Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

держит в себе депрессивную реакцию. На эти вопросы можно ответить только в процессе психоанализа или психоаналитически ориентированной терапии.

Другая трудность, связанная с описательным определением депрессии, состоит в отсутствии той или иной его части в наблюдаемой клинической картине или же в замене ее на противоположную по знаку. Например, вместо ограничения подвижности мы нередко видим гиперактивность или чередование этих двух состояний (Furman, 1974b). Подобные подмены вводят клиницистов в заблуждение и подталкивают их фокусировке внимания а не на всех, а только на каком-то одном критерии, или же к учету множества возможных вариантов подмен. Когда определение применяется слишком вольно, то вместо уточнения диагностики оно может привести нас к включению в рубрику «депрессия» значительного числа других психических расстройств.

Так, в мою бытность консультантом ряда социальных агентств и лечебных центров я наблюдала, например, следующие случаи постановки диагноза «депрессия». Девочка препуберантного возраста отказалась ходить в школу, стала часто закрываться в своей комнате и, казалось, получала мало удовольствия от какой-либо деятельности и контактов с другими людьми. Тщательное обследование показало, что «снижение двигательной активности и интереса к людям и к занятиям» у нее было обусловлено тяжелой фобией. Во втором случае мальчик-подросток более старшего возраста жаловался, что не может заставить себя встать утром, постоянно опаздывает в школу, не справляется с учебными заданиями даже при выделении дополнительного времени, стремиться уйти из дома, и характеризовал себя как депрессивного. Детальное исследование и обобщение информации показало, что его кажущаяся «пониженная активность», «отсутствие интереса к занятиям», «отдаление от людей»

и«депрессивный аффект» были обусловлены психопатическим расстройством. Он жил инстинктивными удовольствиями (например, вовремя вставать по утрам ему мешало возбуждение от просмотра стопки порнографических журналов) и манипулировал окружением для ухода от ответственности. Этой цели служила также притворная «депрессия» – диагноз, который ввел в заблуждение двух психиатров, назначивших ему лечение антидепрессантами.

Многие подростки, длительное время страдающие смешанными психическими нарушениями, обострившимися вследствие внутренних возрастных конфликтов и внешнего стресса, являются настоящей загадкой для клиницистов и не подходят ни под одну диагностическую категорию. Нетрудно принять их примитивные инстинктивные эксцессы и злоупотребление наркотиками за способы защиты против депрессии, а переживаемое чувство вины и неадекватности – как ее подтверждение; приписать депрессивной заторможенности нехватку соответствующих возрасту инвестиций в функции

иактивность Эго; счесть трудности, которые они испытывают в постановке целей и достижении успеха, результатом их подавленности и беспомощности.

Депрессивный аффект, который часто рассматривается как краеугольный камень клинического синдрома, составляет отдельную диагностическую проблему, даже если пациент не пытается нас «надуть». Всегда налицо потенциальное расхождение между наблюдениями клинициста и пережива-

ниями пациента. У одного из наших потерявших родителей детей, восьмилетнего Джима (Furman, 1974b), наблюдались частые периоды «депрессии», волновавшие его семью. Ребенок часами сидел неподвижно с грустным выражением лица, уйдя в себя и не откликаясь на обращения к нему окружающих. При его анализе мы с удивлением обнаружили, что Джим не был в подавленном состоянии ни в это, ни в какое-нибудь другое время. Он был совершенно безразличен и не испытывал никаких чувств. В его случае апатия оказалась защитой от скорби и болезненных воспоминаний, но, будучи не совсем еще понятным феноменом (Furman, 1974b), она не обязательно является защитой от печали или депрессии. Когда мы наблюдаем младенцев, которые кажутся «депрессивными», мы не имеем возможности проверить свои впечатления с помощью вербального аналитического материала (как в случае с Джимом), поэтому вероятны ошибки. В диагностической беседе даже дети более старшего возраста не всегда распознают, замечают и высказывают свои чувства, а потому наше восприятие их аффективного состояния также может оказаться ошибочным.

