 Научные исследования

– Статья 16 Защита лиц, выступающих в качестве испытуемых

Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:

– Не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности

– Риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования

– Проект исследования утвержден компетентными органами после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения

– Лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом

– Получено явно выраженное конкретное письменное согласие. Согласие может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.

– Статья 18 В области исследования на эмбрионах in vitro: создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается.

– Глава 6 Изъятие органов и тканей у живых доноров в целях трансплантации

– Глава 7 Запрет на извлечение финансовой выгоды и возможное использование отдельных частей тела человека

– В области трансплантологии: забор органов у живых доноров может осуществляться только с их согласия и исключительно для лечения реципиента при условии отсутствия пригодного органа, полученного у умершего лица; тело человека и его части не должны как таковые служить источником финансовой выгоды.

За Нюрнбергским Кодексом последовали другие документы, которые касаются защиты прав человека. И обращу внимание на последний документ – это основной документ европейский, Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины», обычно ее кратко называют Конвенция Овьедо. Несколько слайдов в этой презентации посвящены Конвенции.

Россия не присоединилась к этой Конвенции. Последнее обсуждение, на котором я присутствовала – это обсуждение 16 октября на конференции «Биоэтика и генетика 21 века. Ответ на вызовы», где Министерство здравоохранения предлагало принять решение о присоединении и с этим решением уже выходить в государственные органы. Но координационный совет по биоэтике и праву, который существует в РФ, мы обсуждали аргументы против и пришли к выводу, что присоединение к этой Конвенции для России не очень значима, потому что все ФЗ, которые регламентируют те темы, которым посвящена Конвенция (вы видите на слайде), они отвечают и духу Конвенции, и есть страны, которые не присоединились к Конвенции.

Например, Великобритания, хотя не член Евросоюза, но обычно поддерживает европейские инициативы в области биоэтики и Германия. Причем не присоединились они по разным основаниям. Британия посчитала, что нормы, которые заложены в Конвенции, особенно в части генетических экспериментов, слишком жесткие. Великобритания очень активно проводит генетические эксперименты (помните, я рассказывала про женщину, которая обратилась к британским властям с просьбой разрешить новую репродуктивную технологию, которая бы использовала генетический материал 3 родителей, у нее было заболевание митохондриальной ДНК), это пример того, что Британия очень активно проводит экспериментальные генетические исследования по созданию, например, эмбрионов-гибридов человека и животных. Выдают при соблюдении определенных правил лицензии на проведение таких экспериментов. Главным условием для них является то, что срок жизни такого эмбриона 14 дней, после этого эмбрион должен быть уничтожен, ни в коем случае он не должен быть использован для имплантации. А Германия по противоположным соображениям не присоединилась к Конвенции – она считает, что нормы слишком слабые, потому что Конвенция не защищает интересы особых групп испытуемых, например, беременных женщин и детей.

Обратите внимание, Нюрнбергский Кодекс и его сила обернулась одновременно его слабостью вообще не регламентировал эксперименты с отдельными группами. Нюрнбергский Кодекс стал реакцией на эксперименты с заключенными, с военнослужащими, находящимися в плену. А вот медицина показывает, что необходимо экспериментирование в отношении лиц с психическими расстройствами, для лечения которых нужны средства, в отношении детей, потому что есть специфическое течение заболеваний у детей и есть детские болезни.

К Конвенции Овьедо есть несколько дополнительных протоколов (они указаны годах принятия и местах принятия) и коротко на нескольких слайдах суть этих документов.

Документы, регламентирующие проведение медицинских экспериментов

1. Конституция РФ: статья 21 «...Никто не может без добровольного согласия быть подвергнут медицинским, научным или другим испытаниям»,

2. "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" статья 20 «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».

3. Федеральный закон «О лекарственных средствах» 1998 года

Нравственный принцип экспериментирования

Нравственный принцип, заключенный в документах, утверждает: каждый человек имеет право на уважение достоинства, это право принадлежит любому и не может быть отменено никакими соображениями относительно общественной пользы, вклада в общее благосостояние или прогресса в медицинских науках.

(Пропущено два слайда про понятие достоинства)

По И. Канту, достоинство – это универсальная добродетель, безусловная и ни с чем несоизмеримая ценность, определяемая автономией личности, а не её происхождением, богатством или социальным статусом. Один из основных принципов этики —всегда относиться к любому другому человеку как к

цели и никогда как лишь к средству (категорический императив) — был принят моральной и политической философией как подлинный базис концепции прав человека, и в этом смысле он носит фундаментальный характер.

Всеобщей декларации прав человека (1948 г.)

«Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах». Декларация базирует права человека (такие, как свобода от преследований, свобода выражения мнений и ассоциаций) на основе врожденного достоинства каждого человека.

Принцип уважения автономии личности – основа прав пациента

Каждый пациент и участник эксперимента должен признаваться в качестве личности:

а) субъекта-собственника своего тела;

6) автора своей истории жизни (“биографии”)

Теперь Россия. Если мы посмотрим на ситуацию в РФ, то мы прежде всего должны обратить внимание на 21 статью Конституции о том, что никто не может быть добровольного согласия подвергнут медицинским научным или другим испытаниям. Например, ЕГЭ у нас 7 лет был в статусе эксперимента в РФ. Если мы посмотрим на регламентацию медицинских экспериментов, то нужно указать на 20 статью «Основ закона РФ об охране здоровья граждан», где указано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие.

