Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

прессивную реакцию, а могут и обходиться без нее. Степень их внедренности в личностную структуру определяет суицидальный риск у детей и подростков, страдающих депрессией.

Когда же депрессия или другое расстройство развивается у пациента в контексте такой ранней патологии, задача психотерапии чрезвычайно усложняется и, в лучшем случае, может ставить перед собой лишь на ограниченные цели. Напротив, депрессивные пациенты, у которых отклонения на описанных ранее уровнях развития отсутствуют или являются незначительными, часто способны использовать психотерапию, помогающую им раскрывать неосознаваемое содержание психики и управлять им.

В целях большей ясности изложения я выражала свои мысли сжато и категорично. Это может ввести читателя в заблуждение, поскольку в действительности материал является весьма сложным, изобилующим индивидуальными вариантами. Таким образом, эти выводы предварительны, и возможно, должны быть изменены в свете дальнейших клинических исследований.

ЛИТЕРАТУРА

Anthony J., Scott P. (1960). Manic-depressive psychosis in childhood // J. Child Psychol Psychiatry. V. 1. P. 53–72.

Bibring E. (1953). The mechanism of depression // P. Greenacre (Ed.). Affective Disorders. N. Y.: Int. Univ. Press. P. 13–48.

Freud A. (1965). Normality and Pathology in Childhood. N. Y.: Int. Univ. Press. Freud A. (1970). The symptomatology of childhood: A preliminary attempt at classi-

fication // Psychoanal. Study Child. V. 25. P. 19–44.

Freud A. (1977). Fears, anxieties and phobic phenomena. Psychoanal. Study Child. V. 32. P. 85–90.

Freud S. (1953). Three Essays on the Theory of Sexuality (1905) // The Complete Psychological Works of Sigmund Freud, standard ed. London: Hogarth Press. V. 7. P. 125–243.

Furman E. (1974a). A Child’s Parent Dies. New Haven: Yale Univ. Press.

Furman E. (1974b). Observations on depression and apathy // E. Furman (Ed.). A Child’s Parent Dies. New Haven: Yale Univ. Press. P. 184–197.

Furman E. (1975). Some aspects of a young boy’s masturbation conflict // I. M. Marcus, J. J. Francis (Eds). Masturbation from Infancy to Senescence. N. Y.: International Univ. Press. P. 185–204.

Furman E. (1981). Helping children cope with dying // Archives Foundation Thanatology. V. 9. P. 3.

Hoffer W. (1950). Development of the body ego // Psychoanal. Study Child. V. 5. P. 18–23. Katan A. (1946). Experience with enuretics // Psychoanal. Study Child. V. 2. P. 241–256. Sandier J., Joffe W. G. (1965). Notes on childhood depression // Int. J. Psychoanal.

V. 46. P. 88–96.

Toolan J. M. (1962). Depression in children and adolescents // Am. J. Orthopsychiatry. V. 32. P. 404–415.

Совместно с Керри Келли Новик я исследовал некоторые формы аутоагрессивного поведения детей, подростков и взрослых. Мы полагаем, что суицид и депрессия возникают в контексте основной фантазии, характерной для садомазохистской патологии – идеи всемогущества».

КОММЕНТАРИЙ

Опыт лечения семи подростков, совершивших опасные суицидальные попытки, позволил Новик описать закономерную динамику синдрома. В каждом случае ядром психопатологических нарушений являлась неспособность подростка осуществить отделение от матери, поэтому болезненные попытки справиться с проблемами развития приводили к самоубийству.

Исследования Новик помогают лучше понять не только подростков, столкнувшихся с подобными проблемами. Их результаты можно применить и к пациентам 20–30 лет с хроническим суицидальным расстройством характера, один из аспектов которого состоит в попытке возложения на психоаналитика ответственности за свою жизнь.

Новик выражает свою искреннюю благодарность коллегам из Центра исследований подростковых кризисов в Лондоне.