Возможно, самая большая трудность в определении аффектов пациента состоит в большом сходстве чувства печали и депрессии. Депрессия характеризуется подавленностью, беспомощностью, безнадежностью и сопровождается снижением самооценки. Эти признаки не свойственны печали. Печаль возникает в связи с внутренней или внешней утратой. Хотя утрата и признается, инвестиция любви в психическую «Я»-репрезентацию и репрезентацию объекта сохраняется и стремление к утраченному не затихает. Депрессивные чувства могут относиться или не относиться к конкретной внутренней или внешней утрате, но они имеют тенденцию к экспансии и захвату всех психических переживаний. Возникает внутренний отказ от утраченного, и «Я» уменьшается. Инвестиции в психические репрезентации исчерпаны, и даже внутреннее восстановление утраченного оставлено как безнадежное. Таким образом, в состоянии депрессии человек чувствует себя обнищавшим, а в состоянии печали— несчастным, но относительно богатым.

Роль переживаний в понимании психических механизмов депрессии у детей

Наша работа с депрессивными детьми, пережившими утрату родителей, позволила выявить только одну общую для всех их особенность: в каждом случае депрессивная реакция являлась бессознательной защитой от аффекта печали и/или его истинного содержания. Некоторые дети в период депрессии часто плакали, но свои чувства связывали с вытесненным содержанием; некоторые не понимали ни свою печаль, ни ее причину, то есть ее мысленное содержание. Депрессия прошла у них после выявления в ходе аналитической работы бессознательной печали и связанного с ней содержания, что дало им возможность осознать свое горе и обстоятельства, с которыми оно было связано (Furman, 1974b). Если бы этих детей лечили с помощью поддерживающей психотерапии, направленной на повышение самооценки, или же с помощью

антидепресантов, то патологическая защита от бессознательного аффекта у них скорее бы окрепла, а не ослабла. В результате депрессивная симптоматика могла бы временно уменьшиться, однако это не стало бы помощью в долговременной перспективе из-за продолжающегося действия бессознательных факторов, что принуждало бы личность к повторному разрешению внутреннего конфликта путем патологических компромиссных формирований.

В отношении причин, лежащих в основе депрессии, следует добавить, что у наших пациентов бессознательным содержанием являлась не утрата родителей и не утрата объекта любви. Напротив, они демонстрировали большое разнообразие внутренних и внешних переживаний (Furman, 1974b). К сожалению, мы не накопили достаточно данных, чтобы сформулировать последовательную теорию метапсихологических аспектов депрессии или чтобы выстроить их вдоль линии детского развития и наметить их связи со взрослой депрессией.

Это краткое упоминание основных причин депрессии приводит нас к группе детей, у которых, как правило, отчетливо проявляются все аспекты клинического описания депрессивного синдрома, но которым редко ставится диагноз депрессия. Речь идет об умирающих детях – тех, чья смерть действительно неминуема, или больных потенциально смертельным недугом. Я много лет работала с такими детьми, иногда напрямую, проводя с ними психотерапию, иногда косвенно, как консультант медперсонала в различных детских больницах (Furman, 1981).

Персонал больниц, включая врачей-психиатров, и родители обычно отрицают у ребенка и сам факт депрессии, и ее содержание, то есть приближающуюся смерть ребенка. Нередко они рассматривают пациента как необщительного, невосприимчивого, упрямого, ленивого, своевольного, избалованного, склонного к манипуляциям, чрезмерно чувствительного к боли или дискомфорту и/или считают его поведение невротическим. Собранные мною данные позволяют предположить, что умирающий или смертельно больной ребенок в определенный момент своей болезни начинает осознанно или бессознательно чувствовать ухудшение своего состояния. Я не имею в виду, что этим детям сообщают о возможном исходе болезни или что у них существует определенное понятие смерти. Скорее, они регистрируют сигналы, идущие от тела и свидетельствующие об истощении жизненной энергии, снижении удовольствия от телесного и психического функционирования.