Эксперимент – это вмешательство. Эта статья распространяется и на эксперименты. Круг этических комитетов и их полномочия, которые должны давать экспертное заключение, относительно планируемого протокола проведения экспериментов с участием человека, регламентировано ФЗ «О лекарственных средствах», 98 года. Закон становится средством обеспечения этических гарантий, в частности, путем работы этических комитетов, которые и наблюдают за соблюдением биоэтических принципов. Ключевой принцип, который заложен во все документы, регламентирующие эксперименты, утверждает, что человек имеет право на достойное лечение. Это право принадлежит каждому, не может быть отмечено как отменяемое любыми аргументами относительно общественного блага, блага в прогресс науки и т.д., потому что как только наука начинает рассматривать человека в качестве объекта экспериментирования, возникает конфликт между ключевыми европейскими ценностями: с одной стороны, свобода научного исследования, а с другой стороны, необходимость предотвратить жесткие антигуманные, унижающие достоинство человека эксперименты и гарантировать каждому право на неприкосновенность. Вот это ключевой принцип биоэтики – уважение достоинства человека.

Понятие достоинства очень сильно менялось в истории культуры. На слайдах напоминания о понятии достоинства в интерпретации античности, средневековой традиции, Кантовской традиции категорического нравственного императива. Мы видим, как это понимание переходит и во всеобщую декларацию прав человека и в Конституцию РФ.

На практике экспериментирование означает, что каждый должен быть признан субъектом, собственником своей жизни, автономным субъектом, который имеет право принимать жизненно-важные для себя решения. И каждый автор своей биографии, в этом смысле экспертность каждого человека, которое касается биографии, сопоставимо с экспертностью специалиста – биолога, медика. Парадоксальность биоэтического принципа- требование выравненности в статусе, в диалоге, профанов? и носителей экспертного знания. Как же обеспечить эту установку на уважение автономии?

Что дает реализация принципа

Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать процедуры или действия, осуществляемые в процессе предоставления медицинской помощи или научного исследования с его телом.

Минимизировать возможность нанесения морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное благополучие пациентов и испытуемых

Понятие «добровольное информированное согласие»

Способом реальным, инструментом для обеспечения уважения автономии выступает добровольное информированное согласие. Согласие – общая заповедь всех документов, касающихся экспериментов, начиная с Нюрнбергского Кодекса. После этого принцип «добровольного согласия» стал учитываться, например, в США при разбирательствах судебных дел о возмещении вреда (пример с Клинтоном), а термин «информированное» согласие появился примерно в 70-х гг.

Сегодня принято говорить о добровольном информированном согласии.

Под «добровольностью» понимается, что согласие человек дает свободно, самостоятельно, независимо, без насилия, принуждения и обмана, что в отношении человека не допускаются манипуляции, в том числе, информационные, что человеку добровольное согласие можно дать только на основе информированности.

«Информированность» означает, что выбор гражданина сделан осознанно, у человека есть аргументы. При этом испытуемый опирается на ту информацию, которую предоставляют ученые, но гражданин должен осознавать последствия и риски, они не всегда могут быть детально описаны, на то это и эксперимент. Если бы все знали исследователи, они бы экспериментов не проводили, поэтому эксперимент – это всегда невозможность получить полный объем достоверной информации. Понятие «информированность» в контексте экспериментов уязвимо. Вот когда речь идет о рутинной операции, или о применении уже давно существующего на рынке средства, не экспериментального, то, которое прошло все этапы клиническое апробации, получило разрешение регулятора на выход на рынок, тогда возможно получить достаточно полный объем информации (длинные инструкции к лекарству в упаковках). А в эксперименте информированность проблемна. Посмотрим на проблемы с помощью следующего слайда.

Понятие «информированный участник эксперимента»

Определение понятия «информированный участник эксперимента» проблематично:

– какова степень информированности человека, ставшего объектом медицинских исследований?

– включает ли степень информированности всю полноту информации?

– если полнота сведений должна быть ограничена по каким-то основаниям, то какова должна быть мера информации, чтобы обеспечить право человека распоряжаться своим телом?

– как достигается информированность, если неинформированность участника (иногда даже и самого экспериментатора) составляет содержание исследования («плацебо»)?

Проблемное понятие «информированный участник эксперимента».

Проблематичность возникает из-за того, что открыт вопрос об объеме информации и о степени информированности. Например, если человек участвует в эксперименте, который выстраивается по золотому стандарту научного эксперимента – двойное, слепое, плацебо контролируемое исследование. То есть, есть контрольная группа, есть группа, которая получает плацебо, есть группа, которая получает препарат/вакцину и иногда условием является просто неинформированность участника, но неинформированность и того, кто собственно этот эксперимент технически проводит, для того чтобы он тоже не мог повлиять искажающе на результат. Поэтому вопрос открыт как получить информированное добровольное согласие, если условием двойного слепого плацебо контролируемого исследования является неинформированность. Если полнота сведений по каким-то причинам должна быть ограничена, например, из-за состояния пациента, то как получить добровольное информированное согласие? Понятие добровольное информированное согласие – это ориентир. И именно поэтому работают биоэтические институции, биоэтические комитеты, комиссии, которые рассматривают дизайн каждого конкретного эксперимента и для каждого конкретного случая принимают решение об этической обоснованности эксперимента. Как достичь согласия? Непосредственный ответ – спросить. Но детальное обсуждение этого вопроса показывает, что ответ не так прост.

Сравните по РФ информация дана в основном по тексту об охране здоровья граждан, а с правой стороны информация по текстам департамента здравоохранения, образования и социального обеспечения США. Требования во многих пунктах близки. Если у нас предоставление информации, т.е. рассказ, то в США – честный рассказ. Если у нас говорится о рисках – в США о рисках и неудобствах. В чем отличие? Соблюдение диеты это может быть неудобство, но не риск. В любом случае испытуемый должен быть предупрежден, что он в любой момент имеет право выйти из эксперимента без последствий.