■

Настоящая глава представляет собой отчет о психоаналитическом исследовании семи подростков, каждый из которых совершил по крайней мере одну серьезную суицидальную попытку; сделанные выводы подкрепляет аналитический материал, полученный еще от одной суицидальной пациентки. Результаты исследования дают основания утверждать, что в подростковом возрасте суицидальная попытка является не импульсивным действием, а конечной стадией патологической регрессии. У каждого из пациентов попытка самоубийства совершалась в контексте серьезных и длительных нарушений; долгое время их беспокоила депрессия, переживания собственной «ненормальности» и мысли о самоубийстве. Во всех случаях регрессия начиналась с неудачной попытки сепарации от матери. Соответствовавшие возрасту сексуальные импульсы подростки переживали как враждебную сепарацию и садистический эдипов триумф. Последующие события приводили к регрессивному усилению садомазохистской связи с матерью и переносу опыта отвержения и гнева на другого человека. После этого смещения чувство вины переставало являться сдерживающим фактором и суицидальный план приводился в исполнение. В момент попытки суицида все подростки отрицали реальность смерти и думали о самоубийстве как о позитивном и смелом поступке, влекущим за собой ряд благоприятных последствий. Обсуждается важность выделения элементов последовательности самоубийства при лечении суицидальных подростков.

Суицидальные попытки у подростков. Последовательность самоубийства 405

Вскоре после восемнадцатилетия Мэри съехала на автомобиле с высокой насыпи. Машина разбилась вдребезги, а девушка получила серьезные внутренние повреждения и едва не умерла. Придя в себя после операции, она сообщила психиатру, что хотела покончить собой. Я встретился с Мэри и ее родителями вскоре после ее выписки из больницы. Перед началом беседы ее мать сказала: «Я отказываюсь чувствовать себя виноватой» –

ипочти все время, как и Мэри, молчала. Говорил в основном отец, высокий

исухощавый мужчина, а женщины лишь согласно кивали, когда я смотрел на них для получения комментариев сказанному. Попытку самоубийства семья называла «аварией», видимо, считая ее импульсивным, бунтарским поступком, требующим соответствующего наказания во избежание повторения. Родители настаивали на том, что новую машину Мэри должна купить на свою стипендию. По их мнению, это помогло бы ей осознать недопустимость подобных действий.

Мэри – второй ребенок в семье, ее брат на три года старше. Он всегда был бунтарем, конфликтовал с родителями и неважно учился в школе, а Мэри отличалась целеустремленностью, примерным поведением и хорошо успевала в школе. У нее было много друзей, она участвовала в школьных соревнованиях и, в общем, была хорошо приспособленным к жизни и вполне счастливым человеком. Ее ждал успех в выбранной профессии и достаточно стабильное будущее. По словам родителей, их очень удивил ее поступок. Он совсем не соответствовал ее характеру, и они не видели для него никакой причины. Даже при встрече со мной наедине Мэри почти ничего не добавила для понимания своей серьезной суицидальной попытки. Она утверждала, что не имеет понятия, почему она так поступила, просто вела машину и внезапно почувствовала, что ей лучше умереть. На работе у нее случился конфликт с начальницей, и Мэри сочла ее критику несправедливой. Но при этом ей также казалось, что она работает недостаточно добросовестно. Психиатр, направивший ее ко мне, исключил диагноз психоза или эндогенной депрессии, что совпало с моей оценкой и заключением специалиста, приглашенного для внешней консультации, в частности, по поводу злоупотребления наркотиками. Итак, почему она совершила серьезную попытку самоубийства? Какова вероятность повторных попыток? Какое лечение является предпочтительным?

Когда я порекомендовал курс психоанализа с частотой четыре встречи в неделю, отец Мэри вернулся к первому психиатру, чтобы спросить: «Этот Новик, что, сумасшедший? Разве психоанализ еще используют?». Если не принимать во внимание личное критическое отношение отца, с которым мы тогда же разобрались, его вопрос был справедливым. Обычно психоанализ не применяют для подростков и почти никогда – в отношении молодых суицидентов.