Было проведено обследование умирающих детей всех возрастов, призванное показать, что их депрессивные симптомы и субъективное улучшение состояния зависят от способности родителей и других заботящихся об этих детях людей принимать и понимать степень их психического истощения, реальность их беспомощного состояния, а также уважать и удовлетворять их специфические потребности в это критическое для них время. Если заботящиеся о ребенке взрослые не признают и не принимают его состояния, а настойчиво требуют от него живого отклика и активной деятельности, мешают его попыткам сберечь чуть теплящееся хорошее самочувствие, используют мучительные процедуры, предназначенные для улучшения состояния или лечения

болезни, то ребенок остается один на один с своим непосильным внутренним бременем. Он замыкается, становится пассивным и подавленным, встречает внешние требования раздражением или отсутствием отклика.

Напротив, если ухаживающие за ребенком взрослые принимают его предстоящую или возможную смерть, разделяют и понимают его связанные с умиранием переживания, оберегают его от чрезмерной стимуляции и помогают сохранить минимальный комфорт, то депрессия ребенка ослабевает. Он обретает способность, часто удивительную для окружающих, использовать оставшуюся энергию для приносящих удовольствие занятий и общения с людьми. То, что взрослые понимают и принимают его состояние умирания, помогает ребенку справляться с его собственным переживанием умирания, временами удерживая его в сознании, а порой освобождаясь от него посредством бессознательных механизмов психологической защиты. По-видимому, ребенок не способен применять эти полезные защиты, если взрослые не отдают себе полного отчета о его состояния.

Опыт работы с умирающими депрессивными детьми может оказаться полезным для понимания сходных состояний в самом начале жизни – в раннем младенчестве, где, возможно, и содержатся примитивные предпосылки последующих, более сложных депрессивных реакций.

НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНО СВЯЗИ САМОУБИЙСТВА И ДЕПРЕССИИ

Достаточно распространенным является мнение, что депрессия и самоубийство находятся в прямо пропорциональной зависимости, то есть чем более депрессивен пациент, тем выше вероятность совершения им самоубийства. Обратившись к теме самоубийства, я, как и при обсуждении депрессии и по тем же причинам, исключаю психотические состояния.

Дети препубертатного возраста, подростки и, реже, находящиеся на латентной стадии, которые страдают депрессией, действительно могут проявлять суицидальные тенденции, но имеется также много депрессивных молодых людей, которые не подвергают себя опасности и не наносят самоповреждений. Депрессивные пациенты могут думать о смерти и испытывать желание умереть, но из это не обязательно следует, что они будут открыто заявлять об этом или совершать в этом направлении какие-то действия. Даже здоровые дети, особенно подростки, думают о смерти и, видимо, большинство, если не все, в тот или иной момент времени желают умереть, переживая отчаяние, гнев или привлекаемые очарованием смерти. Мне кажется, что суицидальный потенциал связан не непосредственно с депрессивной реакцией, а с другими личностными факторами, которые порой сочетаются с депрессией. Кроме того, суицидальные попытки и/или суицидальное поведение наблюдаются также у детей и подростков без явных признаков депрессии или у тех, чьи расстройства включают лишь отдельные симптомы депрессии.

Что же представляют собой личностные факторы, допускающие или вынуждающие суицидальные действия? Тут я оказываюсь в затруднении. Для разъ-

яснения и подтверждения моих предположений и предварительных выводов необходимы подробные данные, собранные в ходе индивидуальной работы с пациентами. У меня нет в них недостатка. Они получены в процессе ежедневных психоаналитических сессий с несколькими пациентов в течение ряда лет и из более обширного, но и более поверхностного опыта как консультанта амбулаторных и стационарных центров психического здоровья, а также медперсонала, присматривающего за детьми и подростками, оказавшимися в лечебных учреждениях после суицидальных попыток. К сожалению, я не могу воспользоваться этими данными из соображений конфиденциальности и опасения, что их обнародование вызовет ухудшение состояния пациентов, о которых идет речь. Это вынуждает меня ограничиться обобщениями и некоторыми завуалированными примерами. Но я надеюсь, что читатель проявит понимание, а специалисты, работающие с подобными пациентами, смогут распознать или обнаружить в этих описаниях черты сходства со своими случаями и будут готовы учесть мои размышления в своей практике.