Россия При получении согласия гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и — ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.

США – Честный рассказ о последующих действиях и их целях, включая четкое разъяснение, какие собственно процедуры являются экспериментальными. – Описание сопутствующих неудобств и ожидаемого – в пределах разумного – риска. – Описание тех полезных результатов, которых – в разумных пределах – следует ожидать. – Нельзя скрывать и другие – альтернативные – процедуры, которые могут быть более благоприятны для подопытного. – Готовность ответить на все касающиеся процедур вопросы. – Нужно сообщить подопытному о том, что он свободен отказаться от данного им согласия и прекратить участие в эксперименте в любое время без ущерба для себя.

Типы медицинских экспериментов. Самый этически-корректный эксперимент – это самоэкспериментирование врачей на себе. Врачи очень часто в поиске истины и в подтверждении этой истины рисковали своим здоровьем. И вот здесь соблюдается и информированность врачей, и добровольность в полном объеме. Посмотрите на перечень экспериментов.

Самоэкспериментирование медиков

Жак Понто: доказательство эффективности сыворотки от укуса гадюк.

Смит: отработал дозу кураре, не смертельную для человека.

Вернер Форсман: апробация методов диагностики врожденных пороков сердца.

Ален Бомбар: пределы возможностей выживания в экстремальных ситуациях

Э. Ульман: испытания антирабической вакцины;

И.Г. Савченко, П.Г. Стасевич, А.М. Леонтович — инактивированную холерную вакцину с последующим приемом культуры холерного вибриона;

С.К. Держговский, В.П. Болдырев у — иммунизирующее действие активного дифтерийного токсина;

Г.Н. Габричевский — инактивированную противоскарлатиновую вакцину;

Ш.Николь и Н.Ф. Гамалея — вакцину против сыпного тифа (Гамалея едва не умер).

Особенно много экспериментов было при изучении инфекций и при разработке вакцины. Это трагичные периоды в истории медицины, но медицина не может только на этом типа экспериментов останавливаться. Понятно почему – ограничения возможности использования в экспериментах разного типа для врачей тоже действуют.

Во 2 и 3 случае, которые указаны на предыдущем слайде, возникают проблемы. От фундаментальных разработок к экспериментам над животными, на этом доклинические испытания заканчиваются, начинаются клинические испытания. В зависимости от типа препарата они включают разное количество испытуемых, как стандарты на разных этапах.

Обычно экспериментирование строится так:

• экспериментирование на здоровых людях,

• экспериментирование на ограниченном круге пациентов и

• широкие, многоцентровые клинические испытания

Есть отличие в том, какие цели ставятся на каждом этапе. Если речь идет о разработке вакцины и о разработке лекарственного препарата. Если мы посмотрим на этап разработки обычного препарата, то 1 этап – работа с добровольцами связана только с установлением очевидных побочных эффектов, предельных доз и оценкой безопасности. Вот когда речь идет о разработке вакцины, то эксперименты с добровольцами немного имеют другие цели. Это не только оценка безопасности, но и оценка того, что вакцина вообще работает, т.е. это шаг к оценке эффективности. Для разработки обычных фармсредств, этот шаг делается на 2 этапе, когда переходит к экспериментам над людьми для лечения больных тем заболеванием, для лечения которых средства лечения и разрабатываются. А на здоровых фарма проверяет только безопасная доза, очевидные побочки, но не эффективность. Понятно почему. Потому, что при лечении достаточно больших групп здоровых людей, требует контроля за условиями, в которых они проживают.

Эксперименты на здоровых людях

этапы экспериментов в фармакологии:

1. Определяется токсичность, безопасная доза, очевидные побочные эффекты и т.д. Этот этап

требует привлечения к исследованию большого числа нормальных здоровых людей при строгом контроле за условиями их жизни (таким требованиям отвечают, например, военнослужащие и заключенные).

2. К ограниченному числу пациентов, страдающих тем заболеванием, для лечения которого это лекарство предназначено.

3. Осуществляется на уровне клиники. Большому числу пациентов дается экспериментальное лекарство для оценки его эффективности, безопасности и оптимальной дозы.

Участие в экспериментах лиц, находящихся в государственных учреждениях (заключенных и военнослужащих)

Очень долго время в качестве приемлемых социальных групп для проведения экспериментов над здоровыми людьми рассматривались военнослужащие и заключенные, потому что эти группы многочисленные, их здоровье можно проконтролировать, и они живут в контролируемых условиях.

Но с 90-х годов 20 века биоэтика признала неэтичным привлечение этих групп к медицинским экспериментам:

1.Во-первых, потому, что трудно оценить степень добровольности согласия людей, которые находятся в подконтрольных условиях,

2. во-вторых, очень трудно проконтролировать, что происходит за изолирующими стенами/решетками, 3. в-третьих, при экспериментах с участием заключенных, они получали компенсацию.

И вот когда эти эксперименты были запрещены, по тюрьмам США прокатились протестные волнения, потому что заключенные требовали разрешить им участие в эксперименте, ссылаясь на то, что в обмен они получают дополнительные медицинские осмотры, денежные средства и просто участие в эксперименте разнообразит тюремный быт. Но вот то, что происходит обмен здоровья на деньги ставит под сомнения принцип добровольности. Привлечение военнослужащих и заключенных сегодня запрещено. Это тоже породило проблемы. Известно, что, например, в этих локальных сообществах, тюрьмах, процветает туберкулез и средство лечения туберкулеза тоже нужно разрабатывать. Туберкулез есть и за пределами, экспериментировать можно с привлечением людей, которые заболели, не будучи заключенными, но там есть специфические возбудители, они приобретают устойчивость к антибиотикам и т.д. Отказ от привлечения к экспериментам таких групп, с одной стороны, призвано их защитить, а с другой стороны, делает их в чем-то уязвимыми. Вот это особенность биоэтики. Занимаясь регламентацией, биоэтика не включает красный свет на пути каких-то исследований. Биоэтика пытается взвесить все «за» и «против».