Литература, посвященная завершенному суициду и попыткам самоубийства, достаточно обширна. По замечанию Бэчлера, «По всей видимости, суицид является наиболее настойчиво изучаемым аспектом человеческого поведения». Однако кроме эпидемиологических данных о завершенных самоубийствах

исуицидальных попытках, которые подчеркивают постоянно возрастающую серьезность этой проблемы, многочисленные источники содержат мало по-

лезного для клинициста (Haim, 1974; Otto, 1962; Perzel, Riddle, 1981). Учитывая специфику темы, понятно, что лишь немногие исследования опираются на клинический материал. Даже работы о подростковых суицидальных попытках почти всегда основаны на демографических данных и собеседованиях после попытки, и довольно редко – на клиническом материале, полученном

врезультате кратковременного терапевтического вмешательства. Исследования Харри (Hurry, 1979) и Кернберга (Kernberg, 1974) являются известным исключением из скудной клинической литературы по этой теме. Ценность психоанализа как метода исследования часто ставилась под сомнение другими специалистами, и в последнее время его значимость очень строго проверяется самими психоаналитиками. Мы не станем углубляться в обсуждение таких интригующих и дискуссионных вопросов как: естественнонаучный или гуманитарный подход, поиск смысла (герменевтика) или выявление общих научных законов, номотетический подход против идеографического, нарратив против исторической правды, и т. п. В данной работе будут изложены результаты исследования попыток самоубийства у подростков, проведенного аналитиками, использовавшими психоанализ с частотой пять сессий в неделю

вкачестве как метода лечения, так и метода изучения. Полученный от Мэри материал использован для иллюстрации и лучшего представления полученных результатов. (Мэри – это псевдоним девушки, проходившей курс психоанализа во время ее обучения в одном из английских университетов. Мне хотелось бы поблагодарить Мэри за разрешение использовать материалы первых трех лет нашей совместной работы.)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прошло уже почти десять лет с тех пор, как я с моими коллегами начал подводить итоги исследовательского проекта, основанного на психоанализе подростков, совершивших суицидальные попытки. Отчет, написанный в 1976 году, полностью еще не опубликован, но краткие выдержки, выводы и ссылки на это исследование уже появились в литературе (Hurry, 1977; Friedman, Glasser, Laufer et al., 1972; Hurry, 1978; Novick, 1980). Подросткам, не страдавшим психотическими расстройствами и совершившим опасные для жизни попытки самоубийства, предлагался оплачиваемый медицинским центром психоанализ с частотой пять встреч в неделю. Из выборки были исключены те, кто только угрожал покончить с собой, суициденты, которым не потребовалось медицинское вмешательство для спасения жизни, а также случаи, когда психическое заболевание не позволяло судить об истинных намерениях суицидента.

Выборка состояла из семи подростков – трех девушек и четырех юношей в возрасте 14–19 лет. По каждому пациенту аналитик составлял подробный еженедельный отчет. Эти отчеты передавались другим членам группы, которые встречались раз в неделю на два часа для обсуждения каждого пациента и выработки единого концептуального и методического подхода к проблеме. Мы начали с того, что попытки самоубийства у подростков всегда являются признаком серьезной патологии. Многие люди склонны романтизировать

Суицидальные попытки у подростков. Последовательность самоубийства 407

самоубийство, считать его выражением свободной воли. Во Франции некоторое время одной из самых популярных книг считался сборник с описанием различных способов самоубийства. A. Альварес (Alvarez, 1971) отмечает, что отношение к суициду изменяется с течением жизни, и наиболее притягательным он является для молодых людей и творческих натур. Однако в наших более ранних исследованиях подростков, обратившихся за амбулаторной психологической помощью (Hurry, Novick, Laufer, 1976), мы с коллегами пришли к другому заключению. Выяснилось, что у подростков, совершивших серьезные попытки самоубийства, отмечалось больше симптомов текущих психических расстройств, большая частота психических нарушений в детстве и более частые случаи психопатологии у их родителей по сравнению с подростками без суицидальных тенденций, обращавшимися за психологической помощью. Позднее в аналитическом проекте, посвященном попыткам самоубийства, мы обнаружили аналогичную закономерность: все семь пациентов нашей выборки с детства страдали серьезными психическими нарушениями.