Роль примитивного возбуждения и агрессии в самоповреждении

Очевидные события, которые пациенты и другие люди рассматривают как непосредственные причины суицидальной попытки, действительно являются стрессовыми факторами, но не всегда решающими. Например, к ним относятся трудности или неудачи в школе, отвержение любимым человеком, временный отъезд родителей, встреча с отдельно проживающими и обычно отсутствующими членами семьи, например с родителем, после развода не живущим с семьей, или встреча родителей с ребенком, воспитывающимся в детском учреждении. Довольно часто такие события могут доставить удовольствие другому человеку, например, предстоящее окончание средней школы, перспектива отъезда на учебу в колледж, успешное поступление в учебное заведение или на работу в соответствии со своим выбором, вечеринка или проведение времени со сверстниками.

Лишь более внимательное исследование позволяет выяснить, что эти события переживались не только как обида, утрата любви, унижение, страх потери любимых и/или доказательство неадекватности или вины, но что они или нечто связанное с ними вызвали у пациента также сильное волнение и давали выход нестерпимым импульсам. В некоторых случаях у пациентов возникали сексуальные генитальные ощущения, они испытывали гомосексуальное или гетеросексуальное возбуждение и совершали сексуальные действия, но не это возбуждение являлось непосредственным толчком к совершению суицидальной попытки. Относящиеся к более высокой ступени развития генитальные чувства и переживания либо стимулировали примитивные, садомазохистские импульсы, либо оказывались столь угрожающими для личности, что вызывали защитную регрессию к такому более примитивному уровню. Именно это примитивное садомазохистское возбуждение вносит свой вклад в опасность самоповреждения, потому что это насилие и взаимное причине-

ние боли обеспечивает наслаждение, однако капитуляция или оргазм может закончиться смертью.

Подростки-суициденты часто отыгрывают возбуждающие фантазии о взаимном причинении боли. Они провоцируют людей на нападение, оскорбление, отвержение и унижение или неправильно, в тех же терминах, воспринимают и истолковывают слова и поведение других людей, даже вопреки реальному положению дел. Иногда они дают выход своему возбуждению, рассказывая приукрашенные и нереалистичные истории о своих несчастьях, и обычно им успешно удается увлечь аудиторию и вызвать у слушателей жалость, вину или гнев на предполагаемых жестоких притеснителей пациента. Приведу несколько примеров:

Юноша 16 лет провоцировал учителей невыполнением школьных заданий, затем переживал перенос сроков их сдачи как унизительную пытку, а назначения для них последнего срока – как нападение. Наконец, он принудил школьную администрацию к предоставлению отсрочки – к проявлению ими высшей жестокости. Он совершенно не осознавал, что обижает и расстраивает учителей, делая их в данной ситуации беспомощными.

Девушка 17 лет склонила своего парня к сексуальной связи и обманула его, сказав, что использует контрацептивы. После случившегося беременность, аборт и уход от нее обиженного юноши она пережила как муку и мазохистическое наказание, которому подчинилась.

Подросток 13 лет после критических замечаний матери относительно его необдуманных поступков погрузился в стоическое молчание и вызвал у нее слезы своим отказом хоть что-то сделать для нее. В ходе лечения, он сходным образом отверг психотерапевта и пытался провоцировать ее на вторжение путем агрессивных расспросов или обвинений его в отсутствии сотрудничества. Его фантазии выявили, что он полностью сосредоточен на болезненным взаимодействием с психотерапевтом.