Как пациенты воспринимают участие в эксперименте. По российским работам, опросам, многие россияне не различают вмешательство терапевтическое и вмешательство экспериментальное. Многие в силу уровня знаний не понимают в чем именно экспериментальный характер вмешательства (например, укол или содержание вводимого препарата), люди боятся отказать врачу, когда врач предлагает участие в эксперименте, потому что они боятся вообще никакой помощи не получить, понимая, что, врач может быть заинтересован в эксперименте (например, собирает материал для диссертации). Сами врачи часто трактуют отказ пациента как выражение недоверия. Вот эта ориентация на патернализм, доверие врачу, с другой стороны, тотальное недоверие создают такие ценностные полюса напряжения, когда мы оцениваем отношения российского общества к медицинским экспериментам.

Аргументы «за»: 1. Лица, находящиеся в государственных учреждениях тюремного и нетюремного типа – резерв потенциальных подопытных 2. Выравненность условий жизни, их контролируемость персоналом.

Аргументы «против»: 1. Сомнения в подлинности согласия без какого-либо явного или скрытого насилия; 2. Возможности для злоупотреблений при недоступности для общественности контроля за экспериментом.

Есть особая группа проблем, касающаяся тех, кто лишен способности самостоятельно принять решение относительно согласия. Это, например, дети. С особой остротой проблема информированного согласия встает тогда, когда к эксперименту подключают детей.

Участие детей в экспериментах

Проблемы получения «информированного согласия»

– Терапевтический эксперимент: родители могут дать согласие на участие в эксперименте за ребенка, если лечение проводится во благо и на пользу последнего.

– Нетерапевтический эксперимент: ребенку должно быть не менее четырнадцати лет, он должен самостоятельно мыслить и быть достаточно зрелыми, чтобы понять природу предстоящей процедуры, включая потенциальные опасности, не должно быть никакого насилия или взывания к чувству долга. Если эти условия удовлетворены, согласие ребенка – при наличии согласия родителей или опекунов - соответствует нормам международного права.

Биоэтика требует очень жесткого в этом случае разделения терапевтических экспериментов (в ходе которых ожидается благо для самого участника) и нетерапевтических (благо для участника не ожидается). Например, взрослые здоровые добровольцы или люди больные, но не тем заболеванием, для лечения которого отрабатывается средство. Например, участие в экспериментах терминальных больных.

В международных правовых актах и в международных биоэтических рекомендациях указывается, что родители могут дать согласие за ребенка, только если речь идет о терапевтических экспериментах. Родители и так вынуждены часто давать согласие за детей, принимаются те решения, которые не ведут к нарушению физического или умственного состояния ребенка. Однако ни нравственно, ни по закону нельзя однозначно принять ситуацию, когда родители дают разрешение для ребенка на экспериментальное вмешательство нетерапевтическое. В этом случае благо тоже может иметь разные интерпретации. Если посмотрите на карту медицинских экспериментов с детьми, увидите, что больше всего экспериментов происходят в католических странах. Дело в том, что католики совершенно специфично трактуют согласие за ребенка по доверенности. Они считают, что родители не просто могут, а обязаны дать согласие за ребенка на участие в экспериментах, при чем даже не в терапевтических. Они это трактуют как презумпцию согласия. Если бы ребенок понимал, насколько это важно для других детей, он бы согласился и это трактуется как способ нравственного совершенствования ребенка. Речь не идет о смертельно опасных экспериментах.

Проблема экспериментального использования препаратов офф-лейбл (вне инструкции).

Россия долгие годы отставала от той же Америки, потому что у нас в официальных документах само понятие офф-лейбл появилось только в 2016 году. У любого препарата есть список показаний. Он формируется в том числе при оценке эффективности через все этапы медицинских экспериментов. И запрет на использование препаратов вне инструкции – это попытка обеспечить безопасность лечения. Лечение должно быть безопасным, эффективным и желательно экономичным. Если с медицинской целью применяются несоответствующие утвержденным государственным регулирующим органом инструкции по медицинскому применению, то это риски, потому что применение препарата в определенной дозировке, за конкретными группами пациентов, дозы – все это проверено на эффективность и безопасность. И препарат, если он не рекомендован к применению для лечения какого-либо типа заболевания, но применяется врачом, это и есть использование офф-лейбл. Чаще всего препараты офф-лейбл используются в педиатрии, неонатологии, гинекологии и акушерстве, потому что по этическим соображениям исследование лекарств на беременных и детях вне клинических показаний практически не проводится. Многие препараты, которые применяются для лечения детей, особенно самых маленьких, и беременных женщин, (например, больных хроническими почечными проблемами, опухолями) применяются фактически офф-лейбл.

Почему в инструкции написано «запрещено к использованию пациентами, страдающими онкологическими заболеваниями» или «запрещено к применению беременными женщинами»?

Не потому, что провели исследование и это опасно. А потому, что эти исследования не проводились. И это приводит к тому, что для орфанных заболеваний (т.н. редкие болезни), где они не подпадают под нормативы для клинических исследований (потому что большую группу таких пациентов собрать нельзя, таких пациентов мало), очень мало разрабатывается препаратов, во-первых, потому что фармкомпаниям это дорого, во-вторых, из-за трудностей экспериментирования.