То же можно сказать и о случае Мэри. К концу первого года нашего общения она посещала колледж, но, помимо учебы, не занималась ничем. Она жила дома и во всем полностью зависела от матери: от посещения магазинов до услуг прачечной. Мэри отвергала любые предложения дружбы и все вечера и выходные проводила в своей комнате. Когда у нее не было занятий в колледже, она допоздна переставляя мебель или часами решала, на какую сторону письменного стола положить карандаши. За обеденным столом она в основном молчала, почти не общалась с отцом и отвечала лишь на прямые вопросы. В 19 лет она была полностью развитой в сексуальном отношении, но всегда носила комбинезоны, кеды и широкие трикотажные рубашки, коротко стриглась и была похожа на парня. Ее закрепощенность и странный внешний вид были отчетливыми признаками внутренних проблем, и меня постоянно тревожила вероятность того, что она может покончить с собой или быть госпитализирована с психотическим расстройством в больницу.

Тем не менее на этом этапе лечения под давлением матери отец сказал Мэри, что они очень довольны ее прогрессу и считают ее теперь «нормальной девушкой». Поэтому, возможно, ей стоит прекратить посещать психоаналитика или по крайней мере сократить частоту сеансов. Родители Мэри были интеллигентными людьми, закончившими колледж, хорошими специалистами. Но, как известно, механизмы психологической защиты не имеют отношения к уровню интеллекта или принадлежности к социальному классу. Характерной чертой этой семьи было отрицание явной патологии, но в фокусе внимания аналитика находилось мнение Мэри: только ей одной известно, что она не является «нормальным ребенком из нормальной семьи». Однако если бы она рассказала кому-либо о своей и материнской патологии в прошлом и настоящем, это имело бы ужасные последствия. Рискованно основывать вывод о патологии родителя на выборочных, возможно, искаженных воспоминаниях и проекциях пациента, но скорее всего Мэри была недалека от истины, называя свою мать «странной». Еще при первой встрече с родителями мне бросились в глаза плохо скрываемая враждебность матери к дочери и ее вы-

раженная обсессивность. С годами семья полностью подчинились ее патологической заботе о чистоте и безопасности.

Однако более всего меня поражала неспособность матери сохранять спокойствие даже при малейшем признаке антипатии. Озабоченная непрекращающейся борьбой со своей враждебностью и защитой от враждебности других людей, она, казалось, была совсем не в курсе потребностей дочери. Это проявлялось в ее прошлом и настоящем поведении, а также в идентификации Мэри с невнимательной, неотзывчивой и бесчувственной матерью. Она сказала мне, что всегда считала себя кем-то бесполым – ни мужчиной, ни женщиной. Хотя трудности с сексуально-ролевой идентичностью, включая серьезные, скорее всего психогенные нарушения менструального цикла, проявились только во время полового созревания, проблема идентичности у Мэри, несомненно, была более базальной. Как выяснилось в ходе анализа, ее выбор проходил не между мужским и женским началом, а между жизнью и смертью. Бесполость относилась не к половой роли, а к существованию. Неоднократно во время лечения она реагировала на стресс «выключением, застыванием, словно превращением в зомби». Эту реакцию мы решили называть «маленьким самоубийством», и, по словам Мэри, у нее с детства отмечались длительные периоды, когда она действовала, как робот, и ничего не чувствовала. «Когда я отключаюсь, я уже словно не здесь», – отмечала она. В детских воспоминаниях Мэри неизменно прослеживается проблема – неспособность переживания радости и поддержания чувства удовольствия при достижении успеха. У нее отмечалось то, что Кристал (Krystal, 1978) называет «ангедонией», а мы именуем реакцией «Подумаешь, большое дело!»). Например, из-за панической боязни неудачи Мэри отличалась повышенной энергичностью в работе. Получив хорошую оценку, она чувствовала временное облегчение, затем говорила себе «Подумаешь, большое дело!» и забывала о своем достижении. Ее неспособность допускать и переживать аффект, а также ощущение себя «роботом» и «зомби» являются типичными симптомами посттравматической реакции. Они навели меня на мысль о какой-то травме, перенесенной Мэри в детстве.

ФОКУСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необязательно применять психоанализ, чтобы убедиться в том, что попытка суицида является признаком нарушения нормального развития подростка и возникает в контексте серьезной давней психической травмы. Это обстоятельство демонстрировал как случай Мэри, так и истории других подростков, принимавших участие в исследовании. Но каким бы важным ни являлось это открытие, психоаналитический проект должен был предоставить нам больше информации о попытках самоубийства в юношестве. Главным препятствием, общим для всех психоаналитических исследовательских проектов, стал огромный объем материала, накапливающегося во время работы аналитика с пациентом. В качестве способа обработки больших объемов данных мы разработали новый метод, который назвали «фокусным исследованием». Еженедельные отчеты по каждому пациенту содержали множество упоминаний

Суицидальные попытки у подростков. Последовательность самоубийства 409

осамоубийствах. Большинство из них относилось к недавней попытке, частично это были угрозы или планы будущего суицида, отчасти – рассуждения

оприроде смерти. Высказывания, касавшиеся самоубийства, выписывались из еженедельного отчета, каждый на отдельный лист бумаги. Их частота была различной, и фокусное исследование являлось попыткой изучения и содержания, и контекста, в котором возникали суицидальные мысли. В качестве примера приведем высказывания, произвольно выбранные из бесед с каждым из семи пациентов:

Пациентка 1: «Я говорила школьным друзьям, что хочу убить себя, но они мне не верили».

Пациентка 2: «Когда я пила таблетки, то чувствовала, что до меня никому нет дела».

Пациентка 3: «Это может казаться парадоксальным, но я думаю о самоубийстве как о способе выживания. Смерть – мой выход. Без этого я стала бы зависимой от жизни».

Пациент 4: «На самом деле самоубийцы не верят, что умрут».

Пациент 5: «Я всегда чувствую, что мог бы попытаться осуществить это еще раз. Я боюсь этой попытки, боюсь боли, но не могу устоять перед искушением».

Пациент 6: По его словам, в выходные он предпринял дома «репетицию», приняв шесть таблеток аспирина. Он хотел проверить, сможет ли проглотить их одну за другой. На следующий день он попытался покончить с собой.

Пациент 7: «Я думаю, это было сумасшедшее, безумное состояние. Я не помню, как случилось, что я решил открыть газ, это было словно помешательство».

На том же листе, на котором фиксировалось высказывание, приводился как его непосредственный, так и более широкий контекст, а также оставлялось место для обсуждения. Непосредственный контекст включал последние интервенции аналитика, материал, поступивший от пациента, и описание его эмоционального состояния до и после высказывания суицидальной мысли, а также такие события, как предстоящий отпуск терапевта, перерыв терапии на выходные и т. д. К широкому контексту относились события, произошедшие за более длительный период времени, такие как тип развития и преобладающие отношения переноса, появляющиеся изменения внутреннего состояния пациента, смена психологических защит и доминирование определенной фазоспецифической динамики. Раздел комментариев позволял аналитику излагать собственные свободные ассоциации к материалу пациента и проверять на последующем материале, подтвердились ли высказанные гипотезы. При проведении фокусного исследования психоаналитики работали парами, выбирая суицидальные высказывания и контекст из материалов друг друга. В пилотном исследовании два аналитика работали независимо с одними и теми же материалами, но почти все выделяли одни и те же высказывания и непосредственный контекст, в котором у пациентов возникали мысли о самоубийстве. На удивление очень высокая согласованность между анали-

тиками отмечалось и внутри более широкого контекста для появлении суицидальных мыслей.

Для дальнейшей проверки надежности исследования использовали два измерения внутренней согласованности. Каждый аналитик составлял подробный метапсихологический портрет своего пациента. Разделы и подрубрики этого портрета основывались на метапсихологическом профиле Анны Фрейд (Freud, 1962), подростковый вариант которого был разработан Лауфером (Laufer, 1965). Аналитик, проводивший фокусное исследование, имел возможность сверить динамическую картину с метапсихологическим портретом, составленным его коллегой, наблюдающим пациента, а тот, в свою очередь, оценивал результаты фокусного исследования и сравнивал их с собственными клиническими наблюдениями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выяснилось, что существенные детали, касавшиеся попытки самоубийства, удается узнать только в процессе психоанализа. Во всех случаях его использования было получено огромное количество дополнительной информации по сравнению с обычным методом прямых вопросов непосредственно после попытки суицида. Нередко новые подробности сообщались в ответ на интерпретацию психотерапевта, особенно часто на интерпретацию, связанную с переносом. В более ранней публикации я уже приводил случай одного из семи выбранных пациентов (Novick, 1980). Юноша 19 лет утверждал, что пытался покончить с собой после получения отказа из университета, в который хотел поступить. К концу первого года анализа я интерпретировал его поведение как попытку устроить все так, чтобы я его отверг. И тогда он вспомнил, что послал заявление в университет по истечении крайнего срока подачи документов. Аналогичным образом скудная информация, полученная от Мэри сразу после попытки самоубийства, была значительно дополнена ее воспоминаниями в ходе работы с аналитиком. Например, на третьем году психоанализа она вспомнила, что машина, которую она разбила, принадлежала матери. Мать очень любила эту машину, а Мэри ее ненавидела.