Взаимоотношения с терапевтами стремятся проникнуть во все аспекты причиняющего боль эмоционального возбуждения. Пациенты мучают и унижают их, вызывая у них тревогу и беспомощность. Их воспринимают как мучителей, подталкивая к принятию активных «карательных» мер, или ставят в положение сопереживающих слушателей, когда пациенты изливают перед ними свои беды или испытывают их своей молчаливой неотзывчивостью. Пациенты, которые наиболее склонны к самоповреждению и самоубийству, могут не делиться своими трудностями или избегать искреннего взаимодействия со своим терапевтом. Они могут демонстрировать сотрудничество и даже имитировать улучшение состояния, и в то же время активно готовиться к совершению самоубийства. О грозящей опасности иногда получают сигналы случайные знакомые, положение которых не позволяет оказать помощь таким пациентам, но терапевты остаются во мраке неведения и получают свое садистическое наказание, когда внезапно узнают о самоубийстве пациента.

Я не думаю, что пациенты осознают то патологическое возбуждение, которое пронизывает их поведение и/или фантазии, или осознанно манипулируют своими отношениями под влиянием этого возбуждения. Наоборот, эти проявления в основном имеют защитный характер и служат для защиты от внутренне воспринимаемой опасности садомазохистической мастурбации или инфантильных фантазий, сосредоточенных вокруг родительских фигур. К сожалению, такая защита не всегда бывает успешной, ибо взаимодействие с окружающими продолжает стимулировать возбуждение, так что может замкнуться порочный круг.

Многие из этих пациентов очень боятся остаться наедине с собой, поскольку одиночество способствует мастурбации. Это одна из причин их страданий от разлуки с объектом любви или отсутствия приглашений на развлечения сверстников. Многие страдают нарушениями сна или, наоборот, совершают бегство в сон. Мастурбация, о которой они рассказывают, часто включает причинение себе боли и фантазии об их избиениях, пытках или унижении

ио причинении аналогичных страданий своим любимым. Суицидальное действие может выявлять различные аспекты внутренней борьбы – защиты

иудовлетворения.

Нередко связанная с садомазохистской сексуальной жизнью примитивная, грубая, ничем не смягченная агрессия внедряется и в другие аспекты личности этих пациентов. Она может проявляться во внезапных взрывах раздражения, физическом насилии и сарказме, в периодическом отказе от заботы о себе и своем имуществе, а также в их неспособности отстаивать свои интересы, в отсутствии веры в успех и в возможность получать от него удовольствие. Эта агрессия может свирепствовать внутри, терзая и умаляя их путем понижения самооценки или угрызений совести, которая начинает функционировать не в качестве интегрированного внутреннего наставника, а злобного «тирана», призывающего к жестоким наказаниям. Таким способом круговорот возбуждения отыгрывается внутри психического сценария. Этот аспект внутреннего конфликта также может привести к самоубийству.

Происхождение садомазохистской патологии

Откуда берет начало такая интенсивная садомазохистская сексуальность и почему сопутствующая ей агрессия проявляется столь неконтролируемо? Конечно, нам известно, что подобные проявления составляют часть нормального развития детей раннего возраста, и вместе с другими инфантильными импульсами они вновь выходят на поверхность в препубертатном и раннем подростковом возрасте (Freud A., 1965; Freud S., 1953). Однако у наших пациентов они оказались не только необычно интенсивными, но и настолько всепроникающими, что вместо ослабления заняли ведущее положение. Личность пациентов была не в состоянии развиваться дальше – до более зрелого генитального функционирования с бережными объектными отношениями и модулированными проявлениями агрессии. Имея возможность длительного наблюдения за развитием подобных трудностей в раннем детстве и/или ретро-

спективного исследования их при психоанализе, мы обнаружили, что критические точки фиксации приходятся на дошкольный возраст, что их проявления в латентной фазе (например, в виде садомазохистских мастурбационных фантазий и действий) являются достаточно ограниченными и затем усиливаются в подростковом возрасте, когда нарастающая сила импульсов начинает превышать ресурсы контроля и защиты, которыми располагает Эго.