По данным, которые недавно озвучил главный педиатр Минздрава - до 75% лекарств в педиатрии применяется не по инструкции. В неонатологии до 90%.

Самая частая патология у беременных женщин – артериальная гипертензия (подъем давления). Официально разрешенный в РФ препарат – препарат 30-летней давности. А новые препараты, новые линейки, которые разработаны для лечения артериальной гипертензии, которые показывают меньшие побочные эффекты и меньшие риски, и это доказано на клинических испытаниях, но они не проводились с участием беременных, поэтому врачи опасаются их применять.

Как врачу корректно назначить препарат офф-лейбл, чтобы не быть обвиненным в причинении вреда? Для этого и существуют биоэтические комитеты. Куда может обратиться врач с конкретной ситуацией конкретного пациента и получить некую поддержку. В нашей стране это не является автоматическим путем к отмене возможности привлечь врача к юридической ответственности. Особенно в детской трансплантологии, несколько лет назад была история с детским трансплантологом Михаилом Михайловичем Кабаком, который оперирует единственный в РФ маловесных детей (до 10 кг) с тяжелыми почечными проблемами. Для выхаживания таких детей он применял препараты офф-лейбл и вот эта проблема привлечения к ответственности или не привлечения, она тянется уже очень долго.

В пандемию фактически применялась терапия отчаяния и врачи пытались использовать те препараты, которые зарегистрированы и все время появлялись сообщения, что вот этот препарат может помочь, это все была терапия и есть терапия офф-лейбл, вне конкретных рекомендаций, получаемых после эксперимента.

Off label therapy: этические аспекты

Офф-лейбл — использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым — государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

Экспериментирование в условиях пандемии

Nuffild Council on Bioethics «Research in global health emergencies: ethical issues» https://www.nuffieldbioethics.org/topics/health-and-society/covid-19

В январе 2020 года Совет по биоэтике Наффилда опубликовал результаты двухлетнего углубленного исследования этических вопросов, связанных с исследованиями в чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения во всем мире.

Брызгалина Е. В. Биоэтика пандемии: абрис проблемного поля // Человек. — 2020. — Т. 31, № 4. — С. 41-56.

Пандемия – особая среда для эксперимента. На фоне начала пандемии ключевой биоэтический авторитетнейший, независимый орган в Великобритании, Нафилдский совет по биоэтике, опубликовал результаты исследования – как этично проводить исследования в здравоохранении в чрезвычайных ситуациях. У вас есть ссылка на этот документ.

Причины внимания современной биоэтики к медицинскому экспериментированию

– возрастающая коммерциализация медицины и фармации и все больший размах экспериментов экспериментов;

ЗДЕСЬ ССЫЛКА КОТОРАЯ РАБОТАЕТ ТОЛЬКО В САМОЙ ПРЕЗЕНТАЦИИ (презентацию еще не скинули) – материал о нарушении правил экспериментирования США в 90-ые годы ХХ века

– растущая вовлеченность практикующих медиков в научные исследования;

– стирание различий между чисто экспериментальным и чисто терапевтическим медицинским воздействием;

– обострение проблемы справедливого доступа к научным достижениям, технологиям диагностики и терапии.

Мировой опыт регулирования экспериментирования в медицине

– биоэтические комитеты

– национальная лотерея

– профессиональное участие в экспериментах

– запрет на определенные виды исследований

Почему такой размах? Потому что коммерциализация медицины и особенно фармации требует привлекать все большее число людей к эксперименту + прогресс медицины, растёт вовлеченность самих практикующих врачей в эксперимент. И сегодня медицина такая сложная, что фактически стирается граница между экспериментированием и терапией. Сейчас очень много экспериментальной терапии и экспериментальной хирургии, например, вся трансплантология до сих пор полностью считается экспериментальной областью.

Как в мире регламентируются эксперименты?

Северная Америка и Европа – это биоэтические комитеты, биоэтические институции. Есть страны, где проводится национальная лотерея. Это очень любопытно, я наблюдала это в Южной Америке. Там строгости в отношении медицинских экспериментов не очень значительная, эксперименты даже приветствуются, но в этом регионе очень обострено восприятие социальной справедливости. И там, например, человек может по почте получить письмо, что в национальной лотерее вы выбраны как участник эксперимента, вам нужно явиться для участия в эксперименте. Но дальше человек может отказаться, но эта идея, чтобы риски от результатов экспериментов несли на себе не только бедные, не только социально маргинальные группы, а все, потому что благо от медицинского экспериментирования – это благо потенциальное для всех, приводит к таким экзотическим вариантам регламентации экспериментов. В некоторых странах были попытки возвести участника эксперимента в какую-то профессиональную деятельность, статус профессии. Не проходит это, потому что иногда эксперименты взаимоисключают друг друга, поэтому человек даже с течением времени не может участвовать в этих экспериментах и регламентация связана с тем, что признается прогресс в медицине не может быть самоцелью. Не надо искать средства лечения от всего как панацеи. Мы не связаны никакими договорами с будущим, поэтому рисковать своим здоровьем и пытаться через эксперименты уйти от смерти не очень этично. Нет ничего неэтичного и аморального в том, чтобы наложить ограничения на некоторые эксперименты, так происходит с экспериментами по репродуктивному клонированию человека.

Эксперименты над животными

_____________________________________________________________________________________

1. Даже при условии корректного

исполнения всех процедур эксперименты

на животных мучительны

2. Животные не обладают свободой воли

3. Причинение страданий ЖИВОТНЫМ

травмирует психику экспериментатора

_____________________________________________________________________________________

Моральные принципы проведения экспериментов над животными формируются из-за того, что любые медицинские биологические манипуляции с животными для них мучительны. Плюс животные, не обладая свободой воли, не могут выразить добровольное информированное согласие. И еще один аргумент – сам экспериментатор, когда он проводит жестокие эксперименты над животными тоже страдает с точки зрения его психического статуса. Полная замена живых животных моделями или инвитро системами в настоящее время невозможно. Есть специальные вспомогательные для экспериментаторов в биологии порталы, где описано, какие модели в принципе доказано сопоставимы с экспериментом над животными по достоверности результатов. Но полностью заменить моделями животных нельзя, хотя бы даже для того, чтобы разработанную модель сравнить по эффективности с экспериментами над целостными организмами.

Слайд – как оценивается количество экспериментов, которые проводятся на мышах, на крысах, и в сравнении на моделях. Это очень малая доля, меньше 10% статей публикуют результаты, которые получены на моделях, т.е. без привлечения к экспериментам животных. Фундаментальные ограничения на экспериментирования с моделями связаны с тем, что в целостном организме поведение не детерминировано жестко, есть эффекты целостности, не сводимы к эффектам частям. При создании компьютерной модели, закладывается алгоритм, выделяется что-то как главное, но все целостные параметры модель не воспроизводит. Вот эту случайность и целостность процессов возможно наблюдать только в экспериментах над целостными организмами.

В общественном мнении присутствует конфликт. Когда мы говорим этичные эксперименты, то содержание термина трактуется абсолютно разными способами. Слева вы видите общественные организации, которые жестко пытаются остановить эксперименты, экспериментальную работу с животными. Например, внизу – это радикальная сеть, представители ее совершают нападения на ученых, выпускают животных экспериментальных из клеток. Радикальная сеть, вторая снизу – это европейская в основном, третья слева – это американская сеть, а справа – общественная организация, которые пытаются защитить экспериментальную работу. Они занимаются просветительской деятельностью, все английские. Великобритания передний край экспериментирования и передний край этических дискуссий. Я вам рекомендую understanding animal research – очень информативный. Если, например, вы хотите написать работу по правовому регулированию экспериментов с животными, вот там куча новейших кейсов.

Организация, указанная внизу, справа Феласа – предполагает вхождение на уровне стран, ассоциаций, ученых, которые работают с экспериментальными животными. Например, Феласа разрабатывает правила: как правильно содержать животных конкретных видов, чтобы условия содержания не повлияли искажающе на результаты экспериментов. Когда я в комиссии биоэтики МГУ заслушиваю дизайны экспериментов с какими-нибудь мышами и узнаю, что даже, например, качество подстилки может повлиять искажающе на результат, это удивительно. Не только сами экспериментальные воздействия регулируются, но и правила содержания, потому что продолжительность эксперимента и продолжительность содержания животного в неволе они несопоставимы.

Почему такая поляризация и какие последствия?

Есть акции прямого насильственного действия. Например, справа (на слайде) Интерпол разыскивает за взрывы в с/х лабораториях, занимающихся исследованиями, где есть погибшие. Это уже не просто протесты и статьи в СМИ, это насильственные действия. И в Евросоюзе, и в США есть акты нападения на животных. Чаще на бизнес структуры, типа фармкомпаний, но есть нападения и на людей, на ученых. С левой стороны – демонстрации с целью давления на ученых (на слайде). Это лучше, чем прямое физическое насилие.

Я уже приводила пример организаций, которые пытаются полностью запретить эксперименты. В СМИ очень много проводится кампаний, «за» причем довольно мало, в основном «против» экспериментов с животными. Пример на слайде – это инициатива в фейсбуке. С 2014 года компания по законодательному запрещению экспериментов на животных развернулась в Евросоюзе.

Было собрано даже 150 подписей европарламентариев и в мае 2015 г. были слушания в Европарламенте, но эта инициатива была отклонена. Ученые доказали, что если полностью прекратить эксперименты с животными, затормозится и существенно прогресс в области медицины. Вряд ли такой запрет будет во всем Евросоюзе, но в отдельных странах уже это есть. Например, Австрия. Все представители Европарламента от Австрии подписали петицию и Австрия приняла законы, которые запрещают на территории Австрии проводить эксперименты с животными.

Вы на этом слайде видите основные документы, которые регламентируют научную работу с животными.

______________________________________________________________________________________

1964 год Декларация ВОЗ принята на ХVШ сессии Всемирной

медицинской ассамблеи в Хельсинки, пересмотрены на ХХ1Х

Всемирной медицинской ассамблее в Токио в 1975 году.

1978 год на Международном симпозиуме во Франции приняты

«Этические принципы экспериментов на животных».

1985 год «Международные рекомендаций по проведению медико-

биологических исследований с использованием животных»,

приняты Советом международных медицинских научных

организаций

_____________________________________________________________________________________

Ключевой документ – Директива Евросоюза.

_____________________________________________________________________________________

Директива 2010/63/EU — основной (и единственный) документ, регулирующий научную работу с животными в ЕС

___________________________________________________________________________________

Это самый главный документ. Если будете сравнивать этическое и правовое регулирование экспериментов на животных, то на него обратите внимание. Этот документ – результат давления на ученых, потому что ряд положений не имеет научной ценности, но он вызван исключительно такими умиротворяющими желаниями, по отношению к общественному мнению. Например, согласно этой директиве, впервые появилось требование странам публиковать данные о количестве животных участниках эксперимента (через несколько слайдов на эти данные посмотрим).