Информацию, полученную в результате фокусного исследования, мы разделили на следующие блоки: 1) мысли о суициде, включая воспоминания

освоей попытке, размышления и фантазии на тему смерти и т. п., 2) контекст,

вкотором появлялись эти мысли. Мы предположили, что мысли и воспоминания не возникали случайно, а были связаны со специфическими динамическими паттернами, которые становились различимы в непосредственном и более широком контексте по ходу поступления материала. Обнаружилось, что во всех семи случаях мысли о самоубийстве возникали в связи со следующими чувствами: 1) страх или ощущение покинутости; 2) боязнь или желание поглощения и 3) страх или чувством вины, когда появлялись чувства всемогущества и враждебности по отношению к матери. Более подробное описание результатов исследовательской работы, в частности, различий между мыслями о суициде и конкретными действиями, а также многоплановой об-

Суицидальные попытки у подростков. Последовательность самоубийства 411

условленности этих мыслей и действий, будет опубликовано в полной версии отчета. В этой статье автор собирается представить один из основных результатов фокусного исследования —последовательность самоубийства. Материал аналитической работы с Мэри, проведенной уже после окончания основных исследований, будет использован для проверки надежности наших выводов и иллюстрации каждого этапа динамики суицида.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ САМОУБИЙСТВА

Мэри и ее родители считали попытку самоубийства импульсивным действием, не согласующимся с общими характеристиками хорошо функционирующей личности и спровоцированным каким-то человеком или событием вне семьи. В ходе исследования подобный взгляд на суицидальную попытку часто выражался самими подростками и являлся довольно обычным. Недавно в одной из газет появилась статья (Ann Arbor News, 1981, 7 May, Dallas [AP], Leigh Shirley) о юноше 16 лет, который застрелился из любимого дробовика отца. Отец описал его следующим образом: «общительный, любил играть

вфутбол, совершенно нормальный подросток». Этот взгляд на подростковое самоубийство приобрел силу мифа, и один из главных выводов нашего фокального исследования должен был опровергнуть его. В каждом из наших случаев мы обнаружили четкую последовательность «шагов», приводившую к попытке самоубийства. В нашей предыдущей публикации сущность этой последовательности мы выразили следующим образом: «Во всех случаях попытка суицида не являлась внезапным поступком, а была конечной стадией патологической регрессии» (Novick, 1980).

Фокусное исследование позволило нам объединить воспоминания о попытке суицида с динамическим контекстом, чтобы в первом приближении рассмотреть элементы последовательности событий, приводившей к попытке самоубийства. Принимая во внимание все ограничения и споры относительно точности реконструкции, автор использовал материалы случая Мэри для проверки своих предположений. Пронумерованные части дальнейшего текста соответствуют этапам последовательности самоубийства, описанной

веще неопубликованном отчете (Huppy, Laufer, Novick et al.).

1.Задолго до попытки самоубийства подростки чувствовали себя угнетенными, сексуально «ненормальными» и думали о суициде. Фокусное исследование показывает, что депрессия и переживания о своей сексуальной неадекватности могут сосуществовать с мыслями о самоубийстве, однако сами по себе не провоцируют суицид.

Когда Мэри достигла половой зрелости, переживаемое ею чувство «нереальности существования» выразились в форме сексуальной «ненормальности». Она часто составляла мысленный перечень своих «невозможностей». За время нашей совместной работы порядок этих «невозможностей» менялся, но три верхние позиции годами оставались неизменными: секс, замужество и дети. Гораздо позже в процессе анализа Мэри с трудом признала, что в средних