Ранняя интенсификация этих импульсов и неспособность ребенка справляться и преодолевать их в дошкольном возрасте может быть обусловлена самыми разными факторами. У пациентов, с которыми мне пришлось работать, самым важным фактором оказалась патология ранних детско-родительских отношений. В некоторых случаях отмечалась выраженная амбивалентность отношению к ребенку, проявлявшаяся в частых физических наказаниях, садистическом вербальном унижении, в выставляемых на показ садомазохистских отношений родителей и их сексуальных контактов. Маленький ребенок воспринимал эти сексуальные действия как бурные драки, объединявшиеся

вего представлении с садомазохистскими взаимодействиями, которые происходили днем. Для других пациентов самым значимым фактором оказалась неспособность матери быть достаточно доступной для ребенка и постоянно защищать его от неблагоприятных воздействий в критические ранние годы. В итоге ребенок подвергался интенсивному негативному влиянию замещающих ее лиц или людей из вне семейного круга. В некоторых случаях важным фактором было неоднократное лечение в раннем возрасте, в том числе хирургическое. Пациенты переживали его как садистическое нападение, которому следует подчиниться без всякого протеста.

Во всех этих ситуациях эмоциональные связи ребенка ясельного или младшего дошкольного возраста оказывались слишком слабыми или неподходящими для противостояния, интеграции и модификации его агрессии в отношении к близким людям. Такой ребенок не мог достичь необходимого уровня организации влечений, позволяющего личности достигать следующих стадий развития и совершенствоваться там без ненужных помех со стороны предыдущих стади, преодолевать садомазохистские импульсы и, несмотря на смешанные чувства, развивать чуткость к другим людям и доброту к самому себе.

На более поздних стадиях развития максимальная интенсификация садомазохистской патологии наблюдалась у тех пациентов, чьи зоны повышенной ранимости опять подвергались бомбардировке со стороны затрудненных родительских отношений, поскольку они пробуждали или повторяли раннюю патологию. Например, отец, садистически унижавший и избивавший сына

враннем детстве, вновь начинает грубо подтрунивать над ним и унижать его

вподростковом возрасте, сопровождая это цветистыми рассказами о своих сексуальных подвигах. Поведение отца вызывает у сына бессознательное возбуждение и ярость, усиливает уже имеющиеся у него гомосексуальные садомазохистские фантазии и мешает его дальнейшему сексуальному развитию

ивыполнению актуальной для его возраста задачи переноса эмоциональных инвестиций с родителей на новые объекты любви вне семьи.

Яне утверждаю, что упомянутые родители были безразличны к детям

ине заботились о них. Ни они сами, ни их дети не испытывали недостатка в любви и привязанности, что обычно идет бок о бок с нарушениями, просто потому, что любовь и агрессия несовместимы. Родители совсем или отчасти не осознавали своей патологии и ее влияния на растущего ребенка. В ряде случаев семьи функционировали вполне успешно, имели достаточно высокий экономический и социальный статус, родители достигали больших успехов в профессиональной деятельности или бизнесе. Они желали детям добра

ичасто поддерживали их интеллектуальные и спортивные занятия.

Любовь к своему телу в роли барьера для самоповреждения

Сохранение в сексуализированной садомазохистской форме интенсивной, не интегрированной ранней агрессии и захват ею самооценки и совести не является, однако, единственным фактором, обусловливающим суицидальные действия. Более важную роль играет существующий с младенчества и позднее взаимодействующий с патологией детей раннего возраста недостаток, а именно, недостаточный вклад любви в образ своего младенческого тела на первом и втором году жизни (Hoffer, 1950).

Обычно к середине первого года жизни младенцы уже имеют достаточно опыта переживания приятного чувства телесного благополучия, чтобы они могли начать создавать первичную идею ограниченного телесного «Я», ощущение комфорта которого они хотят сохранить. Они не кусают себя, бурно протестуют, когда им причиняют боль, ищут и принимают комфорт и приветствуют возвращение телесного благополучия. Короче говоря, они любят свое тело и хотят, чтобы оно оставалось источником приятных ощущений. В течение последующих лет ранней жизни происходит дифференциация внутренних образов «Я» и матери и образ телесного «Я» постепенно дополняется всеми частями тела. Собственные приятные телесные ощущения ребенка наряду с материнским заботливым уходом, ее защитой от вредоносных факторов и облегчением боли помогают ребенку полюбить свое тело, укрепляет подобное отношение и создает стойкий барьер против самоповреждений.