Эпидемия ковида стала мощным фактором, который стал менять отношение к экспериментированию с животными, потому что нужны новые лекарства, существующая система очевидно не справилась и на слайде вы видите результаты опроса людей в Англии. Абсолютное большинство поддерживает исследование на животных, считая, что появление терапии от ковида должно быть результатом экспериментов на животных.

Пропущен слайд про Англию и отношение англичан к экспериментам на животных

(презентацию не выслали, ее нет в гугл-доке).

Но ученые считают, что даже при отчаянном экспериментировании, необходимо соблюдать этические стандарты. И это ультимативное требование является также внутренним решением академического сообщества.

____________________________________________________________________________________

Необходимость соблюдать этические стандарты в научной работе с животными

«Good practice» - надлежащая (или добросовестная) практика — не всегда формализованный признанный в профессиональном сообществе стандарт, культура работы

(Пример: Good Laboratory Practice — GLP в доклинических испытаниях)

Источники «Good practice» в научной работе с животными

1. Признанные на международном уровне руководства:

а. Guide for the Care and Use of Laboratory Animals, The national academies press Washington, D.C. Eighth Edition, 2010

b. FELASA Recommendations for health monitoring and rabbit colonies (2015)

..... и многие другие

2. Научные публикации — обязательный полный литературный поиск

(systematic review) по используемой модели

3. Сложившиеся в лаборатории (институте, факультете) хорошие традиции

_____________________________________________________________________________________

Почему это так? Потому что соблюдение этических стандартов – один из компонентов научной добросовестности. Те результаты, которые получают ученые, соблюдающие этические нормы экспериментирования с животными, обладают более высокой достоверностью. Соблюдение этических норм это не только правило манипуляций, это еще все, что связано с содержанием животных, заботой о них. Соблюдение стандартов – это фактор, обеспечивающий, с одной стороны, доверие к науке со стороны общества, а с другой стороны защищающий самих ученых. В России мало думают об условиях содержания животных. В фокусе внимания российских обсуждениях это эксперимент. Для ученых очень важна хорошая репутация в обществе. И если нарушаются стандарты, если животные мучаются, если об этом узнает общественность, то репутация ученых разрушается на раз.

Перед вами на слайде пример, когда хорошие виварии открываются для ученых. Это 4 английских вивария. Виварии – места содержания экспериментальных животных. Записываются все процедуры, можете зайти на сайт этих 4 вивариев и в режиме 24/7 смотреть, как живут животные и как ученые проводят эксперимент, соблюдая все нормы. Это очень важный шаг – открытость.

А есть плохой пример – посмотрите на слайд. Это Гамбургский инцидент. В частной лаборатории, которая занималась исследованиями по заказу, этап доклинической отработки лекарств, сотрудница сняла на мобильный телефон и распространила в интернете то, как проводится эксперимент и как животные содержатся. Был огромный скандал. Это крупная компания, в ней размещали заказы многие фарминдустриальные гиганты, многие государственные структуры размещали заказ. Рухнуло общественное мнение, лаборатория была полностью закрыта. Это важно и для самих ученых и для общества.

Необходимость соблюдать этические стандарты в научной работе с животными

«Good practice» – чья ответственность?

–разрешительные инстанции (комиссия по биоэтике)

Возникает вопрос – кто отвечает за соблюдение этических стандартов в экспериментах над животными? Очень часто говорят – этический комитет, он же рассмотрел и дал рекомендацию, или руководство. Нет. В экспериментах за нормирование и соблюдение норм отвечает экспериментатор. В любом эксперименте есть главный экспериментатор. Но тот, кто является официальным автором эксперимента, тот, кто разрабатывает дизайн, несет полную ответственность за результаты и академические и этические.

______________________________________________________________________________________

Необходимость соблюдать этические стандарты в научной работе с животными

«Good practice» - чья ответственность?

Разрешительные инстанции (комиссия по биоэтике)

Исследователь

Начальник исследователя (руководитель лаборатории)

Технический персонал

_____________________________________________________________________________________

Сколько экспериментов над животными проходят в России?

По этой европейской директиве в открытом доступе – сколько всего животных являются участниками эксперимента. Мы находимся на уровне Австрии – 270 000 животных. Это мало. Хотя только в Москве 90 вивариев. Всего процедур с животными 9 с половиной миллионов в год.

Какие животные лидеры?

Считается этически некорректным экспериментировать на высших животных. 61% экспериментов идет на мышах. На мышах проводится больше всего генетических исследований. количество рыб начинает превышать количество крыс. Почему? Потому что этика требует, чтобы если была возможность привлекать менее высоко организованное животное, оно должно быть привлечено. И вот это изменение последних нескольких лет, когда рыбы вытесняют крыс.

Цели экспериментов

Самое большое количество животных используются для фундаментальных исследований, без всякой прикладной задачи, исследование ради исследований. Это может иметь перспективы, но исследования на животных фундаментальной науки напрямую не связаны. С лекарствами всего 23%. Примерно столько же исследования, направленные на терапию. Биология – это такая наука, среди естествознаний, у которой только базовая фундаментальность может выстоять в какие-то прикладные вещи.

Как эти эксперименты регламентируются?

С 2014 года есть такая информация – вроде как косметические компании в Евросоюзе не тестируют на животных. Вот такие тестирования, как здесь на слайде, сейчас запрещены: когда фиксируют животное, открывают глаз и капают шампунем, фиксируя время разрушения тканей в глазу. Когда вы видите на косметическом препарате надпись «не проводилось тестирование на животных», знайте, что не было вот таких экспериментов. То есть, с цельными, итоговыми косметическими препаратами. Но эксперименты с компонентами никто не запрещает. Когда компоненты уже исследованы, понятно, что собрав шампунь, можно предсказать, какое у него будет действие на целостный организм. Компоненты проверяют обязательно, потому что это соотношение, если не будет экспериментов на животных, то вы на себе будете проверять косметический препарат. Вряд ли люди на это готовы.

Вы видите, в каких странах были запрещены тестирования, но знайте, что это тестирование полных косметических препаратов, но не элементов.

__________________________________________________________________________________

Правило 3R:

Replace. Reduce. Refine.

Заменить. Сократить. Улучшить

William Russell, Rex Burch

The Principles of Humane Experimental Technique

London, 1959

Michael Balls

The 3Rs and the Humanity Criterion

Nottingham, 2009

______________________________________________________________________________________

Регламентация

В 1959 году два ученых, Рассел и Берч, предложили «концепцию трёх R», которая регулирует эксперименты над животными. Она включает 3 основных компонента.

Замена – когда можно заменять животных моделями, когда это доказано эффективно – заменяем. Когда можно заменять высших животных обезьян более низко организованными, например, рыбами заменяем.

Уменьшение – нужно строить эксперимент так, чтобы уменьшить количество животных. Есть специальные биологический справочник, где указано, какое количество животных должно быть использовано, чтобы получить достоверный эксперимент какого-то типа. Например, работа на генетически однородных животных повышает достоверность результатов и достаточно 2-5 чистых по генетике животных, чтобы получить достоверный результат. Вот эта область интенсивно развивается. Все ученые стремятся уменьшить количество животных.

Повышение качества, улучшение – связано с уменьшением страданий животных. Это происходит, когда используется качественная техника: острая иголка шприца, умелые руки, когда применяется анестезия. Когда непрофессионально действует ученый, это приносит страдания. Сейчас во всех странах, в т.ч. в России, обучают персонал, который работает с лабораторными животными. Повышение качества – это повышение качества содержания животных. Есть специальные правила, по которым тип эвтаназии, если эксперимент такой, что из него не планируется выход животного и животное чрезмерно страдает, применяется эвтаназия. Есть справочники, для каких животных какие виды эвтаназии этически допустимы.

В европейских странах эвтаназия считается этически оправданным действие, что это лучше, чем животное будет жить и страдать. В этом отличие российского менталитета от европейского.

Ученые должны много знать: как действуют вещества, по каким движениям усиков у мыши (есть такие таблички, по выражению мордочки определяют степень страданий), это очень тонкие моменты.

Биоэтическая институциональная экспертиза научных проектов.

США и Россия

Что в США требуется от ученого, как принимается решение, что в Евросоюзе, что в РФ. Нормативного правового регулирования (что должны быть этические комитеты) у нас нет. У нас этические комитеты действуют по решению академического сообщества. Это внутренние механизмы регулирования, которые есть в науке. Например, ни один серьезный научный журнал не опубликует статью с результатами эксперимента, которая при рукописи не будет приложена справка, что до начала эксперимента, ученый не получил рекомендацию биоэтического комитета.

Institution Animal Care and Use Committee (IACUC) создаются при всех финансируемых из бюджета научно-исследовательских центрах руководителями этих организаций;

Эксперты IACUC контролируют опыты на всех позвоночных (использование беспозвоночных почти никак не контролируется)

В состав IACUC должно входить не менее 5 членов, между которыми обязательно отсутствие конфликта интересов.

США и Канада – состав IACUC

• Председатель - специалист по работе с лабораторными животными имеющий авторитет в организации.

• Практикующий врач ветеринарной медицины имеющий опыт работы с лабораторными животными; несущий прямую ответственность за работу с ними; обладающий обширными полномочиями (вправе остановить исследование или вмешаться в его ход, если видит на то причины со стороны здоровья и благополучия животных); должен иметь достаточные ресурсы для осуществления программы ветеринарного ухода

• 1-2 научных сотрудника - должны иметь большой опыт работы с лабораторными животными

• Лицо, представляющее интересы общественности - в отношении должного содержания и использования животных, не являющееся сотрудником учреждения, не связанное с работой с животными, а также родственными или иными связями с прочими членами комиссии, возможно - представитель общественной организации

______________________________________________________________________________________

В РФ отсутствуют законодательные требования этической экспертизы научных проектов, предполагающих экспериментирование на животных, однако биоэтические комиссии действуют во всех ведущих научных учреждениях, реализующих такие проекты.

Заключение биоэтической комиссии требуется:

• при представлении диссертаций на защиту;

• при предоставлении финансирования научными фондами;

• при предоставлении к публикации в отечественные и зарубежные издания статей с изложением результатов экспериментов

______________________________________________________________________________________

Биоэтическая экспертиза научных проектов – принципы.

Что необходимо для одобрения заявки на проведения эксперименты биоэтической комиссией?

• Обоснование использование животных

• Перечень манипуляций

• Условия содержания

• Эвтаназия, гуманные конечные точки и судьба животных после эксперимента

• Pain assessment

• Бэкграунд исследователя

Вы видите, какие параметры необходимо представить, описать исследователю для того, чтобы получить заключение биоэтической комиссии. Здесь сравнивается риски и польза, но качественная наука является компонентом этичной науки. Это мало, чтобы выводы были достоверными, но это обязательное условие.

­­­­______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Благодаря животным современная медицина много что может. Вы видите памятники, которые поставлены животным в благодарность за их вклад в медицину в разных странах. Размах экспериментирования и с людьми, и с животными обостряет необходимость регулирования этих испытаний.

Здесь еще нет двух слайдов где-то в конце, но презентацию еще не выслали.

Лекция от 19 декабря.

СЛАЙДЫ ПЕЧАТАЮТСЯ ЗЕЛЕНЫМ