Наблюдая за детьми раннего возраста, часто можно заметить, что дети все еще борются за этот шаг в развитии; например, когда они отталкивают предложенную матерью пищу, пачкают штанишки или дерзко выбегают на улицу, чтобы обидеть и рассердить ее. Этим поведением они демонстрирует недостаточность дифференциации от матери, которая необходима для понимания, что себе они причиняют больше вреда, чем ей, и что их веселье от вовлечения ее в забавное перетягивание каната перевешивает удовольствие от проявления снисходительности к самим себе. Мать может способствовать прогрессу в развитии, обращая ребенка к реальности и не поддаваясь на его провокации, или, наоборот, продлевать и поддерживать его инфантильные удовольствия, реагируя на поведение ребенка на его уровне.

В некоторых случаях дети не могут завершить эти важнейшие этапы развития. Это может быть обусловлено физическим страданием из-за заболевания

или болезненных лечебных процедур, которые мать не смогла в достаточной мере облегчить, или неадекватным обращением с ребенком, например, удовлетворением его потребностей таким способом, который не дает позитивного эмоционального подкрепления, отсутствием утешения во время телесного стресса или защиты от физического вреда. Когда родители действительно причиняют ребенку телесную боль, проявляя грубость во время гигиенических мероприятий, выказывая ребенку свой гнев, возмущение или применяя

кнему наказания, то такой ребенок не может сформировать должную любовь

ксвоему телу. У этих детей возникает идентификация с проявляемой родителями телесной грубостью, они могут даже начать испытывать удовольствие от боли и неудобств, стремиться к ним в поисках патологического удовлетворения, вместо того, чтобы избегать подобного опыта или протестовать против применения к ним грубости. Ранние признаки подобного развития проявляются в отсутствии жалоб на боль, в отказе от поиска помощи и комфорта,

взадержке формирования навыков избегания обычных опасностей, в повторных физических травмах, в склонности к несчастным случаям, в «привычных» навыках самоистязания, таких как насильственные удары головой, царапание себя до крови, выдергивание у себя волос, травмирующие мастурбационные действия, а также в провокациях физического нападения и наказания.

Недоразвитие у детей защитной телесной любви к себе сопровождается также запаздыванием в дифференциации «Я» от объекта. Поэтому когда их обычная и/или сексуализированная агрессия направляется против них самих, она может также являться агрессией против родительских фигур, актом отмщения или взволнованным, грубым взаимодействием с ними. Чем более шаткой и неадекватной является самая ранняя любовная инвестиция в тело, тем большей склонностью к самоповреждениям и суицидальным действиям отличаются пациенты, независимо от наличия патологических наслоений, относящихся к более поздним стадиям развития. Это касается не только активных самоповреждений, но и пассивной неспособности заботиться о себе, которая также может представлять угрозу для жизни.

Увсех моих пациентов отмечалось существенное взаимовлияние раннего развития любви к своему телу и постоянного стремления защитить его. Их психологический, в отличие от физиологического, болевой барьер был недостаточным для самосохранения и в случае стресса не защищал их от нанесения самоповреждений, когда более поздние импульсы и конфликты подталкивали их к подобным действиям. Эта уязвимая структура их личности несла в себе острую суицидальную опасность, если на ранних стадиях развития сочеталась с интенсивными садомазохистскими тенденциями, недостаточностью дифференциации «Я» и объекта и неадекватной интеграцией агрессии, а позже усугублялась подростковым усилением импульсов, конфликтами, связанными с достижением эмоциональной независимости, а также внешними стрессовыми ситуациями, перегружавшими и без того ограниченные способности к преодолению трудностей и/или провоцировавшими уже имеющуюся патологию. Эти факторы могут присутствовать при различных непсихотических расстройствах личности. Они могут сопровождать де-